程旭鋒，王蓓蓓，姜明強(qiáng)，趙慧朵，楚愛景

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種非細(xì)菌感染、非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉、形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病。在1972年由Kessler和Wolloch首次報

道[1]，近年來在我國發(fā)病率明顯增高且癥狀加重[2]，臨床誤診率較高，病因至今尚未明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病，是對積存變質(zhì)的乳汁發(fā)生的遲發(fā)型超敏反應(yīng)[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，GLM與創(chuàng)傷、感染、口服避孕藥、種族因素、泌乳素增高、肥胖等因素有關(guān)[4-5]。臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)乳房腫塊，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，疼痛輕微，無全身癥狀。如果未及時就診或治療不當(dāng),部分病人腫塊可短期內(nèi)迅速增大,出現(xiàn)疼痛加劇,局部皮膚逐漸呈暗紫色并可自行破潰。病情嚴(yán)重者可形成多個竇道。傳統(tǒng)的治療方法為局部擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)，但對乳房外形及功能影響較大，同時復(fù)發(fā)率高。本研究回顧性選取2016年1月—2017年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的110例GLM患者，探討“雕刻式切除術(shù)”的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 110例患者均為女性，均以乳腺腫塊伴局部紅腫就診。獲得患者知情同意，簽署知情同意書后，將110例患者回顧性分為2組,54例“雕刻式切除術(shù)”為A組，56例腫塊擴(kuò)大切除術(shù)為B組。A組年齡23～42歲,平均（31.6±4.7）歲。B組年齡22～45歲，平均（31.4±5.3）歲。兩組均為非哺乳期患病，發(fā)病時間5d至數(shù)周。A組以腫塊為首發(fā)癥狀39例，以膿腫為首發(fā)癥狀10例，腫塊伴竇道形成5例；病灶在外上象限46例，其它8例。B組以腫塊為首發(fā)癥狀41例，以膿腫為首發(fā)癥狀11例，腫塊伴竇道形成4例；病灶在外上象限41例，其它象限15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非哺乳期發(fā)病。（2）臨床癥狀為炎癥表現(xiàn)。（2）病理結(jié)果證實(shí)為GLM。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有乳腺癌或其他乳腺相關(guān)疾病。（2）臨床資料不全者。（3）入院前有乳房切開引流者。（4）入院前有皮膚破損多于1處者。

1.3 治療方法 術(shù)前兩組均采用中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合治療，進(jìn)行“箍圍”療法，使瘡形縮小，炎癥局限。在病變范圍縮小的合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)[6-7]。手術(shù)操作者均由副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師共同完成。

A組“雕刻式切除術(shù)”操作要點(diǎn)：（1）術(shù)前MRI、彩超定位病變范圍，精確體表作圖，標(biāo)記竇道走向。（2）沿乳暈取弧形切口，放射狀逐個切開病變竇道，保護(hù)主乳管。（3）采取零碎的切除方式，選擇性切除竇道四周的病變壞死組織；選擇性切除擴(kuò)張病變導(dǎo)管；壞死面積較小的組織僅行電刀燒灼；盡可能保留正常腺體組織。（4）沿淺深筋膜表層游離腺體，待腺體完全活動且對接無張力，間斷縫合腺體表層，完成腺體皮瓣內(nèi)成形。雙氧水及生理鹽水交替沖洗，放置負(fù)壓引流管。手術(shù)操作過程要求細(xì)致、輕巧，忌暴力、粗糙；避免大范圍、區(qū)段性切除腺體組織。伴有乳頭凹陷者，同時行乳頭、乳暈矯正術(shù)。

B組擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)操作要點(diǎn)：術(shù)前定位引導(dǎo)標(biāo)記病變區(qū)域的范圍，大區(qū)段切除病變小葉系統(tǒng)，直至暴露新鮮腺體組織。雙氧水及生理鹽水交替沖洗，放置負(fù)壓引流管。伴有乳頭凹陷者，同時行乳頭、乳暈矯正術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評定 （1）痊愈標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年制訂的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。即：隨訪期間患者乳房腫塊基本消失，無疼痛，瘺管全部無假性愈合，創(chuàng)口完全閉合，無紅腫、滲出，傷口愈合后6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。痊愈率＝痊愈患者數(shù)/接受治療的總患者數(shù)×100%。（2）癥狀和體征積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定的GLM中醫(yī)癥狀和體征積分表，對比兩組手術(shù)后癥狀體征改善情況。根據(jù)治療前和治療后1個月乳房的紅腫、疼痛、膿腫和竇道改善情況進(jìn)行評分，評分介于0`24分，得分越高，癥狀越重。（3）記錄傷口愈合時間。（4）術(shù)后通過隨訪統(tǒng)計痊愈患者乳房外形評分。乳房外形變化情況、美學(xué)效果參照2001年Harris標(biāo)準(zhǔn)評價,分為優(yōu)秀、良好、一般、差[10]。乳房美容效果評分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）乳頭橫向移位＞3.0 cm為1分，移位1.5～3.0 cm為2分，移位0～1.5 cm為3分，無移位為4分。（2）患側(cè)乳房局部凹陷程度,明顯凹陷為1分，較明顯為2分，不明顯為3分，無凹陷為4分。（3）切口瘢痕粗大評為1分，明顯差異評為2分，瘢痕和正常膚色差異不大評為3分，瘢痕隱匿評為4分。（4）雙側(cè)乳房對稱性：患側(cè)畸形明顯評為1分，中度對稱評為2分，基本對稱評為3分，一致評為4分。（5）患側(cè)皮膚質(zhì)地與彈性改變：缺乏彈性為1分，觸摸感覺彈性減弱為2分，不明顯為3分，無改變?yōu)?分[11]。每位患者按上述標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后6個月進(jìn)行評分。總評分18～20分為優(yōu)秀；14～17分為良好；10～13分為一般；10分以下為差[12-13]，總滿意率=優(yōu)秀+良好。(5)術(shù)后隨訪6個月，隨訪期間患者同側(cè)乳房紅腫、疼痛等臨床癥狀重新出現(xiàn)，經(jīng)彩超等輔助檢查證實(shí)為GLM，則為復(fù)發(fā)，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)時間及兩組復(fù)發(fā)患者病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對所收集的資料采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS（22.0版）進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行表示，如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布、方差齊，則組間對比采用t檢驗，如果數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布、方差不齊則采用秩和檢驗，計數(shù)資料的對比采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 痊愈率及復(fù)發(fā)率 110例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6個月。其中A組痊愈率為96%（52/54)，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間平均(47.0±1.4) d，復(fù)發(fā)率為4%(2/54)；B組痊愈率為66%（37/56)，19例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間平均(34.2±5.1) d,復(fù)發(fā)率34%(19/56)。兩組比較，A組痊愈率高于B組、復(fù)發(fā)率低于B組（P＜0.05）。

2.2 癥狀和體征積分 根據(jù)治療前和治療后1個月乳房紅腫、疼痛、膿腫和竇道各項臨床癥狀體征進(jìn)行評分。兩組治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.074）。治療后1個月，兩組癥狀體征評分均明顯低于治療前，A組治療后癥狀體征評分低于B組治療后評分（P=0.002）。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后1個月的癥狀體征評分對比（）

表1 兩組患者治療前和治療后1個月的癥狀體征評分對比（）

治療前 54 10.2±0.7 10.2±0.7 0.070治療后 56 1.7±3.3 2.9±2.9 0.002

2.3 傷口愈合時間 A組傷口愈合時間（11.2±1.4） d，B 組（11.3±1.5） d，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.182）。

2.4 乳房外形 A組痊愈患者乳房美容效果評分優(yōu)于B組（Z=1.655，P=0.008)，見表2。

表2 兩組痊愈患者術(shù)后乳房美容效果評分比較

3 討論

目前對于GLM的治療，國內(nèi)外研究最多的就是手術(shù)方式。依照病變范圍的大小，手術(shù)方式大致可分為單純?nèi)橄倌撃[清創(chuàng)術(shù)、病變組織擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)和皮下腺體切除術(shù)。國內(nèi)手術(shù)方式多采取擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)清除壞死炎性組織及病變導(dǎo)管[14]。由于GLM腺體病變復(fù)雜、多發(fā)呈彌散分布，其廣泛累及乳腺導(dǎo)管的原因?qū)е虑谐秶粩嗟臄U(kuò)大，術(shù)后導(dǎo)致乳房毀形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且術(shù)后復(fù)發(fā)率亦高達(dá)30%～40%[2，13]。所以，手術(shù)治療要同時考慮病灶徹底清除和乳房良好外形保持兩方面的因素，而兩者之間的平衡成了GLM手術(shù)治療的難點(diǎn)。針對這個問題，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)先用激素治療以縮小病灶，然后再行手術(shù)治療，不但可切除病灶、減少復(fù)發(fā)，而且可保持乳房的良好外形。但對于類固醇激素如何使用才能降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果，減少不良反應(yīng)，目前還沒有循證學(xué)依據(jù)。并且類固醇激素若使用不當(dāng)，可能會造成感染加重擴(kuò)散，還會誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍、出血，皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、皮膚痤瘡及傷口不愈合等。

近年來也有學(xué)者將整形技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用于GLM的治療。整形技術(shù)的理念雖然能夠一定程度上改善手術(shù)導(dǎo)致的乳房外形改變，但是局部軟組織的炎性改變是整形修復(fù)的絕對禁忌癥。廣泛的皮下游離及腺體皮瓣的旋轉(zhuǎn)，也會使炎癥擴(kuò)散，甚至?xí)?dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重或者塑形失敗[15]。由于GLM病因、病理的復(fù)雜性，導(dǎo)致傳統(tǒng)手術(shù)及整形手術(shù)均不能從根本上解決乳房外形改變及復(fù)發(fā)率高的問題。由于國內(nèi)外目前對于本病尚無完整規(guī)范的診療指南，故臨床手段也均不相同，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)，保證乳房良好外形，最大可能地減輕患者痛苦是目前治療本病的進(jìn)一步研究方向。基于我院大量GLM手術(shù)治療病例，自2015年始，研究團(tuán)隊將“雕刻式切除術(shù)”創(chuàng)新性地應(yīng)用于臨床。雕刻式解剖原意為topographic anatomy，是人類研究腦解剖最早應(yīng)用的方法。17世紀(jì)下半葉，Willis和Steno最先應(yīng)用，直到19世紀(jì)，Sir Charles Bell的腦解剖圖譜出版，并使用了“雕刻（engravings）”一詞，意為精準(zhǔn)之義。

“雕刻式切除術(shù)”治療GLM，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，精準(zhǔn)的選擇性切除竇道四周的病變壞死組織。雖然術(shù)后傷口愈合時間上無明顯差異，但能提高臨床痊愈率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，且在治療痊愈后保持乳房良好外形方面遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，在臨床實(shí)踐中患者接受程度高。本次研究的樣本量較少，研究時間短，需擴(kuò)大手術(shù)樣本量及遠(yuǎn)期療效隨訪，是今后進(jìn)一步的研究方向。