寧波市基本公共衛(wèi)生服務項目實施現(xiàn)況及優(yōu)化路徑研究

董曉欣， 張鵬飛， 李鵬程， 章杰， 孫統(tǒng)達

基本公共衛(wèi)生服務項目是我國政府針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。推進基本公共衛(wèi)生服務項目是實施健康中國戰(zhàn)略，落實預防為主工作方針的重要舉措。寧波市自2005年起開始實施城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生項目服務。十多年來，一直致力于從健康需求出發(fā)，以項目為抓手，切實為城鄉(xiāng)居民提供公平可及的基本公共衛(wèi)生服務。本研究從基本公共衛(wèi)生服務的可及性、實施過程和效果三大方面分析寧波市基本公共衛(wèi)生服務項目的實施現(xiàn)況，深入剖析存在的關鍵問題并探究主要影響因素，針對性提出完善寧波市基本公共衛(wèi)生服務項目工作的對策建議，為相關部門決策提供參考。

1 基本公共衛(wèi)生服務項目實施現(xiàn)況

1.1 基本公共衛(wèi)生服務可及性

1.1.1經(jīng)費保障建立市、區(qū)縣(市)兩級經(jīng)費財政分擔機制和服務經(jīng)費穩(wěn)步提高機制。2017年，全市各級財政城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費達到4.8億元，人均項目經(jīng)費已由2007年的20元提高至2017年的65元。

1.1.2服務網(wǎng)絡建設寧波市分別在市、縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)三級政府成立公共衛(wèi)生工作委員會，建立公共衛(wèi)生管理員和聯(lián)絡員制度，形成覆蓋全市的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生組織管理網(wǎng)絡。加強基層醫(yī)療健康服務圈建設，2017年，全市擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)148家，規(guī)劃內社區(qū)衛(wèi)生服務站634家、村衛(wèi)生室969家，平均分別每5.3萬和0.5萬城鄉(xiāng)居民擁有一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、規(guī)劃內衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)，打造形成“城市十分鐘、農(nóng)村二十分鐘”的基本公共衛(wèi)生服務圈。在此基礎上，大力推進基層醫(yī)療機構“六門診、兩中心、兩病房”等10大功能區(qū)塊星級化建設，以優(yōu)化內部資源配置、拓展服務功能。2017年，每萬常住人口擁有注冊全科醫(yī)生和社區(qū)護士數(shù)各4.7名。

1.1.3服務能力提升寧波市在市、區(qū)縣(市)兩級衛(wèi)生計生行政部門分別成立項目管理領導小組，下設綜合管理、醫(yī)療服務、中醫(yī)中藥、疾病防控等7個業(yè)務指導組，打造精準化的專業(yè)技術指導網(wǎng)。探索實施家庭醫(yī)生簽約服務制度，以家庭醫(yī)生為紐帶打造三站遞進式基本公共衛(wèi)生服務鏈，把服務從社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)延伸至居民家中。2017年，全市全人群家庭醫(yī)生服務簽約率達到31.9%，重點人群簽約率達到66.3%。全面實施以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生技術人員“本土型、規(guī)范型、多能型、精準型、拓展型”等“五型”培訓，著力培養(yǎng)既具備全科思維理念，又具有?？颇芰Φ膹秃闲蛯I(yè)人才。2017年，具有健康管理師資質的家庭醫(yī)生達60%以上。見表1。

表1 2017年寧波市基本公共衛(wèi)生服務可及性基本情況

1.2 基本公共衛(wèi)生服務過程

寧波市通過創(chuàng)新服務機制，促進基本公共衛(wèi)生服務項目的落實。首先，建立健全需求引領機制。關注重點人群、弱勢人群服務需求，在國家基本公共衛(wèi)生服務項目的基礎上，增加兒童口腔保健、老年人眼科保健、康復服務、重點慢病高危人群管理等4大類服務項目，形成具有寧波特色的18類基本公共衛(wèi)生服務項目。其次，探索政府購買服務機制，將健康教育等部分項目交由具有資質的社會力量提供，激發(fā)了社會組織(團體)參與公共衛(wèi)生服務的積極性，減輕了基層醫(yī)務人員的工作壓力。再次，建立協(xié)同服務機制，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)家庭、基層醫(yī)療機構、綜合性醫(yī)院的信息聯(lián)通，以家庭醫(yī)生為紐帶，開展居家健康管理和社區(qū)遠程會診線上線下服務。

1.2.1慢性病防治持續(xù)推進國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，建立完善“1+X”慢性病醫(yī)防整合體系，成立高血壓、糖尿病、腫瘤、口腔、腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、骨質疏松疾病等7個慢性病防治臨床指導中心。由市慢性病預防控制中心牽頭，以綜合性醫(yī)院為支撐指導全市基層衛(wèi)生機構開展慢性病綜合防治。2017年，寧波市高血壓患者規(guī)范管理率達到64.88%，2型糖尿病患者規(guī)范管理率達到65.53%。此外，寧波市對3.1萬高血壓高危人群和2.1萬糖尿病高危人群進行了健康干預，高血壓高危人群管理率和糖尿病高危人群管理率分別達到3.9‰和2.71‰。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術，探索融健康文化、健康管理、健康保險為一體的中醫(yī)健康保障模式，推動醫(yī)療服務從注重疾病治療轉向注重健康維護。2017年，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)設置獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)，93.62 %的社區(qū)衛(wèi)生服務站和85.87%的村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務，老年人中醫(yī)藥健康管理服務率達61.57%。見表2。

1.2.2傳染病防控寧波市傳染病智能平臺直報接入中國疾病預防控制信息系統(tǒng)，在國內首家實現(xiàn)了傳染病報卡的“分秒直達”。該系統(tǒng)以區(qū)域人口健康信息平臺為依托，以居民電子健康檔案和醫(yī)院電子病歷為基礎，實現(xiàn)覆蓋全市范圍的傳染病智能直報信息的采集與交換，提高了報告效率，杜絕了遲報漏報。2017年，傳染病報卡成功率和內容一致率，以及傳染病報告率和報告及時率均達到100%。繼續(xù)全面實施現(xiàn)代結核病控制策略，優(yōu)化結核病防治措施，2017年寧波市結核病患者管理率保持在90%，規(guī)則服藥率為96.38%。見表2。

1.2.3婦幼保健建立健全以社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為平臺，以“關口前移”“重心下移”“全面覆蓋”為特點的孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理模式。全面推廣母子健康手冊，建立覆蓋孕前保健、孕期保健、住院分娩、兒童保健、兒童預防接種和計生服務的全鏈化婦幼保健系統(tǒng)，提高孕產(chǎn)婦和兒童保健系統(tǒng)管理水平。2017年孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達97.05%以上，流動人口孕產(chǎn)婦保健管理率99.36%，0～6歲兒童系統(tǒng)管理率達97.15%以上，對63.6萬名適齡中小學生進行了口腔保健。見表2。

1.2.4其他項目2017年，寧波市免費計劃生育技術服務覆蓋率達到95%以上，電子健康檔案建檔率、免費計生藥具獲得率均達到85%以上。寧波市對63.9萬名老年人進行了眼科保健服務，對3.3萬康復患者實施了康復醫(yī)學訓練指導。見表2。

1.3 基本公共衛(wèi)生服務效果

2017年，寧波市孕產(chǎn)婦死亡率為0/10萬，嬰兒死亡率為2.31‰。管理人群血壓控制率達到60.10%，管理人群血糖控制率達到57.40%，嚴重精神障礙患者病情穩(wěn)定率達到97.87%。寧波市慢性病報告發(fā)病率仍處于較高水平，糖尿病、冠心病急性事件、腦卒中、惡性腫瘤報告發(fā)病率分別為465.11/10萬、41.2/10萬、297.18/10萬、429.05/10萬。見表3。

表2 2017年寧波市基本公共衛(wèi)生服務項目落實情況

表3 2017年寧波市基本公共衛(wèi)生服務效果

2 問題分析

2.1 慢性病患病率居高不下

寧波市積極探索慢性病防治方案，創(chuàng)新慢性病管理模式，高血壓、糖尿病等慢性病患者的規(guī)范管理率均達到較高水平，管理人群的血壓、血糖也控制在較好水平。但針對高血壓、糖尿病高危人群的管理率(自選項目)仍較低，2017年，高血壓、糖尿病高危人群的管理率分別僅為3.9‰和2.71‰。寧波市冠心病急性事件、腦卒中、惡性腫瘤等慢性疾病的報告發(fā)病率也處于較高水平，并且近年來呈增長趨勢(如圖1所示)。慢性病高危人群普遍存在不良的行為生活方式[1]，例如,久坐、缺乏體力勞動、不良膳食習慣等，對慢性病高危人群進行健康管理是降低慢性病患病率的重要路徑，尹荷芳[2]和呂明忠等[3]的研究顯示，對社區(qū)慢性病高危人群進行家庭醫(yī)生簽約服務可有效提高該群體的健康知識水平，緩解疾病狀況；羅偉炎等[4]提出家庭醫(yī)生簽約服務模式有助于慢性病高危人群控制健康危險因素，改善干預效果。目前，寧波市尚未將慢性病高危人群納入家庭醫(yī)生簽約的重點人群中，探索加大慢性病高危人群家庭醫(yī)生簽約服務力度，提高健康管理率，應為控制慢性病患病率的有效手段。

2.2 兒童中醫(yī)藥健康管理等項目利用率仍不高

2017年，寧波市0～36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務率、老年人眼科保健率、康復治療和醫(yī)學功能訓練管理率等均低于65%，尚有較多提升空間。中醫(yī)藥健康管理服務對緩解或治療老年人、兒童某些疾病具有特殊療效，該服務的開展需要基層衛(wèi)生機構具備相應的設備或條件，服務提供人員具備相應的資質。對寧波市來說，一方面，部分基層衛(wèi)生機構對該服務認識不足,服務能力欠缺；另一方面，居民對該服務的認知度缺乏，導致該項服務整體利用率偏低，國內其他地區(qū)同樣存在該現(xiàn)象[5-6]。老年人眼科保健率、康復治療和醫(yī)學功能訓練均為寧波市自選服務項目，但由于宣傳力度不足，居民對服務不了解或不知道，導致需求未得到有效釋放。

圖1 寧波市冠心病急性事件、腦卒中、惡性腫瘤 報告發(fā)病率變化趨勢

2.3 基層醫(yī)務人員激勵機制尚需完善

近年來，國家基本公共衛(wèi)生服務項目由9大類增加至14大類，這些服務項目為城鄉(xiāng)居民提供了健康保障，同時也嚴重增加了基層醫(yī)務人員的工作負擔。寧波市探索實施了“費從事走”的基層衛(wèi)生人員激勵機制，但對于基層醫(yī)務人員來說，基本醫(yī)療服務仍是其主導業(yè)務，多數(shù)醫(yī)務人員僅注重基本公共衛(wèi)生服務“量”的指標，忽視了“質”的要求，服務僅限于完成既定任務，導致居民的獲得感不足。有研究顯示，基層醫(yī)務人員對現(xiàn)有的工作強度和工作緊張度尤其不滿意[7]。伴隨著國家對公共衛(wèi)生服務重視程度的加大，基本公共衛(wèi)生服務均等化服務開展不斷加深，相伴而來的工作量和工作要求持續(xù)提高，但相配套的激勵措施尚未完善，加之基層醫(yī)務人員的數(shù)量和素質尚未能與之相匹配，這一方面嚴重影響基本公共衛(wèi)生服務項目的有效落實，另一方面導致基層醫(yī)務工作者滿意度不高。

3 優(yōu)化路徑

3.1 以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，逐步提高居民健康管理水平

家庭醫(yī)生是居民健康維護、醫(yī)療資源調配的“守門人”，通過家庭醫(yī)生簽約服務，可為居民提供個性化的健康管理服務[8-9]。建議探索將基本公共衛(wèi)生服務項目納入家庭醫(yī)生制服務，面向城鄉(xiāng)居民提供防治相結合的多樣化家庭醫(yī)生服務包。根據(jù)人群結構和疾病特點，提供健康評估、康復指導、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”、遠程健康監(jiān)測等定制式精準精細化健康管理服務。堅持預防為主理念，探索將慢性病高危人群納入家庭醫(yī)生簽約服務重點人群，提高慢性病高危人群的健康管理率和健康素養(yǎng)，最終達到有效降低慢性病患病率的目標。

3.2 創(chuàng)新服務模式，提高居民服務利用率和服務效果

為有效推動基本公共衛(wèi)生服務項目的落實和基本公共衛(wèi)生服務均等化目標的實現(xiàn)，國內多數(shù)省市均積極創(chuàng)新服務模式，例如，安徽省自2018年起創(chuàng)新實施基本公共衛(wèi)生服務“兩卡制”試點工作，該項工作以信息化手段為支撐，居民通過健康卡、人臉識別等確認服務的真實性和滿意度，醫(yī)務人員則將提供服務的“質”和“量”通過績效考核校正后以工作量的形式計入個人虛擬績效卡中。該模式一方面保證了居民獲取服務的連續(xù)性和真實性，另一方面保證醫(yī)務人員獲得應有的服務收入。黑龍江省則探索推行公共衛(wèi)生服務券管理制度，貴州省以居民電子健康檔案為切入點，推動基本公共衛(wèi)生服務項目的落實。寧波市可借鑒其他地區(qū)的經(jīng)驗，積極探索有效、可行的基本公共衛(wèi)生服務模式，切實提高居民的獲得感。

3.3 以需求為導向，建立健全基本公共衛(wèi)生服務項目動態(tài)調整機制

自2009年國家推出基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基本項目種類已由2009年的9大類增加到2017年的14大類，包括10類服務、4種疾病管理。寧波市根據(jù)本地實際，針對重點人群健康需求增加了4類服務，其中包括兒童口腔保健服務、老年人眼科保健服務、慢性病高危人群的管理、康復等。但隨著疾病譜的動態(tài)變化，疾病的防控形勢和重點也應隨之調整。關于排在居民慢性病死因首位的心腦血管疾病，國家和寧波市均將高血壓、糖尿病的防治納入管理，但血脂疾病尚未納入管理。另外，由于網(wǎng)絡的流行、戶外活動的減少等原因，我國青少年視力不良率全球第二，人數(shù)全球居首，寧波市近五年來近視率增加28.5%，高考生近視率達到95.4%。國家教育部等八部門頒布了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，要求到2030年全國兒童青少年新發(fā)近視率明顯下降，其中高中生近視率下降至70%以下?？梢姡瑑和嗌倌暌暳Σ涣嫉姆揽匾殉蔀橐豁楅L期的公共衛(wèi)生工作任務，但目前該項服務也尚未納入基本公共衛(wèi)生服務項目。建議對基本公共衛(wèi)生服務項目進行科學評估、動態(tài)調整，關注患病率或發(fā)病率高、對國民健康素質影響大、干預效果良好、社會價值高的項目。

3.4 完善激勵機制，提高基層衛(wèi)生人員工作積極性

研究顯示，對基層醫(yī)務人員工作積極性的主要激勵因子包括培訓和發(fā)展、薪酬待遇與保障水平、管理方式和團隊合作、自我實現(xiàn)等。建議建立科學規(guī)范的績效考核評價體系，將基本公共衛(wèi)生服務質量納入考核范疇，科學客觀體現(xiàn)個人服務價值[10-11]；完善職業(yè)發(fā)展體系，將基本公共衛(wèi)生服務效果與職業(yè)發(fā)展掛鉤；探索實施“按人頭總額預付”簽約服務模式，由家庭醫(yī)生為主體管理簽約居民經(jīng)費，通過落實基本公共衛(wèi)生服務項目，降低簽約居民發(fā)病率和診療率等，進而減少費用開支。