杜然然 秦 奕 池 慧 張 冉 鄭 思 楊 淵

目前，國際上在涉及人類受試者的醫(yī)學研究方面已制定了許多倫理規(guī)范，均具有約束作用。如1949年《國際醫(yī)學倫理學準則》指出，醫(yī)生在提供醫(yī)療時應根據(jù)受試者的最佳利益采取行動[1]。1964年世界醫(yī)學會發(fā)布《赫爾辛基宣言》，明確了人類受試者的醫(yī)學研究倫理一般原則[2]。1996年國際人類基因組發(fā)布的《關于遺傳研究正當行為的聲明》對人類基因工程的運用進行了規(guī)范等[3]。1997年聯(lián)合國發(fā)布《關于人類基因組與人權問題的世界宣言》，對人類輔助生殖技術帶來的新情況制定了國際公約[4]。其中，歐美發(fā)達國家代表美國和英國也提出了基因編輯倫理的一般原則及保護受試者隱私安全的相關規(guī)定。本文通過對美、英兩國相關規(guī)定進行系統(tǒng)分析，為完善我國基因編輯倫理規(guī)范提供借鑒。

一、美國建立細致的倫理規(guī)范

1.基礎研究中的倫理規(guī)范：涉及人類細胞和組織(包括體細胞、生殖細胞、胚胎和胎兒組織)基礎研究的倫理問題主要集中在以下4個方面：(1)大多數(shù)細胞和組織，最初的問題是捐贈者能否得到任何形式的付款、現(xiàn)金或?qū)嵨铩?2)關于生殖細胞在研究中使用的問題，爭論的焦點逐漸以生殖細胞為研究對象的倫理問題上轉(zhuǎn)移，更多地集中在生殖細胞如何獲得的倫理問題上。(3)以胚胎和胎兒組織開展的研究，在某些特定國家相關規(guī)則受到有關人類生殖和受孕產(chǎn)品法律制度的約束。(4)對于所有的組織，主要關注是否獲得捐贈人的許可，是否對捐贈人的隱私構成威脅。

2017年，美國國家醫(yī)學會發(fā)布的《人類基因組編輯：科學、倫理和監(jiān)管》報告指出，涉及人類基因編輯的實驗室研究遵循與其他人體組織體外基礎實驗室研究相同的監(jiān)管路徑[5]。美國基因編輯的實驗室基礎研究由機構生物安全委員會(Institutional Biosafety Committee，IBC)進行監(jiān)督，其重點是安全性。在某些情況下需要經(jīng)過機構倫理審查委員會(Institutional Review Boards，IRB)進行審查，重點是保護捐獻者隱私以及確保適當?shù)闹橥狻?/p>

在美國，人體組織以各種方式被捐贈用于研究，IRB負責監(jiān)督供者的招募、收集過程以及為獲得知情同意提供的信息。IRB審查在倫理方面為活體捐獻者制定了一系列保護措施，重點是確保風險(生理、心理和社會經(jīng)濟)、研究主題和社會利益處于合理平衡狀態(tài)。

2.臨床試驗中的倫理規(guī)范

(1)《人類受試者保護條例》對知情同意作出細致要求：美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的《人類受試者保護條例》明確提出人類受試者知情同意的一般要求和基本要素等，同時對臨床試驗的倫理規(guī)范作出要求[6]。

《人類受試者保護條例》第21章第50條和第56條指出，人類受試者知情同意的一般要求為：任何試驗者不得將人作為本條例所涵蓋的研究對象，除非試驗者已獲得受試人或受試人合法代理人依法有效的知情同意；試驗者應當在受試人或其代理人能夠充足考慮是否參加試驗的環(huán)境下尋求其知情同意，并盡可能減少脅迫或不當?shù)囊龑?；不論口頭或書面知情同意書，都不得包含任何免除或試圖免除受試者或受試者代理人合法權益的表述，亦不得剝奪或試圖剝奪受試者或其代理人追究試驗者、試驗贊助人、試驗研究機構等過失責任[7]。

同時，《人類受試者保護條例》第20章第25條對知情同意的基本要素做出細致規(guī)定。在尋求知情同意時應向每個受試者提供下列資料：本研究涉及研究的說明，對研究目的和預期受試者參與時間的解釋，對應遵循的程序描述，以及確定的相關程序；對受試人的任何合理可預見的風險或不適的描述；說明研究對受試者或其他人可能合理預期的任何好處；披露可能對受試者有利的適當替代程序或治療過程；說明受試者的身份識別記錄在多大程度被保留，并說明FDA可能檢查這些記錄的一份說明；對風險超過最低限度的研究，應解釋是否有任何補償，并解釋如果發(fā)生傷害，是否有任何醫(yī)療服務，如果有，則說明這些治療的內(nèi)容包括什么，或可在何處獲得進一步的資料；解釋與誰聯(lián)系，回答有關研究和研究主題權利的相關問題答案，以及在與研究有關的主題受到損害時與誰聯(lián)系；聲明參與是自愿的，拒絕參與或隨時停止參與不會使受試者受到處罰或利益損失。同時應在適當情況下告知受試者其他相關事項，如額外費用、過程中的重大發(fā)現(xiàn)等。

(2)《健康保險攜帶和責任法案》注重隱私保護作用：美國針對醫(yī)學試驗過程中所涉及的受試者隱私問題，于1996年頒布了《健康保險攜帶和責任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)，HIPAA隱私規(guī)則是獨立于通用規(guī)則及其他關于人類受試者法規(guī)之外的聯(lián)邦法規(guī)[8]。

HIPAA隱私規(guī)則的具體內(nèi)容包括：①受保護健康信息的“去識別”標準。不能識別個人身份信息和沒理由相信該相關信息能被用來識別個人身份的信息是個人非可識別性信息；②受保護健康信息去可識別性后的使用和公開標準，符合標準和實施規(guī)范的健康信息則不被認為是個人可識別性健康信息；③最低必要標準及其實施規(guī)范，規(guī)定個人健康信息使用和公開的前提要求，即最低必要性。具體包括最低必要標準、最低必要標準除外性規(guī)定、最低必要標準實施規(guī)范，充分體現(xiàn)了個人健康信息保護和社會利益的平衡。

(3)機構倫理審查委員會對倫理的監(jiān)管：美國基因編輯相關研究的倫理審查主要由機構審查委員會IRB負責[9]。IRB的工作職責：①對研究進行初步和持續(xù)的審查，并要求研究者和機構報告其發(fā)現(xiàn)；確定哪些項目需要高頻率審查，哪些項目需要從研究者以外的來源核實自上次審查以來沒有發(fā)生重大變化；確保及時向IRB報告研究活動的變化；確保在IRB已經(jīng)批準的研究期間，不得對已批準的研究進行修改，除非要消除對人體受試者的明顯直接危害；②確保及時向上級IRB、相應的機構官員和FDA報告：涉及人體受試者或其他風險的任何未預料到的問題；嚴重或持續(xù)不符合本條例或IRB的要求或決定的情況；IRB批準的任何暫?；蚪K止事項；③除非采用加速審查程序，否則應在IRB大多數(shù)成員出席的會議上審查擬議的研究，包括至少一名主要關注非科學領域的成員。為使研究獲得批準，應得到出席會議的大多數(shù)成員的批準。IRB批準研究的標準：①減少對受試者的風險：采用合理的研究設計且不會使受試者暴露于風險的治療程序；②根據(jù)預期收益以及可能產(chǎn)生的知識重要性進行風險和收益評估；③根據(jù)研究目的和背景，評估研究涉及弱勢群體的特殊問題；④征求每位受試者或受試者合法授權代表的知情同意；⑤根據(jù)要求對知情同意書進行適當?shù)挠涗洠虎迣κ占降臄?shù)據(jù)進行充分的監(jiān)控，以確保受試者的安全；⑦有足夠的條文保障當事人的隱私及保障資料機密性。

二、英國通過法規(guī)保障受試者的隱私安全

英國醫(yī)學研究理事會(Medical Research Council，MRC)支持使用基因編輯技術進行科學的實驗研究。對于涉及人類生殖系(包括小于14天的胚胎)的實驗研究，需要獲得人類受精與胚胎管理局(The Human Fertilisation and Embryology Authority，HFEA)的許可[10]。

HFEA是英國衛(wèi)生署旗下的非政府部門公共行政機構，負責對涉及生殖細胞的治療與研究進行審查,提交給HFEA的申請由專門的執(zhí)行委員會人員，依據(jù)英國上議院批準的《人類受精與胚胎學法案2008》進行審核。此外，在提交申請之前，研究項目必須獲得獨立的科學研究倫理委員會的批準。例如：2016年，HFEA批準了第一個人類胚胎基因組編輯相關的研究，但明確要求，捐贈卵子、精子和胚胎用于科學研究的人員必須提供知情同意，在科學研究中使用或者創(chuàng)造出來的胚胎不可移植到人體內(nèi)，并且必須在14天之內(nèi)終止實驗并銷毀胚胎[11]。

1.HFEA通過法規(guī)約束確保受試者個人信息安全[12]：HFEA接收和記錄受試者信息主要有兩種途徑：①在有執(zhí)照的英國生殖診所接受治療的受試者信息；②受試者主動聯(lián)系HFEA(比如投訴，信息開放的訴求等)。對于上述途徑收集的信息，HFEA有一系列的法律基礎來保護受試者信息，主要包括以下內(nèi)容：①對數(shù)據(jù)處理過程進行風險評估來確定合適的安全等級；②診所使用全加密的電子文檔提交系統(tǒng)來發(fā)送受試者的個人信息，只在本地激活加密文件以確保整個HFEA系統(tǒng)在任何時候都處于加密狀態(tài)；③確保信息安全審核的常規(guī)化、制度化；④建立基本的技術控制框架(如ISO27001)；⑤確保對所收集的個人信息種類及時進行更新、修改；⑥對任何有需要的地方進行加密；⑦要求所收集的個人信息具有明確性、可整合性和可及性的特征；⑧確保數(shù)據(jù)在任何突發(fā)狀態(tài)下都能夠恢復；⑨常規(guī)開展確保整體系統(tǒng)正常運行的審核和測試，同時不斷進行升級優(yōu)化，以確保整體系統(tǒng)的準確性和有效性；⑩確保任何數(shù)據(jù)操作都符合技術和法規(guī)約束。

HFEA依據(jù)法律法規(guī)收集、使用和保存受試者的個人信息，不會收集其它額外的信息用以實現(xiàn)該機構自身的研究目的，對于數(shù)據(jù)的保存期限也不會超出法律規(guī)定的范圍[13]。

2.HFEA通過約束條例開展受試者信息共享：(1)除法律允許的信息共享，HFEA不能在未經(jīng)受試者本人知情同意的情況下披露受試者的個人數(shù)據(jù)信息。(2)經(jīng)過受試者知情同意，可以將受試者數(shù)據(jù)用于科學研究。例如，將受試者數(shù)據(jù)用于生殖治療安全性和有效性的研究，也可以將生殖治療相關的數(shù)據(jù)與其它健康醫(yī)療數(shù)據(jù)進行關聯(lián)研究，試管受精是否會影響婦女和嬰兒的健康等。受試者數(shù)據(jù)只允許研究人員在去識別化的情況下使用，只能提供給公認的研究機構的研究人員，或者是獲得研究倫理委員會許可的研究項目。當HFEA授權一項研究使用受試者數(shù)據(jù)時，HFEA制定了嚴格的安全要求和必須遵守的保留和刪除時間表。任何未經(jīng)授權，甚至是無意或間接披露載于HFEA系統(tǒng)記錄內(nèi)的受試者信息，均屬刑事罪行。(3)與第三方數(shù)據(jù)處理機構的信息共享，如通過第三方機構進行數(shù)據(jù)處理和傳遞。HFEA會與第三方機構簽署數(shù)據(jù)處理合同，明確第三方機構對受試者數(shù)據(jù)所承擔的法律責任，這些具有法律約束力的協(xié)定，只在有限期間內(nèi)有效，并按案件逐一審議，以確保數(shù)據(jù)隱私安全[14]。

三、展 望

從美英兩國有關醫(yī)學基因編輯倫理的立法和規(guī)范管理看，雖然兩國的倫理規(guī)范、立法形式、立法重點及管理的機構方式不同，但其共同特點是：(1)法規(guī)或規(guī)范條款清晰具體明確，可操作性強。涉及倫理的研究，哪些不能做、哪些能做、能做到什么程度，讓研究人員、監(jiān)管人員以及普通公民能夠一目了然、清晰可辨。(2)監(jiān)管部門相對獨立，依法監(jiān)管的力度效果能夠得到保障。為完善我國醫(yī)學倫理規(guī)范，應立足我國實際，充分借鑒國外先進經(jīng)驗，統(tǒng)籌考慮，制定出切實可行、行之有效的辦法，因此提出以下幾點建議。

1.加快我國醫(yī)學倫理立法，明確基因編輯研究的倫理紅線：目前，我國尚無關于基因編輯研究的倫理立法，僅依靠現(xiàn)有的倫理指導原則，不能有效解決由相關研究引發(fā)的倫理難題。因此，可借鑒發(fā)達國家相關倫理法規(guī)，結合中國實際情況，建立涉及醫(yī)學新技術有效的倫理法規(guī)，明確從事基因編輯相關研究相應行為活動的法律法規(guī)管理范圍，維護受試者健康和隱私安全，同時也為懲治違規(guī)研究者提供法律保障。

2.推進醫(yī)學倫理學委員會能力建設，提升醫(yī)學倫理監(jiān)管針對性：基因編輯技術所帶來的安全性風險要遠高于傳統(tǒng)醫(yī)學診療技術，而我國基因編輯倫理的責任主體尚不明確，缺乏有效的監(jiān)管抓手[15]。現(xiàn)有的倫理學委員會沒有獨立的法人資格，主要設于醫(yī)療機構，難以保證組織框架和利益沖突的獨立性[16]。建議加強醫(yī)學倫理學委員會能力建設，借鑒美國IRB的做法，設立國家層面的獨立監(jiān)管機構對醫(yī)療機構內(nèi)設的醫(yī)學倫理學委員會進行監(jiān)管和審查。同時，增強醫(yī)學倫理學委員會工作的針對性，建立健全倫理學委員會的考核評估機制[17]。對涉及醫(yī)學倫理學的科研機構實施重點監(jiān)管，其中與醫(yī)學倫理學相關的科研項目，應在項目立項、申請、審批過程中，包含醫(yī)學倫理學方面的評估內(nèi)容和要求，申請者需提供倫理學委員會審查證明。

3.制定醫(yī)學倫理學專家共識，增強行業(yè)自律：我國醫(yī)學界應及時跟進國際對倫理規(guī)范的最新要求，制定醫(yī)學新技術科學和倫理學的專家共識，避免不可預見的負面事件出現(xiàn)；借助各種交流平臺，提升學界整體倫理認知；借助信息系統(tǒng)/平臺，建立信息公開制度，確保醫(yī)學新技術臨床研究的公開性和透明性[18]。

加強對醫(yī)學行業(yè)研究人員的倫理培訓，從事相關領域的研究人員在開展研究前，應該提供臨床研究的倫理評估，提高研究人員的倫理素養(yǎng)，自律地按照政策法規(guī)開展臨床研究；作為負責任的研究機構/企業(yè)，可以通過制定行業(yè)自律倡議書等形式增加自律性，確保研究和應用在合理合規(guī)的倫理原則下開展[19]。