張恒金 尚振海 李慧馨

1 江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院 221116； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院； 3 徐州醫(yī)科大學(xué)

兒童是感染性疾病高發(fā)階段，使用抗菌藥物的頻率較高。同時(shí)兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，組織器官功能不完善，生理機(jī)能尚未完全成熟，濫用抗菌藥物一方面會(huì)導(dǎo)致患者耐藥性增加，造成二重感染，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)；在另一方面也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。臨床兒科抗菌藥物濫用問(wèn)題嚴(yán)重，調(diào)查結(jié)果顯示，兒童感染性疾病的病死率約為36%，感染后濫用抗菌藥物居病死原因的第4位[2]。因此，合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)控制細(xì)菌感染、降低病死率和減少耐藥菌具有重要意義。我院兒科主要病種為呼吸系統(tǒng)疾病，為嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2015年版《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，我院臨床藥師將2017年1—12月支氣管肺炎患者住院病歷作為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)并藥學(xué)干預(yù)。通過(guò)對(duì)藥學(xué)干預(yù)效果的點(diǎn)評(píng)，分析兒科抗菌藥物使用情況，改善臨床上合理用藥率，提高患者的用藥安全度。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年1—12月我院兒科十個(gè)治療組，每組每月隨機(jī)抽取10份住院病歷，共計(jì)1 200份?；颊吣挲g均<18歲，所患疾病均為支氣管肺炎。臨床藥師于2017年7月初進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)整頓，故將1—6月病歷作為對(duì)照組，7—12月病歷作為觀察組，兩組各600份病例。 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法 本院臨床藥師定期對(duì)兒科醫(yī)師開展抗菌藥物合理使用相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)，并實(shí)施考核；進(jìn)行醫(yī)囑審核，對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)與主治醫(yī)師溝通，督促主治醫(yī)師進(jìn)行更正；藥師參與會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師合理用藥；對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的不合理用藥情況上報(bào)醫(yī)務(wù)處給予一定的績(jī)效處罰；定期進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)總結(jié)并反饋給臨床。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后抗菌藥物醫(yī)囑不合理率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物醫(yī)囑不合理率比較 我院兒科不合理用藥常見(jiàn)類型主要為給藥頻次不當(dāng)、用法用量錯(cuò)誤、聯(lián)合用藥無(wú)指征、重復(fù)用藥、抗生素級(jí)別過(guò)高、給藥療程過(guò)長(zhǎng)，其中前三個(gè)問(wèn)題較為突出。對(duì)照組合理醫(yī)囑439份(73.17%)，不合理醫(yī)囑161份(26.83%)；觀察組合理醫(yī)囑502份(83.67%)，不合理醫(yī)囑98份(16.33%)，經(jīng)過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)整頓，抗菌藥物使用不合理情況大幅下降(26.83% VS 16.33%，P<0.05)，較前半年減少10.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥學(xué)干預(yù)效果顯著。

2.2 不合理醫(yī)囑情況

2.2.1 給藥頻次不當(dāng)：此類問(wèn)題在抗菌藥物不合理應(yīng)用中的比例最高。β-內(nèi)酰胺類藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，大多數(shù)藥物半衰期較短，需要一日多次給藥，才能使T%>MIC維持在40%～50%，獲得滿意的殺菌結(jié)果和防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。通過(guò)審核醫(yī)囑，可以發(fā)現(xiàn)我院存在頻次問(wèn)題的多為美洛西林舒巴坦和頭孢噻肟舒巴坦。

2.2.2 用法用量錯(cuò)誤：主要表現(xiàn)為給藥劑量偏大，兒童的肝腎功能發(fā)育不完善，抗菌藥物的PK/PD參數(shù)不同于成人[3]，因而兒童患者多采用體重給藥的方式。實(shí)例：某患兒，4歲，體重17kg，診斷為支氣管肺炎，給予頭孢噻肟舒巴坦1.5g溶于50ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，3次/d，根據(jù)說(shuō)明書上的用法，頭孢噻肟舒巴坦應(yīng)按75～150mg/(kg·d)給藥，患者體重17kg，給藥劑量應(yīng)為每日1.275～2.550g，該患兒給藥劑量偏大，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)概率增加，并且會(huì)增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.3 聯(lián)合用藥不合理：抗菌藥物合理聯(lián)合可以擴(kuò)大抗菌譜，減少不良反應(yīng)，降低耐藥性，發(fā)揮協(xié)同作用。兒童支氣管肺炎一般是屬于社區(qū)獲得性肺炎，最可能的病原菌為肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。實(shí)例1：某1歲患兒，給予美洛西林舒巴坦1.25g bid ivgtt+利福霉素120mg qd ivgtt治療支氣管肺炎。美洛西林舒巴坦鈉可以覆蓋支氣管肺炎的大部分致病菌，而利福霉素的說(shuō)明書目前規(guī)定本藥主要針對(duì)結(jié)核桿菌感染，以及聯(lián)合用于難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及難治性軍團(tuán)菌感染，患者病情較輕，不需要聯(lián)合用藥。實(shí)例2：患兒，1歲，體重10.5kg，給予阿奇霉素100mg qd ivgtt ，3d后停藥，換用利福霉素鈉125mg qd ivgtt。阿奇霉素具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)(PAE)，且其半衰期可長(zhǎng)達(dá)35～48h，停藥后3d兒童機(jī)體內(nèi)血藥濃度仍然較高，超過(guò)最低抑菌濃度，通常情況下采用間歇給藥的方式較為合理，不需要加用利福霉素。這既可以提高患者依從性，又可以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.2.4 抗生素級(jí)別過(guò)高：支氣管肺炎在臨床上一般為經(jīng)驗(yàn)用藥，針對(duì)常見(jiàn)病原菌可選用青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類以及第一、二代頭孢等抗菌藥物。實(shí)例：患兒，4歲，16kg，發(fā)熱伴咳嗽2d，給予頭孢噻肟鈉0.5g bid ivgtt。頭孢噻肟為三代頭孢，抗生素級(jí)別過(guò)高可加重細(xì)菌耐藥，建議換用一、二代頭孢菌素。

2.2.5 給藥療程不當(dāng)：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，針對(duì)感染性疾病抗菌藥物的使用，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h。實(shí)例：某9歲支氣管肺炎患兒，給予美洛西林舒巴坦鈉治療7d后情況明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰等感染癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，應(yīng)予停藥。療程過(guò)長(zhǎng)易造成二重感染[4]，也浪費(fèi)醫(yī)療資源。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者實(shí)際病情，結(jié)合病原菌及抗菌藥物的特點(diǎn)制定合理給藥療程，并及時(shí)調(diào)整給藥方案[5]。

3 討論

支氣管肺炎是兒科常見(jiàn)感染性疾病之一，是兒童住院的主要原因，目前患兒對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)注度越來(lái)越高。支氣管肺炎的常見(jiàn)致病菌為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌：金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌等和革蘭陰性細(xì)菌：流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)，抗菌藥物多選用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類[3]，我院目前臨床上常用藥物有頭孢噻肟舒巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢地嗪鈉、阿奇霉素、利福霉素鈉等。通過(guò)審核1 200份支氣管肺炎患兒的醫(yī)囑，可以直觀了解兒科抗菌藥物應(yīng)用的不合理情況。

近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提高，抗菌藥物種類與數(shù)量也在不斷增加?？股貫E用問(wèn)題也日益嚴(yán)峻，干預(yù)前我院抗菌藥物的頻次問(wèn)題、用法用量問(wèn)題、級(jí)別過(guò)高較為突出，通過(guò)近期藥學(xué)干預(yù)取得了一定成效，但仍未徹底改善，為了保障臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，今后的藥學(xué)干預(yù)還需要做到以下幾個(gè)方面：(1)每月抽查一定數(shù)量的用藥醫(yī)囑，分析總結(jié)抗菌藥物使用的不合理情況，及時(shí)填寫“醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)信息表”并反饋給臨床科室；(2)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通臨床上常見(jiàn)的不合理醫(yī)囑與用藥問(wèn)題，提高醫(yī)生的責(zé)任心；(3)醫(yī)院每季度舉辦合理用藥宣講會(huì)，由臨床藥師主講，加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)生合理用藥意識(shí)[6]；(4)醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的管理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的獎(jiǎng)懲機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂相關(guān)臨床應(yīng)用程序，并促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守；(5)建立獎(jiǎng)罰措施，并把處方合理率與科室績(jī)效掛鉤，以此提高臨床的合理用藥水平，保障患兒用藥安全；(6)定期舉辦用藥知識(shí)培訓(xùn)班，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平教育[6]。

兒科臨床合理用藥的要求是達(dá)到臨床治療效果最佳、藥物利用方面最經(jīng)濟(jì)和藥物不良反應(yīng)最輕微。除了臨床醫(yī)生的自我提高，臨床藥師也要在實(shí)際用藥上充分發(fā)揮作用。由于兒科群體的特殊性，兒童理解能力差，用藥依從性低，藥師需要做好對(duì)家長(zhǎng)的用藥指導(dǎo)，交代藥物用法、用量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，減少或避免出院后發(fā)生不合理用藥。醫(yī)藥聯(lián)合，更有效率地保障患者用藥安全，避免醫(yī)療糾紛。

綜上所述，經(jīng)過(guò)2017年對(duì)兒科住院醫(yī)囑的藥學(xué)干預(yù)，我院兒科抗菌藥物應(yīng)用情況得到了明顯改善。藥學(xué)干預(yù)有利于促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院合理用藥規(guī)范化管理具有重要意義。