師韓菲，孫萬森

(1.西安交通大學，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

孫萬森教授是西安交通大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導師，中醫(yī)腎病學專家，從事腎臟病臨床及科研30余載，對慢性腎臟病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。孫教授根據(jù)其多年的腎病臨床經(jīng)驗，不斷思考，提出從風論治腎病的命題，并賦予其新的內涵，形成“腎病之腎絡伏風論”。孫教授認為在腎病臨床治療中，抓住“風”這個主因主機，圍繞風立法制方用藥，臨床療效甚佳。筆者有幸?guī)煆膶O萬森教授，獲益匪淺，現(xiàn)將其臨床辨證論治腎病經(jīng)驗總結如下。

1 腎病風之因

“風為百病之長”是《素問·風論》提出的一個關于風邪致病的論斷，孫萬森教授認為此論指出了風邪致病的廣泛性。同時《素問·風論》又言：“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也……風者善行而數(shù)變?！睂O教授認為 “風者善行”指出了風邪致病的主動性，“數(shù)變”指出了風邪致病的多變性。風邪致病的廣泛性、主動性和多變性決定了風邪在六淫外邪中的主導地位。如此，對腎病而言，從風立論，就合乎自然之理。

關于腎病，《素問·風論》有言：“以冬壬癸中于邪者為腎風?！彼^壬癸者，如王冰所注：“冬壬癸水，腎主之?！奔炊瑸楹?，壬癸應之，是說冬季感受風寒即為腎風?！端貑枴ぴu熱病論》亦云：“有病腎風者，面胕龐然壅，害于言?！泵枋隽四I風的臨床癥狀?！毒霸廊珪吩唬骸胺餐飧卸撅L，邪留肌腠，則亦忽然浮腫?！毖匾u了《內經(jīng)》的認識，認為腎病為腎風、風水，與風邪相關。孫萬森教授認為，在臨床上腎病常常有“風”的特征：顏面者，位于頭首，頭首乃人身居高之處，古訓言“高山之上，唯風可及”，顏面所見浮腫乃風所為；腎病在臨床上又具有因外感而復發(fā)的特點，外感者，因風而感也；而腎病遷延不愈，與風的善變特征息息相關。

2 腎病風之機

2.1 風邪入腎途徑

(1)途徑一：從皮膚陽絡而入——風邪從皮膚而入，引致風水，其病機之一“營衛(wèi)不和”,此為風中肌表陽絡而傷腎。

(2)途徑二：從太陽經(jīng)而入腎絡。太陽主表，風邪中于人，從頸項之太陽經(jīng)表而入腎絡致病，此為從經(jīng)入腎絡。

(3)途徑三：從各藏絡傳入，如《景岳全書 腫脹》言：“凡水腫等證，乃脾腎肺三臟相干之病; 蓋水為至陰，故其本在腎; 水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，其制在脾。” 可知腎病與脾、肺、腎藏絡密切相關。而從心絡傳入，心火反侮腎水，引起腎病，此為“風熱移腎”，風邪由心絡而入腎絡。從肝絡傳入，風木太盛，或腎水太弱，則子病及母，引致腎病，此為“風淫于腎”，風邪由肝絡而入腎絡。盡管風入人體途徑不盡相同，但最終風必伏于腎絡才可致腎病，即“風伏腎絡”是腎病的基本病機。

雖風邪進入人體途徑各異，但致病則同，由于風邪所夾六淫之邪的不同，風邪及各邪中人的程度、時間、地域、季節(jié)的不同，其邪有在表、在血脈、在臟腑之絡之異，但最終風伏于腎絡而致腎病。故腎病的病機可以進一步明確為: 腎絡空虛，風伏腎絡，風或與寒水搏結，或與濕土搏結，風邪伏而化熱而成腎病。臨床上各種類型的腎病，皆為腎風之病。

3 風證腎病之證型

孫萬森教授認為風邪伏于腎絡導致腎病可兼夾他邪，其可分為風寒型腎病、風濕型腎病和風熱型腎病三個證型。

3.1 風寒型腎病

風邪兼夾寒邪入腎絡，則為風寒腎病，其臨床特征為：常畏寒，多惡風，易感冒，多汗或少汗的體質特點；同時有顏面浮腫，或見全身浮腫，泡沫尿，脈浮緊或沉緊或沉澀。多數(shù)小兒腎病綜合征和部分老年腎病綜合征患者屬于此型。

3.2 風濕型腎病

風邪兼夾濕邪入腎絡，則為風濕腎病，其臨床特征為：身體四肢有沉重感，患者多居處潮濕，有常食濕濁之品習慣；身體分泌物多，痰多，同時有顏面浮腫，或見全身浮腫，泡沫尿，舌大，脈沉滑或澀或濡。許多繼發(fā)性腎病屬于此型。

3.3 風熱型腎病

風邪兼夾火熱之邪入腎絡，則為風熱腎病，其臨床特征為：咽部常常紅或腫、痛，飲熱水痛甚，皮膚常有癤腫、皮疹的體質特點；同時有顏面浮腫，或見全身浮腫，泡沫尿，蛋白尿；脈多見浮滑或弦滑。

4 風證腎病的專方治療思路和經(jīng)驗

4.1 以專方為原則治療風證腎病

從風論治腎病，孫萬森教授集諸治風之法于一體，創(chuàng)制出祛風通絡方，此方由黃芪、防風、海風藤、烏梢蛇、生地、桑寄生等組成，臨床應用已有十余年，療效顯著。方中黃芪御風，防風祛風，海風藤搜風，烏梢蛇剔風，生地熄風，桑寄生既補腎絡之虛，又祛風除濕通絡，諸藥合而治腎風，通腎絡，補腎虛，是一首治療腎絡伏風的良方。凡遇腎病，用此方隨證加減，堅持服用，多有良效。

4.2 不同風證下祛風通絡方之加減

4.2.1 風寒型腎病 臨床辨證為風寒型腎病，在專方基礎上隨證加減。臨床上伴無汗、惡寒、咳喘等加炙麻黃，劑量一般5 g起用，最大10 g；若伴汗多、惡風、小便不利加桂枝，劑量5 g起用，30 g最大；兼有顏面浮腫則加生麻黃5～10 g，或荊芥、防風并用，劑量5 g起用，一般10 g，最大20 g;下肢浮腫加車前子、冬瓜皮，劑量20～30 g;胸水加葶藶子，一般20 g，最大30 g;腹水加蒼術，一般20 g，最大30 g;泡沫尿重者加紫蘇，一般使用無禁忌，劑量3～15 g，或加白茅根、石葦，均20～30 g。無明顯癥狀，僅蛋白尿陽性，加收澀藥如金櫻子、芡實等，劑量20～30 g。

4.2.2 風濕型腎病 風濕型腎病其方藥配伍規(guī)律是合祛風通絡方。臨床癥狀出現(xiàn)浮腫、泡沫尿時配伍羌活、獨活，劑量5g起用，一般10 g，最大20 g;臨陣辨證為風濕腎病下肢浮腫濕時加防己，常用漢防己，劑量15～20 g;風盛者、皮膚瘙癢，加白鮮皮、地膚子，劑量20 g起，最大30 g;若面腫、胸滿、不得臥，加葶藶子;脘腹脹滿加干姜，一般10 g;風濕腎病腰痛證必加桑寄生，此藥常和牛膝、川斷、杜仲等合用，一般無禁忌，劑量20～30 g。

4.2.3 風熱型腎病 對于腎病發(fā)熱屬于少陽病者，常常配伍柴胡，劑量15～30 g；臨陣風熱偏盛，配伍連翹、桔梗、板藍根,若兼有咽部干癢或紅腫、疼痛、大便干結時配伍牛蒡子，在風熱大便溏稀時慎用或配伍干姜、茯苓,劑量10～15 g;臨床辨證熱毒盛時配伍金銀花，劑量15～30 g;若咳喘較甚，加杏仁;浮腫兼小便短少，加豬苓、茯苓、澤瀉等清熱利尿消腫;血熱而紅腫，加牡丹皮、赤芍;證兼見尿痛、尿血，加石葦、大薊、小薊；患者多為厥陰或少陽體質，有泡沫尿或風熱腎病伴有頭暈或表證時加以桑葉、菊花，劑量10～15 g;有泡沫尿時使用蟬衣；或紫癜性腎炎有皮疹時聯(lián)合配伍，須防止過敏，一般劑量10 g。

5 病案舉隅

患者鄭某，女，26歲，2016年12月15日初診。主訴：感冒1月余，咽喉紅腫伴雙下肢浮腫10余天?；颊吒忻昂蟪霈F(xiàn)咽喉紅腫不愈，雙下肢浮腫，檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿，遂就診于我院西醫(yī)腎內科，行腎穿刺提示膜性腎病改變，臨床診斷為“膜性腎病”，因不愿服激素，故來我科尋求中醫(yī)治療。刻下：咽喉紅腫，雙下肢浮腫，間斷性頭痛，小便如常，但有泡沫，睡眠不佳，大便干結，舌紅，苔薄黃，脈弦滑細?；炋崾?4 h尿蛋白：3 787.71 mg/24 h，辨為腎風，此乃腎絡空虛，外風侵襲而發(fā)蛋白泡沫尿、雙下肢浮腫，舌紅、咽喉紅腫，乃風熱傷陰之象，脈弦滑細，血脈不暢之象，證屬風熱伏于腎絡，擾動腎精，而成腎病。治當祛風熱，調暢腎絡，通暢三焦，治以自擬祛風通絡方加減為主，組方：生黃芪30 g，生地15 g，土鱉蟲10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，白術15 g，當歸15 g，牛蒡子15 g，連翹15 g，石葦20 g，桔梗10 g，蘇葉10 g，蟬蛻10 g，生薏米30 g，菟絲子30 g。7劑，水煎服。

二診：2016年12月29日?；颊咦苑?4劑，雙下肢浮腫未明顯緩解，尿中仍有泡沫，舌質暗紅，舌苔薄黃膩，脈沉細。考慮到其服藥兩周，浮腫不退，舌苔薄黃膩，當宣解肺氣，清解郁熱，以祛風通絡方配伍清風熱藥加減，于上方調整：生黃芪30 g，生地15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，白術15 g，蘇葉10 g，當歸15 g，石葦20 g，蘇葉10 g，蟬蛻10 g，懷牛膝10 g，土鱉蟲10 g，菟絲子30 g，黃連5 g。7劑，水煎服。

三診：2017年1月5日。浮腫明顯減輕，仍有泡沫尿，扁桃體II°腫大。復查24h尿蛋白：2 768 mg/24 h。上方調整為：生黃芪60 g，白術15 g，當歸15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，桔梗10 g，板藍根20 g，懷牛膝10 g，葛根20 g，蘆根20 g，芡實30 g，水蛭8 g。14劑，水煎服。

四診：2017年2月6日。浮腫基本消退，仍有泡沫尿、咽部不適，扁桃體II°腫大，頭枕部疼痛。復查24h尿蛋白提示：2 032.8 mg/24 h。上方調整為：生黃芪60 g，白術15 g，當歸15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，懷牛膝10 g，連翹15 g，桔梗10 g，板藍根20 g，葛根30 g，芡實30 g，皂刺15 g。14劑，水煎服。

五診：2017年3月30日?；颊咦苑?個月，浮腫無反復，復查24 h尿蛋白：2 250 mg/24 h，仍有泡沫尿、咽部不適、頭痛。上方調整為：生黃芪60 g，當歸10 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，葛根30 g，懷牛膝10 g，皂刺20 g，土鱉蟲10 g，生山藥15 g，鹿角霜15 g，金櫻子30 g。之后患者每月二診，服至2017年6月12日，自訴咽部不適明顯改善，頭枕部疼痛癥狀明顯減輕，扁桃體I°腫大。復查24 h尿蛋白：1 089 mg/24 h。上方調整為：生黃芪45 g，白茅根20 g，石葦20 g，懷牛膝10 g，葛根30 g，皂刺20 g，鹿角霜15 g，桔梗10 g，蘆根20 g，地龍15 g，板藍根20 g，芡實30 g，牛蒡子15 g，紅花5 g。又服至2017年7月24日，復查24 h尿蛋白：718 mg/24 h。調方繼服。至2017年11月13日，復查24 h尿蛋白：800 mg/24 h。稍有反復，訴乏力，咽部不適，扁桃體Ⅰ°腫大。調整處方：生黃芪60 g，白茅根20 g，當歸15 g，葛根30 g，皂刺15 g，桔梗10 g，烏藥20 g，僵蠶10 g，連翹10 g，土鱉蟲10 g，防風10 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，菖蒲10 g，山萸肉15 g。至2018年1月11日，藥后24 h尿蛋白定量持續(xù)下降，精神狀態(tài)佳，但咽部不適。復查24 h尿蛋白：372m g/24 h。調方如下：生黃芪 45 g，當歸15 g，葛根30 g，蟬蛻10 g，連翹10 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，懷牛膝10 g，蒲公英15 g，羌活15 g，赤芍20 g，獨活15 g，石葦 20 g，白茅根20 g，土鱉蟲10 g。至2018年3月15日，訴時有咽痛，復查24 h尿蛋白提示：196 mg/24 h。

調整處方：生黃芪45 g，當歸15 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，金櫻子30 g，牛蒡子15 g，懷牛膝10 g，赤芍20 g，生地30 g，土鱉蟲15 g，石葦20 g，板藍根20 g，蘆根20 g。14劑，水煎服。至2018年5月3日，咽不痛，復查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白：165 mg/24 h，結果接近正常，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑細，調整處方：生黃芪45 g，當歸15 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，赤芍15 g，白茅根30 g，石葦20 g，板藍根15 g，芡實30 g，干姜5 g。7劑，水煎服。至2018年6月7日，就診復查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白：80 mg/24 h，結果正常。遂停藥，隨訪至2018年8月1日，一切正常。

按：此患者以感冒后咽喉紅腫伴雙下肢浮腫就診，主訴以外兼見小便泡沫多，大便干結，間斷性頭痛，舌紅，苔薄黃，脈弦滑細，即以風熱型腎病論治。辨為腎絡空虛，風熱之邪伏于腎絡，腎絡瘀阻，選用自擬之祛風通絡方為主，隨證加減，堅持服用，尿蛋白從3 787.71 mg/24 h一路下降，至2017年2月6日，復查24 h尿蛋白提示：2032.8 mg/24 h。不料，至2017年03月30日，復查24 h尿蛋白為2 250 mg/24 h。于是，隨證調方至2018年1月11日，復查尿蛋白372 mg/24 h，于是繼服中藥至2018年6月7日，復查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白80 mg/24 h，結果正常，無明顯不適，又間斷性鞏固服藥隨訪至今一直正常?；仡櫞嘶颊叩闹委?，前后治療1年半有余，未用任何激素和免疫抑制劑，此辨證守方治療之功也。

6 結語

從風論治腎病，古已有之，歷代醫(yī)家代有發(fā)揮，當代醫(yī)家更各有妙方。孫萬森教授經(jīng)過20余年的腎病臨床實踐，不斷思考，逐漸完善，提出“腎病之腎絡伏風論”這個命題，并且不斷豐富其理論內涵。臨床凡遇腎病，注重把握病機，細致辨證，明確臨床診斷，用此方隨證加減，耐心堅持服用，短則一兩月，長則兩三年，達到浮腫退，蛋白消，精神振，腎病好。