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      完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌切除中的優(yōu)越性

      2019-02-27 11:20:48堯林馬小平成賓
      中華胸部外科電子雜志 2019年4期
      關(guān)鍵詞:肺葉胸腔鏡淋巴結(jié)

      堯林 馬小平 成賓

      肺癌是臨床常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤,以非小細(xì)胞肺癌為常見(jiàn)類(lèi)型。近幾年該類(lèi)型肺癌發(fā)生率有逐年升高的態(tài)勢(shì),已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的死因[1]。目前對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期可切除的非小細(xì)胞肺癌,首選手術(shù)治療,術(shù)后可輔助以靶向治療、化療等綜合治療干預(yù);而選擇何種手術(shù)方式,尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[2-3]。當(dāng)前,肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌主要的外科治療方法,而既往取胸部切口進(jìn)行手術(shù),有術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷嚴(yán)重等缺點(diǎn)。相比之下,完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)外科治療術(shù)式,主要在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)切除,可明顯縮小手術(shù)所致創(chuàng)傷,且有術(shù)后康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)越性,日益受到心胸外科醫(yī)師的認(rèn)可,因而完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選手術(shù)方式,但能否取代常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)方案,以及有何優(yōu)越性,醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一定論[4-6]。為此,筆者選取58例Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究樣本,按手術(shù)方案不同展開(kāi)分組對(duì)照試驗(yàn),從手術(shù)指標(biāo)、疼痛、炎癥因子三方面著手研究完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)方案的優(yōu)越性,現(xiàn)報(bào)道如下。

      對(duì)象與方法

      一、研究對(duì)象

      選擇2013年1月—2018年6月在成都市第六人民醫(yī)院心胸外科手術(shù)的肺癌患者。

      1.納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)纖維支氣管鏡、胸部CT、全身骨掃描等影像學(xué)檢查,結(jié)合體格檢查、臨床檢查等綜合診斷為非小細(xì)胞肺癌,且術(shù)前影像學(xué)分期均為Ⅰ期或Ⅱ期肺癌,術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為Ⅰ期或Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌;②術(shù)前未接受放化療;③經(jīng)血?dú)夥治龊头喂δ軝z查等提示無(wú)明顯手術(shù)禁忌證;④可耐受單肺通氣。

      2.排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床數(shù)據(jù)有缺陷,影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性;②無(wú)法耐受手術(shù)操作,或者存在禁忌證;③血糖和血壓等指標(biāo)未控制在安全范圍內(nèi);④同時(shí)合并其他部位腫瘤或者免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎萃瑫r(shí)參與其他研究。

      根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共入組Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者58例。根據(jù)所用手術(shù)方案不同,分為對(duì)兩組,每組29例。對(duì)照組:男性19例,女性10例;年齡44~73歲,平均年齡(59.7±7.2)歲;病理類(lèi)型:鱗癌20例,腺癌9例;臨床分期:Ⅰ期22例,Ⅱ期7例。研究組:男性20例,女性9例;年齡45~73歲,平均年齡(59.9±7.0)歲;病理類(lèi)型:鱗癌21例,腺癌8例;臨床分期:Ⅰ期23例,Ⅱ期6例。

      本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò),患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

      二、手術(shù)方法

      1.對(duì)照組:采用常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù),即保持健側(cè)臥位,經(jīng)雙腔氣管插管,選擇靜脈復(fù)合全身麻醉,健側(cè)單肺通氣。前抬患側(cè)上肢,將其固定在手托架上。切口選擇標(biāo)準(zhǔn)胸后外側(cè)切口,選取第4或第5肋間隙進(jìn)行中上肺葉切除,選擇第5或第6肋間隙進(jìn)入胸進(jìn)行下葉切除,并按照常規(guī)手術(shù)方法,先切除未發(fā)育完全的葉裂,游離各個(gè)動(dòng)脈分支,使用絲線結(jié)扎和縫扎,切斷。游離其各個(gè)靜脈分支,結(jié)扎后切斷,并閉合各個(gè)支氣管。移出患肺,常規(guī)清掃肺門(mén)、縱隔部位淋巴結(jié)。

      2.研究組:采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù),其體位、麻醉方式、通氣方式等同對(duì)照組。在腋中線的第7~8肋間隙取小切口(直徑為1.5 cm左右)作為胸腔鏡觀察孔,探查其胸腔部位有無(wú)黏連、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等,掌握腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)范圍。在鄰近病變部位(肺上葉手術(shù)取腋前線第4肋間、肺中下葉取第5肋間隙)取直徑為5~8 cm的輔助小切口作為主操作孔,經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔,并在電視胸腔鏡直視下進(jìn)行探查、分離以及止血操作。在手術(shù)中,主操作孔的皮膚、肌肉組織可使用乳突拉鉤撐開(kāi),或者使用縫線法牽開(kāi),以便于器械進(jìn)出,而肺葉切除期間使用單向式推進(jìn),上葉、中葉按從前往后順序進(jìn)行,而下葉則按從下到上順序切除,切除肺葉應(yīng)置于無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi),從主操作孔內(nèi)取出,預(yù)防切口污染。所有患者根據(jù)常規(guī)方法清掃肺門(mén)和縱隔部位淋巴結(jié)。

      三、觀察指標(biāo)

      1.手術(shù)指標(biāo):記錄患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,并統(tǒng)計(jì)兩組患者上述4項(xiàng)指標(biāo)的平均值。

      2.疼痛程度:參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[7],檢測(cè)患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛,分值增加表示疼痛加劇;最高10分,表示劇烈疼痛乃至無(wú)法忍耐,必須予以鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。對(duì)無(wú)法忍耐疼痛者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)(一般使用鹽酸哌替啶),統(tǒng)計(jì)其鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用率。

      3.炎癥因子水平:應(yīng)用速率散射免疫比濁法檢驗(yàn)兩組患者術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白水平變化。

      四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      結(jié) 果

      一、兩組患者基線資料比較

      兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤的病理類(lèi)型和臨床分期比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      二、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      研究組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

      表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      二、兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

      研究組患者的鎮(zhèn)痛藥物使用率是6.9%(2/29),顯著低于對(duì)照組的27.6%(8/29),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.350,P=0.037);研究組術(shù)后12、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

      表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,

      三、兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較

      研究組術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組,其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

      表3 兩組患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平比較

      討 論

      據(jù)報(bào)道,非小細(xì)胞肺癌在所有肺癌病例中占比高達(dá)80%,且發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì),已經(jīng)成為了全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,引起了醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[8]。近幾年來(lái),醫(yī)療工作人員對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的認(rèn)知不斷提高,加上胸外科手術(shù)技術(shù)提升、微創(chuàng)設(shè)備更新,人們關(guān)于非小細(xì)胞肺癌治療理念也發(fā)生了變化:對(duì)于能夠切除的病變組織,以手術(shù)治療為主,從傳統(tǒng)最大限度切除患側(cè)所有肺組織,發(fā)展到當(dāng)前最大限度切除病變組織的同時(shí),最大限度保留正常的肺組織,從而保障患者手術(shù)的安全性,并提升其術(shù)后生存質(zhì)量[9-10]。因此,傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)(以肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)為主)雖能系統(tǒng)摘除人類(lèi)肉眼可見(jiàn)的肺部腫瘤及縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié),但因創(chuàng)傷巨大、患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高等缺陷,違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的理念,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[11-12]。

      鑒于上,探索微創(chuàng)手術(shù)方式十分必要,可克服常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的弊端,同時(shí)達(dá)到手術(shù)切除目標(biāo)。據(jù)報(bào)道,在20世紀(jì)初期一名瑞典醫(yī)師首次在胸腔手術(shù)中置入裝置了光源的內(nèi)鏡器械,用以松解胸腔粘連,開(kāi)創(chuàng)了“胸腔鏡手術(shù)”先河,從此拉開(kāi)了胸外科微創(chuàng)手術(shù)的序幕[13]。在20世紀(jì)末期,胸腔鏡下肺葉切除術(shù)首次用于肺癌手術(shù)治療中,證明了該手術(shù)符合惡性腫瘤治療原則,在肺癌手術(shù)治療中有可行性[14]。數(shù)十年來(lái),伴隨胸腔鏡手術(shù)相關(guān)器械不斷更新、完善,微創(chuàng)胸外科技術(shù)日漸熟練,完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用逐漸增多,并成為胸外科科研熱點(diǎn)之一。

      在2006年版的《美國(guó)NCCN肺癌診療指南》中,已經(jīng)將完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式納入了非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)中,且在2007年版的《美國(guó)NCCN治療指南》中指出,該術(shù)式是可經(jīng)外科手術(shù)切除的、非小細(xì)胞肺癌患者合理治療的選擇。相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)較多,總結(jié)如下:①具有良好的照明效果,可提高術(shù)野清晰度、寬闊度,便于手術(shù)醫(yī)師充分觀察患者胸腔,從胸頂至膈肌,均在術(shù)野范圍內(nèi),且能充分顯露肺門(mén)、膈肌周?chē)M織,因而可保證徹底清掃肺門(mén)和膈肌部位淋巴結(jié)組織,保障手術(shù)的根治性;同時(shí),胸腔鏡還有局部放大、近距離觀察、深部照明作用,而30°鏡的傾斜視角變化,又賦予了該手術(shù)自由多變的探查角度,醫(yī)師可清晰辨認(rèn)脂肪組織、淋巴結(jié)四周各種脈管結(jié)構(gòu),在充分清掃淋巴結(jié)的同時(shí),還可避免損傷正常組織,減少機(jī)械牽拉,提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性,從而避免不必要損傷,減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果提示,研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組,即驗(yàn)證了胸腔鏡的作用優(yōu)勢(shì)。②胸腔鏡手術(shù)的切口較小,本研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡手術(shù)患者平均手術(shù)切口直徑為(6.3±0.2)cm,遠(yuǎn)小于對(duì)照組的(23.6±2.4)cm,直觀體現(xiàn)了該手術(shù)的小切口特點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)因切口較小,對(duì)背闊肌和前鋸肌均無(wú)影響,不會(huì)牽拉到肩胛骨,從而減小對(duì)患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉、骨骼所致的手術(shù)創(chuàng)傷,且進(jìn)胸快、關(guān)胸時(shí)間短,可縮短縫合、止血等時(shí)間。結(jié)果提示研究組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短。同時(shí),該手術(shù)切口較小,可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷,避免胸腔內(nèi)器官過(guò)多暴露于空氣中,預(yù)防手術(shù)感染。本研究中還以術(shù)后炎癥因子指標(biāo)變化評(píng)價(jià)兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)果提示兩組患者術(shù)后第1~3天的C反應(yīng)蛋白水呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但研究組術(shù)后第1~3天的C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組。C反應(yīng)蛋白作為急性時(shí)相蛋白,在機(jī)體感染、損傷時(shí)可急劇升高,惡性腫瘤患者的C反應(yīng)蛋白指標(biāo)普遍較高,而兩組患者經(jīng)治療后下降,但研究組C反應(yīng)蛋白水平較低,可推測(cè)如下兩點(diǎn):①胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體所致創(chuàng)傷較小,康復(fù)快;②胸腔鏡手術(shù)切口較小,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小??偠灾?,胸腔鏡手術(shù)在降低Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者機(jī)體炎癥方面也有突出優(yōu)勢(shì)。

      另外,胸腔鏡手術(shù)的“小切口”特點(diǎn),還符合當(dāng)代人們對(duì)于美容的要求,且有助于減輕患者的術(shù)后疼痛感,促進(jìn)患者早期康復(fù)出院。本研究結(jié)果提示:研究組術(shù)后12、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分以及鎮(zhèn)痛藥物使用率均較低,住院時(shí)間較短,印證了上述分析。張忠義等[15]對(duì)45例患者實(shí)行胸腔鏡下肺葉切除治療,結(jié)果提示胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、3、5天的切口疼痛評(píng)分均較低,住院時(shí)間較短,且血清TNF-α、IL-1β及C反應(yīng)蛋白水平也低于同時(shí)間點(diǎn)的開(kāi)胸手術(shù)組,與本研究結(jié)果高度一致,亦可作為證明完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性的循證依據(jù)。

      綜上所述,完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌切除治療中有諸多優(yōu)越性,值得借鑒。本研究因觀察時(shí)間短,觀察指標(biāo)集中于短期效果方面,關(guān)于手術(shù)長(zhǎng)期效果如何,有待未來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)。

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