嚴俊麗 張建友 王林 施慶彤

食管癌作為我國常見的腫瘤，手術是重要的治療方式。食管癌手術時間長、創(chuàng)傷大。全腔鏡手術治療目前已在諸多醫(yī)院常規(guī)開展，有效減少了手術創(chuàng)傷[1]。由于食管解剖結(jié)構鄰近諸多器官，手術會影響較多器官，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，積極重視食管癌全腔鏡手術患者的圍術期管理，尤其是圍術期護理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后[2]?？s短手術時間、減少手術創(chuàng)傷可以有效降低食管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的快速康復。我們通過術中優(yōu)化護理措施進行術前預置營養(yǎng)管，降低了鼻腸管置入時的副損傷，有效縮短了手術時間；加強保溫，避免了手術期間的低體溫，減少了術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低了炎癥因子水平，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、臨床資料

選取2016年1月—2017年12月?lián)P州大學附屬醫(yī)院行全腔鏡食管癌根治術的患者70例，年齡36～79歲。根據(jù)隨機表法分為兩組：實驗組(n=42)和對照組(n=38)。

1.納入標準：①胃鏡檢查結(jié)合活檢病理結(jié)果診斷為食管鱗癌；②心肺功能、凝血功能、肝腎功能等重要臟器功能可耐受手術；③胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)侵犯重要血管或重要臟器；④行胸腹部CT或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移；⑤患者或其家屬簽署知情同意書。

2.排除標準：①腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，無法行根治手術；②患者有嚴重心肺、凝血等功能障礙；③出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；④出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等嚴重并發(fā)癥；⑤依從性差。

二、方法

1.置管方式：鼻腸營養(yǎng)管為紐迪希亞公司產(chǎn)品，長度145 cm。①對照組置管時機和方法：術中由一名專職護士按常規(guī)、遵醫(yī)囑在手術醫(yī)生切除腫瘤且吻合完畢后進行鼻空腸營養(yǎng)管的放置。將營養(yǎng)管用石蠟油充分潤滑后經(jīng)鼻插入食管，術者在腹腔觸及后，與護士配合將營養(yǎng)管循導絲向胃腸方向送入，插入空腸距屈氏韌帶40 cm輸出袢內(nèi)，由術者捏住空腸部鼻腸管，護士邊注入無菌生理鹽水邊拔除導絲。②實驗組置管時機和方法：麻醉醫(yī)師在進行氣管插管后未固定前，利用喉鏡將會厭部挑起，將營養(yǎng)管從鼻腔插入放在食管入口處固定，待腫瘤切除且吻合完畢后，與術者配合將營養(yǎng)管送至空腸距屈氏韌帶40 cm輸出袢內(nèi)，拔除導絲。

2.保溫方式。①對照組：患者推入手術間至手術床后，常規(guī)覆蓋棉被，維持室溫在23～25 ℃，使用常溫消毒液進行消毒，左側(cè)臥位行胸部切口時，常規(guī)使用棉被覆蓋腹部及下肢；平臥位行腹部和頸部切口時，常規(guī)使用棉被覆蓋下腹部和下肢。不使用輸液加溫儀進行輸液。②實驗組：患者推入手術間至手術床后，除常規(guī)覆蓋棉被外，同時將室溫調(diào)至25 ℃以上，在40 ℃溫箱中保溫消毒液，待完成消毒鋪巾后將室溫調(diào)回23～25 ℃，縫合手術切口前再將室溫調(diào)至25 ℃以上?；颊呷∽髠?cè)臥位行胸部切口時，使用吹風型保溫毯保溫覆蓋腹部及下肢，調(diào)節(jié)溫度為36 ℃持續(xù)吹風加熱；平臥位行腹部和頸部切口時，使用吹風型保溫毯保溫覆蓋下腹部及下肢，調(diào)節(jié)溫度為36 ℃持續(xù)吹風加熱，使用輸液加溫儀進行輸液。

3.體溫監(jiān)測：氣管插管成功后，使用監(jiān)護儀攜帶的腔道體溫探頭在鼻咽部監(jiān)測中心體溫。

4.炎癥因子監(jiān)測：麻醉開始前抽取患者靜脈血，手術結(jié)束后24 h再次抽取患者靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者麻醉前和手術結(jié)束后24 h腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive proten，CRP)和白介素6(interleukin，IL-6)水平的變化。

三、觀察指標

術中觀察兩種方法首次置管成功率和操作時間(從營養(yǎng)管進入鼻腔開始計時至送達目標腸管的時間)，記錄鼻腔出血和會厭部水腫的發(fā)生情況。監(jiān)測并記錄插管成功后、手術1 h、手術2 h和手術結(jié)束時鼻咽部的溫度。記錄兩組患者術后肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭發(fā)生的情況，以及麻醉開始前、術后24 h炎癥因子(TNF-α、CRP和IL-6)水平的變化。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者置管時間和置管并發(fā)癥比較

術中兩種放置營養(yǎng)管方法比較，實驗組插管時間明顯較對照組縮短(P<0.05)。在并發(fā)癥發(fā)生方面，實驗組發(fā)生鼻腔出血1例，對照組5例；實驗組發(fā)生會厭部水腫2例，對照組7例(表1)。

表1 兩組患者置管時間和置管并發(fā)癥比較

二、兩組患者不同時間點鼻咽部溫度比較

在插管成功后和手術1 h兩個時間點，兩組患者的鼻咽部溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在手術2 h和手術結(jié)束時兩個時間點，實驗組鼻咽部溫度明顯高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者不同時間點鼻咽部溫度比較(℃)

三、兩組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組患者肺部感染、肺不張和呼吸功能衰竭發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

四、兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

兩組患者麻醉前炎癥因子(TNF-α、CRP、IL-6)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后24 h，實驗組的炎癥因子(TNF-α、CRP、IL-6)水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)用于支持治療消化道腫瘤等疾病的術后患者已成為共識[3-4]。目前，臨床上一般常用的安置胃管及鼻空腸營養(yǎng)管方法是在術前將鼻空腸營養(yǎng)管插入胃管尖端，同時送入胃腔，在手術過程中再由胃殘端拖出分離，待吻合完畢后再將胃管及營養(yǎng)管各自送至胃腔和空腸。這種方法的優(yōu)點是置管位置準確，但是這種方法對于癌癥患者來說，術前安置胃管及腸營養(yǎng)管有引起腫瘤細胞脫落種植、轉(zhuǎn)移的可能。術前對清醒患者進行置管，對手術患者無論是心理還是生理都是極為不適的，而且曾有導管誤入氣管的報道。

根據(jù)咽喉部解剖特點，肌性結(jié)構的食管緊鄰氣管后方偏左。正常氣管導管的插入途徑為：口→咽峽→口咽部→喉咽部的上部→喉口→入喉→入氣管；鼻空腸營養(yǎng)管插入途徑是：鼻→鼻咽部→口咽部→喉咽部全部→食管→胃→空腸。由以上兩條插管途徑可見，氣管導管與腸營養(yǎng)管在口中共用通道是口、咽和喉部，而我們在手術中氣管插管的全麻狀態(tài)下置入腸營養(yǎng)管的障礙處也在于此[5]。由于全麻患者無法完成吞咽等動作來配合營養(yǎng)管置入，而且氣管導管在咽喉部會阻礙營養(yǎng)管的下行。因咽上部有氣管導管的存在，經(jīng)常導致營養(yǎng)管從咽峽返回盤踞于口腔，導致插管失敗。這樣置管時間過長，準確率低，無明確方向性致使誤插營養(yǎng)管發(fā)生率高，反復盲插導致咽喉部組織水腫加重插管難度，還會引起鼻腔出血等并發(fā)癥。

實驗組選擇在氣管插管后立即將營養(yǎng)管從鼻腔插入置于食管入口處，麻醉醫(yī)師在進行此項操作時，手術醫(yī)師同時進行患者皮膚消毒、鋪巾等操作，無需手術醫(yī)師停下等待；在斷胃時也不必退管，減輕了巡回護士的工作量，提高了工作效率，顯著提高了一次插管成功率；吻合后與手術醫(yī)師配合可以快捷、方便地將營養(yǎng)管下行送至空腸，節(jié)約了手術時間，并保證了手術的連貫性；避免因反復盲插刺激咽喉部給患者帶來的麻醉蘇醒后的咽部不適，同時明顯減輕反復嘗試帶來的鼻黏膜損傷。有研究指出會厭部清潔與肺部感染有密切相關[6]，鼻腸管插管引起的會厭部水腫會增加局部發(fā)生感染的可能性，進一步增加肺部感染發(fā)生的可能。鼻腔出血會影響術后鼻部纖毛的運動，增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。肺部并發(fā)癥發(fā)生率與手術時間有明確的相關性，即手術時間越長，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越高，縮短手術時間可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

人體核心體溫低于35 ℃稱為低體溫[9]。麻醉手術過程中的低體溫是一種臨床上常見的并發(fā)癥[10]。全腔鏡食管癌手術即為胸腔鏡聯(lián)合腹腹腔鏡進行食管癌手術，因其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕等優(yōu)點，在臨床工作中已得到了較為廣泛的使用。但在進行胸腔鏡和腹腔鏡手術期間需使用常溫的CO2氣體分別建立人工氣胸和人工氣腹。食管癌手術時間長，高流量的CO2氣體經(jīng)體內(nèi)排出會攜帶大量的熱量，導致核心體溫下降；術中補液量多，手術期間輸入大量常溫液體使全腔鏡食管癌手術期間極易發(fā)生低體溫[11]。另外，麻醉藥物通過擴張全身血管和抑制機體的溫度調(diào)節(jié)，使患者的體溫低于35 ℃，處于低體溫狀態(tài)[12]。

低體溫狀態(tài)會導致呼吸道黏膜破壞，引起氣道分泌物增加；同時，低體溫狀態(tài)可引起患者呼吸頻率下降和呼吸幅度降低，抑制呼吸功能，進而對咳嗽反應敏感度下降。氣道分泌物增加和咳嗽反應減弱會增加肺部感染的發(fā)生率[13]。

低體溫狀態(tài)會引起肺組織分泌的促炎癥因子釋放增加，肺部感染等肺部并發(fā)癥發(fā)生率升高。當患者低體溫情況持續(xù)存在并出現(xiàn)加重，肺組織分泌的促炎癥因子釋放將明顯增加，引起全身炎癥反應，明顯抑制呼吸功能，進而引起呼吸衰竭[14]。本研究中實驗組肺部感染、肺不張和呼吸功能衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，同時實驗組術后24 h時TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)，說明優(yōu)化術中護理措施，糾正低體溫降低了患者體內(nèi)的炎癥反應程度，降低了術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因如下：一是通過術中各種保溫護理措施降低了術中體溫丟失，減輕了機體的應激反應[15]；二是低體溫會引起機體IL生成量增多，提高中性粒細胞的吞噬能力，造成機體內(nèi)炎癥因子及抗炎因子水平失去平衡，增加患者體內(nèi)的炎癥反應程度[16-17]。

室溫明顯低于核心體溫、大量輸入室溫液體、高流量的CO2攜帶大量熱量、全麻藥物導致血管擴張引起散熱的增加和抑制體溫的調(diào)節(jié)功能是目前公認引起術中低體溫狀態(tài)的原因。保溫和增溫是解決以上原因的主要措施，本研究使用暖風機對患者體表進行加溫，較常規(guī)棉被覆蓋，除被動保溫外還可以達到主動加溫的效果[18]。食管手術常常涉及頸部、胸部和腹部三個部位，消毒面積大、時間長，消毒時不能進行任何覆蓋，容易出現(xiàn)熱量丟失，消毒時使用加溫的消毒液可減少熱量的丟失。輸液加溫儀提高輸入液體的溫度，避免輸入體內(nèi)的室溫液體大量吸收機體的熱量[19]。本研究術后2 h 實驗組鼻咽部溫度明顯高于對照組，食管癌手術時間基本都在2 h以上，采取聯(lián)合保溫措施可有效預防低體溫狀態(tài)的發(fā)生。

綜上所述，在快速康復理念的指導下通過優(yōu)化營養(yǎng)管置入方式減少插管失敗率、縮短插管時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高術后舒適性，以及減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，進行綜合的保溫措施，明顯提高手術2 h后的核心體溫，避免發(fā)生低體溫狀態(tài)，有效降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的快速康復，該方法值得推廣應用。