孫佳俊，盧仁泉，鄭 慧，陸 立，郭 林

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科，復(fù)旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）是一種相對分子質(zhì)量為185×103的酪氨酸激酶受體蛋白，屬于人表皮生長因子受體家族的一員。其蛋白包含3個結(jié)構(gòu)域，分別為105×103的胞外段（extracellular domain，ECD）、擁有酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)段及跨膜區(qū)［1］。15%～30%的乳腺癌高表達HER2，其具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)早的臨床特點，與患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總體生存率（overall survival，OS）的下降息息相關(guān)［2-3］。同時，HER2還是曲妥珠單抗(trastuzumab)的治療靶點，HER2陽性的乳腺癌患者在接受曲妥珠單抗的治療后，比對照組的PFS和OS顯著提高［4-5］。

根據(jù)美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和美國病理學家協(xié)會（College of American Pathologists，CAP）指南，目前臨床上檢測患者HER2表達水平的方法為免疫組織化學染色和熒光原位雜交（fuorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）［6］，但由于其主觀性、滯后性及難以取材的局限性，越來越多的研究者開始對血清HER2-ECD進行研究。Reix等［7］發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，與血清HER2-ECD水平較低（＜15 ng/mL）的患者相比，血清HER2-ECD水平較高（≥15 ng/mL）的患者DFS較短，而在Wang等［8］對血清HER-ECD在治療中的動態(tài)變化監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，治療后下降＞20%的患者預(yù)后更佳。本文旨在討論乳腺癌患者血清HER2-ECD的影響因素及其在新輔助化療中監(jiān)測的應(yīng)用價值探究。

1 資料和方法

1.1 研究對象

所有研究對象來自于復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2015年7月—2017年8月經(jīng)手術(shù)或乳腺空芯針穿刺證實的浸潤性導(dǎo)管癌患者共507例，中位年齡48歲（24～87歲）。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期標準，Ⅰ期20例，Ⅱ期263例，Ⅲ期177例，Ⅳ期47例。所有病例在入組時均未行化療、放療及內(nèi)分泌治療。48例新輔助化療隨訪病例均行單周PC+H方案化療（P：紫杉醇，C：卡柏，H：赫賽汀），3周為1個周期，持續(xù)6個周期，新輔助化療后按照實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）進行評估，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）［9］。

1.2 血清學檢測

所有血液樣本通過離心10 min進行分離（1 200×g），取血清儲存在-80 ℃直到使用。HER2-ECD的定量檢測試劑盒及儀器均購自西門子（中國）有限公司，檢測系統(tǒng)為ADVIA Centaur CP全自動化學發(fā)光免疫分析儀，根據(jù)說明書，以血清HER2-ECD＞15 ng/mL作為陽性評判標準。

1.3 免疫組織化學染色與結(jié)果判定

免疫組織化學染色由復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科完成。用于染色的組織切片均來自于未經(jīng)過放化療或內(nèi)分泌治療的初治患者，按照ASCO/CAP推薦的標準染色步驟對ER、PR、HER2和Ki-67進行染色。ER和PR的陽性判別標準是大于1%的細胞表達陽性。HER2的陽性判定標準為：組織化學染色3+或經(jīng)過FISH確證的2+。而Ki-67的結(jié)果用1 000個細胞中的陽性細胞數(shù)量百分比來表示［6］。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，檢驗方式為中位數(shù)檢驗，計數(shù)資料以百分比或率表示，檢驗方式為χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清HER2-ECD與患者臨床特征的關(guān)系

在507例乳腺癌患者中，血清HER2-ECD陽性197例，陰性310例，陽性率為38.9%。通過對血清HER2-ECD在不同年齡、TMN分期、組織雌激素受體、孕激素受體、Ki-67及HER2中的表達情況進行比較發(fā)現(xiàn)，血清HER2-ECD的升高與上述因素都相關(guān)，年齡＞50歲、Ⅲ～Ⅳ期、ER（-）、PR（-）、Ki-67＞20%及HER2（+）的患者中血清HER2-ECD的陽性率較高（P均＜0.05，表1）。

表 1 血清HER2-ECD與患者臨床特征的關(guān)系Tab. 1 Relationship of serum HER2-ECD and the clinical characteristics of patients

2.2 血清HER2-ECD新輔助化療前后變化的臨床意義

2.2.1 血清HER2-ECD在新輔助化療中的變化情況

對其中48例組織HER2陽性的乳腺癌患者進行隨訪，收集患者新輔助化療前后的血清，化療前、化療2、4、6個周期后的血清HER2-ECD的變化情況見圖1。與治療前相比，經(jīng)過2個療程的新輔助化療后，患者血清HER2-ECD明顯下降，從18.10 ng/mL（13.20～28.95 ng/mL）降低到11.20 ng/mL（9.80～12.75 ng/mL），而經(jīng)過4、6個療程的新輔助化療后，血清HER2-ECD水平進一步下降，分別為10.80 ng/mL（9.80～12.30 ng/mL）和10.70 ng/mL（9.80～12.25 ng/mL）。經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，治療前血清HER2-ECD與2、4、6個周期后的血清HER2-ECD差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01），而2、4和6個周期之間的變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2.2 血清HER2-ECD的變化與新輔助化療療效的關(guān)系

經(jīng)過2個周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD出現(xiàn)了不同程度的下降，48例患者中有10例血清HER2-ECD仍然為陽性，38例下降為陰性，結(jié)果見表2。在血清HER2-ECD陽性患者中，分別有2例、4例、2例、2例患者化療后評估為CR、PR、SD、PD。而在陰性患者中，分別有13例、23例、2例評估為CR、PR、SD，沒有患者被評估為PD，在新輔助化療2個周期后血清HER2-ECD陰性患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）顯著高于陽性患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖 1 血清HER2-ECD在新輔助化療后的變化Fig. 1 Serum HER2-ECD levels before and after neoadjuvant chemotherapy

2.2.3 4例典型患者血清HER2-ECD在新輔助化療過程中的變化

4例乳腺癌患者經(jīng)過新輔助化療后，療效評估達到CR、PR、SD及PD的典型變化情況見圖2?；颊逜初始血清HER2-ECD為23.6 ng/mL，2個周期后即刻轉(zhuǎn)陰，降低到9.8 ng/mL，并維持始終，其新輔助化療療效評估為CR；患者B經(jīng)過2個周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD從初始的108.4 ng/mL降低到19.6 ng/mL，依然為陽性，直到4個周期才轉(zhuǎn)為陰性，新輔助化療評估為PR；患者C的血清HER2-ECD水平經(jīng)過2～6個周期的治療后，依然保持陽性，表明療效不佳，臨床療效評估為SD；患者D經(jīng)過2個周期的新輔助化療后從103.6 ng/mL降低到18.4 ng/mL，并始終保持陽性，直到第6個周期血清HER2-ECD上升到125.2 ng/mL，此時影像學檢查也顯示腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，療效評估為PD。

表 2 2個周期新輔助化療后血清HER2-ECD的水平變化與療效Tab. 2 The serum HER-ECD level after 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy and treatment effect

圖 2 4例典型患者的血清HER2-ECD在新輔助化療中的變化情況Fig. 2 The change of serum HER2-ECD level in four typical patients

3 討 論

組織HER2的狀態(tài)是乳腺癌預(yù)后的獨立危險因子，在乳腺癌的臨床診治中有著顯著的價值［10］。HER2蛋白或基因過表達的乳腺癌患者因其對各化療藥物的敏感性較低而預(yù)后較差。而隨著HER2蛋白的單克隆抗體-曲妥珠單抗的臨床應(yīng)用，組織中HER2基因過表達的患者治療效果有了顯著提升。因此，準確篩選出能夠因此獲益的患者顯得尤為重要。

血清HER2-ECD早在2005年便已被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的檢測，對于血清HER2-ECD始終＞15 ng/mL的患者治療的成功率顯著低于血清HER2-ECD＜15 ng/mL的患者。由于腫瘤的異質(zhì)性與癌癥治療的復(fù)雜性，血清HER2在乳腺癌中是否能夠用于監(jiān)測新輔助化療的療效一直尚未明確。有文獻表明，在對乳腺癌新輔助化療監(jiān)測的過程中發(fā)現(xiàn)，在第1、3和6周時血清HER2-ECD出現(xiàn)降低，并且這部分患者的化療療效較好［11-12］。而Leary等［13］的Meta分析認為，患者初始血清HER2-ECD與新輔助化療的療效無關(guān)。

本研究對血清HER2-ECD與患者的病例特征進行比較，發(fā)現(xiàn)其升高與患者年齡＞50歲、分期Ⅲ～Ⅳ期、ER陰性、PR陰性、Ki-67＞20%及組織HER2陽性相關(guān)，這一結(jié)果與張毅敏等［14］的結(jié)果類似，由此可見血清HER2-ECD的升高與惡性程度高的乳腺癌相關(guān)，預(yù)后較差。

為研究血清HER2-ECD在新輔助化療監(jiān)測中的作用，我們又對其中48例Ⅱ～Ⅲ期進行新輔助化療的乳腺癌患者進行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果表明，經(jīng)過2個周期新輔助化療后，其血清HER2-ECD的水平顯著降低，血清HER2-ECD中位數(shù)從18.1 ng/mL降低到11.2 ng/mL，這一結(jié)果與Wang等［8］的結(jié)果一致。經(jīng)過2個周期新輔助化療后，血清HER2-ECD轉(zhuǎn)陰組的ORR顯著高于非轉(zhuǎn)陰組，結(jié)果表明，如果患者經(jīng)過2個周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD水平持續(xù)增高，患者的化療療效不佳，或?qū)榕R床治療方案變更提供依據(jù)。多項研究表明，治療前HER2-ECD的水平與患者對新輔助化療的反應(yīng)性相關(guān)，其治療前HER2-ECD水平越高，患者對新輔助化療的反應(yīng)性越差，PFS和OS也越短［15-16］，這與本研究的結(jié)果相同。

血清HER2-ECD作為一種血清標志物，具有無創(chuàng)、簡便、快速及實時等優(yōu)點，在組織HER2陽性的患者新輔助化療中具有相當重要的價值，對血清HER2-ECD進行監(jiān)測可以為臨床患者治療方案的選擇提供依據(jù)，并且有助于醫(yī)師整體把握患者的治療情況，使患者能夠最大獲益。