不同方法預(yù)防糖尿病患者起搏器囊袋感染的前瞻性研究

麥麥提阿卜杜拉·麥麥提敏 曹桂秋 李耀東 湯寶鵬 麥麥提艾力·麥麥提敏 幸世峰

起搏器囊袋感染是起搏器植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯降低治療效果和患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命，糖尿病患者感染的概率更高[1-3]。導(dǎo)致起搏器植入術(shù)后囊袋感染的危險因素較多，主要有術(shù)中致病菌污染、止血不徹底等。既往文獻(xiàn)報道抗生素灌洗囊袋，囊袋內(nèi)直接放入慶大霉素粉、慶大霉素-膠原補(bǔ)丁，電凝刀止血等方法在預(yù)防囊袋感染方面有一定效果[1-3]，但上述方法也有局限性和不足。如何在術(shù)中采取措施預(yù)防起搏器囊袋感染，目前并無定論。很多專家提出在術(shù)中使用慶大霉素和巴曲亭浸泡過的無菌紗布處理囊袋，可清除定植在囊袋內(nèi)的細(xì)菌，同時可以達(dá)到術(shù)中徹底止血的目的，有效降低起搏器植入術(shù)后囊袋感染率，但目前尚未有相關(guān)報道證實該方法的有效性。找出有效預(yù)防糖尿病患者起膊器囊袋感染的方法極其重要。本研究評估了在起搏器植入術(shù)中使用4種不同方法處理起搏器囊袋，對預(yù)防起搏器相關(guān)感染的影響。目前國內(nèi)外類似研究較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象

按照《2013 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》[4]選取2017年1月至2018年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院首次植入或更換起搏器的糖尿病患者共66例。所有患者均簽署知情同意書，收集臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 對研究藥物有禁忌證的患者； ② 腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病者； ③ 血液系統(tǒng)疾病者； ④ 手術(shù)失敗者。

1.2 分組方法

根據(jù)術(shù)中清理囊袋時使用方法的不同，把研究對象按入選順序隨機(jī)分為4組，A組：巴曲亭組，共18例，用1 U巴曲亭和10 mL生理鹽水浸泡一塊無菌紗布10 min；B組：慶大霉素組，共15例，用10 mL慶大霉素浸泡一塊無菌紗布10 min；C組：巴曲亭+慶大霉素組，共17例，用1 U巴曲亭和10 mL慶大霉素浸泡一塊無菌紗布10 min；D組：對照組，共16例，用10 mL生理鹽水浸泡一塊無菌紗布10 min。術(shù)中在植入起搏器電池之前分別用A、B、C、D 4種不同方法浸泡過的紗布清理囊袋，徹底止血。試驗路線圖見圖1。

圖1 試驗路線圖Fig.1 The test roadmap

1.3 起搏器植入及囊袋制作方法

術(shù)前導(dǎo)管室紫外線消毒30 min，術(shù)前30 min和術(shù)后24 h常規(guī)使用頭孢呋辛鈉?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局麻后，用Seldinger法行左鎖骨下靜脈穿刺，放入J型導(dǎo)引鋼絲經(jīng)鎖骨下靜脈至下腔靜脈。用1%的利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點切開4～7 cm皮膚，逐層鈍性剝離皮下組織至胸大肌筋膜表面，做出比起搏器稍大的囊袋。消瘦的患者囊袋制作在胸大肌內(nèi)； 更換起搏器者使用原囊袋。用一塊經(jīng)不同方法處理過的40 mm×40 mm×4 mm無菌紗布填塞囊袋，沿引導(dǎo)鋼絲放入7F靜脈撕開鞘； 沿外鞘放入螺旋電極，心房電極遠(yuǎn)端均植于右心耳或右房間隔部，心室電極置于右室心尖部或右室間隔部。三腔起搏器的左心室電極經(jīng)冠狀靜脈置于心側(cè)靜脈或心外側(cè)靜脈。記錄腔內(nèi)心電圖，并用起搏分析儀測定各項起搏參數(shù)。待電極位置及電極參數(shù)滿意后，抽取囊袋內(nèi)填塞的紗布(從填塞紗布到抽出紗布約20 min)，觀察是否有出血，確定無出血后連接脈沖發(fā)生器，固定好電極后逐層縫合囊袋。切口處加蓋75%的乙醇紗布和無菌敷料包扎，沙袋加壓，并予平臥6 h，植入三腔起搏器患者平臥12 h。術(shù)后第1天、第4天換藥，觀察傷口情況； 術(shù)后第7天拆線。

1.4 感染的定義

根據(jù)心血管專家共識，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、超聲心動圖、影像學(xué)檢查等確定起搏器植入術(shù)后感染情況[5-8]。起搏器感染主要表現(xiàn)：① 皮膚或切口的感染，致病菌未累及囊袋，表現(xiàn)為皮膚及切口疼痛，可有炎性分泌物滲出，手指觸診囊袋切口時皮下組織沒有明顯的波動感，也無明顯壓痛；② 切口遷延不愈、裂開或裂開處滲出炎性分泌物等，也可以出現(xiàn)囊袋部位皮膚變色變薄、劇烈疼痛，甚至出現(xiàn)皮膚破潰導(dǎo)致電極裸露；③ 感染性心內(nèi)膜炎；④ 菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等全身感染癥狀。

1.5 觀察指標(biāo)和隨訪

1.5.1 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后24 h觀察并記錄切口敷料是否干燥，切口皮膚是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫，手指觸診囊袋切口時皮下組織有沒有明顯的波動感等情況。

1.5.2 測體溫 每日三次，觀察是否有發(fā)熱等全身感染癥狀。

1.5.3 切口細(xì)菌檢測 將無菌棉棒置于患者手術(shù)切口緣，來回擦拭三次后，立即放入密閉無菌生理鹽水試管內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)室。采樣時間為術(shù)后第5天，均在換藥前采樣。

1.5.4 影像學(xué)檢查 超聲心動圖、影像學(xué)檢查。

1.5.5 藥物安全性 用藥過程中注意觀察患者有無局部及全身過敏表現(xiàn)。

1.5.6 隨訪 起搏器術(shù)后相關(guān)感染絕大多數(shù)在術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)，并且正常情況下傷口痊愈需要一個月，因此術(shù)后常規(guī)隨訪一個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。在滿足正態(tài)分布和方差齊性的前提下，計量資料的組間差異性統(tǒng)計分析采用χ2檢驗；根據(jù)適用條件，計數(shù)資料組間差異性統(tǒng)計分析采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)部位、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、起搏器植入深度、起搏器類型、凝血功能、縫合方式、口服抗凝藥和抗血小板聚集藥情況等進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 研究對象基本情況Tab.1 The basic situation of research objects

表1續(xù)

2.2各組感染分析

66例糖尿病患者中，囊袋感染率為7.6%(5/66)； A、B、C、D 4種方法的囊袋感染率分別為11.1%(2/18)、13.3%(2/15)、5.9%(1/17)、0%(0/16)，均發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚及切口疼痛，有炎性分泌物滲出，手指觸診囊袋切口時皮下組織沒有明顯的波動感，也無明顯壓痛，所有病例經(jīng)嚴(yán)格無菌操作，用碘附與75%乙醇消毒換藥，隨訪一個月。一個月后A組1人、B組2人、C組1人，共4位患者痊愈。A組另一患者表現(xiàn)為囊袋積血、囊袋部位皮膚變色變薄、劇烈疼痛，出現(xiàn)全身癥狀，體溫升高，最高體溫可達(dá)40.2℃，伴有寒戰(zhàn)，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均升高，血培養(yǎng)陽性，均為金黃色葡萄球菌感染，考慮細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)，引發(fā)起搏器植入相關(guān)性血行感染。給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉治療。術(shù)后兩周，感染控制，癥狀緩解，血象和炎癥因子均恢復(fù)正常。4組患者感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2、圖2)。

表2 4組感染分布情況Tab.2 The infection situation among the four groups

A： 巴曲亭1 U+生理鹽水10 mL； B： 慶大霉素10 mL； C： 巴曲亭1 U+慶大霉素10 mL； D： 生理鹽水10 mL；P值由確切概率法統(tǒng)計

圖2 感染的囊袋Fig.2 The infected pacemaker bag

3 討論

植入起搏器是治療心律失常、心衰等心血管疾病，預(yù)防心源性猝死，改善心臟衰竭，提高患者生活質(zhì)量的重要措施之一[9-11]。隨著永久起搏器植入適應(yīng)證的擴(kuò)展和植入人群年齡的增長，永久起搏器裝置的植入數(shù)量明顯增加。據(jù)估計，全世界每年約有120萬枚心臟起搏器和40萬枚ICD植入[12]。盡管起搏器的電子設(shè)計和植入技術(shù)不斷提高，但是起搏器囊袋感染仍是起搏器植入的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[13-14]。導(dǎo)致囊袋感染的危險因素較多，包括器械相關(guān)因素、圍術(shù)期相關(guān)因素、患者自身因素、術(shù)者相關(guān)因素、手術(shù)環(huán)境相關(guān)因素等[15-18]。術(shù)中以金黃色葡萄球菌為主的致病菌感染和術(shù)中止血不徹底是最常見的危險因素[19-22]。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、圍術(shù)期停用抗血小板和抗凝藥物能降低囊袋感染的發(fā)生率[23]。但在實際工作中，即使靜脈使用抗生素，起搏器術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率仍然較高，加之需植入起搏器的大部分患者有冠狀動脈疾病，房顫、缺血性心肌病需要長期服用抗血小板和抗凝血劑，在此類血栓形成高危人群中，圍術(shù)期暫時停用抗血小板和抗凝血劑，心肌梗死和系統(tǒng)性血栓的發(fā)生率升高三倍左右[24-28]。

目前，在臨床中很多專家使用慶大霉素和巴曲亭浸泡過的無菌紗布處理囊袋，其主要理由如下： ① 進(jìn)行介入操作的導(dǎo)管室盡管經(jīng)過無菌處理，但環(huán)境質(zhì)量不能與真正的無菌手術(shù)室條件相比，起搏導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器在植入人體前均有一段空氣暴露時間，有可能帶入空氣中的有害菌，而且植入皮下囊袋的脈沖發(fā)生器屬于金屬異物，其周圍很容易形成細(xì)菌的滋生環(huán)境。使用慶大霉素紗布可以清除術(shù)中定植在囊袋內(nèi)的致病菌。② 如囊袋止血不徹底，易形成血腫，增加囊袋感染的風(fēng)險，延長患者住院時間、增加醫(yī)療成本。巴曲亭具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶作用，它的凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放一系列的凝血因子，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血。使用巴曲亭浸泡過的紗布可以預(yù)防囊袋血腫，進(jìn)一步預(yù)防感染。③ 用慶大霉素和巴曲亭的混合液浸泡過的無菌紗布處理囊袋，在清除定植在囊袋內(nèi)細(xì)菌的同時達(dá)到術(shù)中徹底止血目的，還能清除殘留的游離脂肪組織，減少術(shù)后囊袋積液，有效降低起搏器術(shù)后囊袋感染率。然而，目前尚無相關(guān)報道證實該方法的有效性。

糖尿病是導(dǎo)致囊袋感染的獨立危險因素[29-30]。本研究納入糖尿病患者66例，術(shù)前一個月嚴(yán)格控制血糖，空腹指尖血糖在8 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在正常范圍內(nèi)。在糖尿病患者中，囊袋感染率為7.6%(5/66)，A、B、C、D 4種方法的囊袋感染率分別為11.1%(2/18)、13.3%(2/15)、5.9%(1/17)和0%(0/16)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病患者機(jī)體防御功能減弱、組織修復(fù)功能受損，高血糖易致囊袋感染。高血糖可以抑制白細(xì)胞的吞噬作用，降低機(jī)體的抗感染能力，而且高糖的環(huán)境是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。當(dāng)人體抵抗力下降，并且出現(xiàn)傷口時，細(xì)菌就會乘虛而入，引起傷口感染。圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測血糖、保證血糖控制良好，術(shù)中保證環(huán)境無菌和絕對無菌操作，術(shù)后保證術(shù)區(qū)干燥，可能是減少糖尿病患者囊袋感染的有效方法。

本研究存在以下局限性： ① 本研究是單中心研究，樣本量少，發(fā)生感染的總數(shù)有限，進(jìn)一步研究需要更多研究中心參與，擴(kuò)大樣本量。② 此試驗隨訪一個月(主要集中在急性期)，而有些細(xì)菌定植在囊袋內(nèi)，過段時間后在機(jī)體免疫力低下等因素的誘發(fā)下引起感染，甚至引起囊袋破潰、起搏器電池外露，因此需要延長隨訪時間來進(jìn)一步證實。③ 目前已證實的常見的引起起搏器術(shù)后感染的病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、施氏葡萄球菌等。革蘭陰性菌、假絲酵母菌、棒狀桿菌在起搏器感染中所占比例較小，其他微生物更少。隨著環(huán)境的改變，致病細(xì)菌可能有改變，改用其他的抗生素可能會降低感染率。④ 本研究為前瞻性研究，起搏器感染率的計算只能以同期起搏器植入患者為標(biāo)準(zhǔn)，可能會低估其實際發(fā)生率。

根據(jù)本研究結(jié)果，預(yù)防性應(yīng)用慶大霉素、巴曲亭、慶大霉素+巴曲亭浸泡的無菌紗布清理囊袋，對預(yù)防糖尿病患者起搏器植入術(shù)后囊袋感染效果無明顯差異。適當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理有助于對出血風(fēng)險和血腫形成進(jìn)行認(rèn)識和恰當(dāng)評估，嚴(yán)格的無菌環(huán)境和無菌操作、手術(shù)經(jīng)驗和恰當(dāng)?shù)男g(shù)中操作有助于降低囊袋感染率。研究預(yù)防起搏器感染的有效方法是目前的重要任務(wù)之一，本研究為找出糖尿病患者中預(yù)防起搏器囊袋感染的有效方法提供了臨床資料。