侯寧

天津市黃河醫(yī)院眼科 （天津 300100）

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，是一種以淚液質(zhì)或量異?；騽恿W(xué)異常為特征的眼部疾病。該病具體表現(xiàn)為眼睛干澀和異物感，并伴有燒灼感、癢感、畏光、充血等癥狀，嚴(yán)重時可造成角結(jié)膜病變，影響患者視力［1］。因此，早期有效治療干眼癥患者至關(guān)重要。淚道塞置入術(shù)通過部分封閉淚液排出管道，以增加眼表面的自然淚液，進(jìn)而緩解干眼癥狀，最早淚道塞置入手術(shù)中使用的淚道塞具有可降解性，但大多用于重度干眼癥患者的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上不斷推出各種新的淚道塞，使淚道塞置入術(shù)的適用范圍逐漸拓寬，然而各種并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，影響手術(shù)療效，引起臨床眼科醫(yī)師的高度重視［2］?，F(xiàn)對淚道塞置入術(shù)治療干眼癥患者的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 淚道塞種類及特性

淚道塞是指可成形材料制成的塞子，置于淚道系統(tǒng)中用于阻塞眼表面淚液流出。根據(jù)淚道塞能否降解分為可吸收性和不可吸收兩大類。

1.1 可吸收淚道塞

可吸收淚道塞的制作材料包括明膠、腸線、羥丙基纖維素等，維持時間通常為3～6個月。目前，臨床使用的可吸收淚道塞主要有3種，即EXTEND可吸收合成淚道塞 （EASI）、VisiPlug淚道塞和ASIS淚點栓。據(jù)臨床試驗表明，對輕中度水液缺乏性干眼癥患者采用EXTEND可吸收合成淚道塞進(jìn)行淚道栓塞治療，能明顯減輕患者干眼癥狀，有效改善淚液的質(zhì)和量，減少人工淚液點眼次數(shù)，且安全性較高，但只適用于短期內(nèi)治療［3］。姜洋等［4］研究證實，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后干眼患者采用Visi Plug淚道塞栓治療，能有效增加患者眼表面淚液量，緩解干眼癥狀。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)了兩種特殊材料可作為可吸收淚道塞。（1）纖維蛋白膠，又稱纖維蛋白粘合劑，是一種生物蛋白制劑，主要成分是纖維蛋白和凝血酶，具有一定止血和粘合作用，且對機(jī)體不會產(chǎn)生毒副作用，目前已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，并取得顯著效果。（2）羊膜，羊膜是胎盤的最內(nèi)層組織，可促進(jìn)上皮愈合，抑制結(jié)締組織增殖和瘢痕形成及減輕炎癥反應(yīng)，主要應(yīng)用于眼表疾病急性炎性期和瘢痕期治療、重癥眼部燒傷早期治療。據(jù)動物實驗發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白膠羊膜棒能夠治療去勢雄兔干眼癥，延緩疾病進(jìn)展［5］。如能將其應(yīng)用于臨床干眼癥患者的治療，可控制淚小管炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但仍需進(jìn)一步臨床驗證。

1.2 不可吸收淚道塞

不可吸收淚道塞的制作材料包括硅酮、羥乙基甲基丙烯酸、聚乙烯及親水性丙烯酸等，以達(dá)到長期阻塞淚道的目的。Freeman式淚點塞、Herrick淚小管塞和Smart Plug淚小管塞是現(xiàn)階段臨床主要使用的不可吸收淚道塞，主要優(yōu)缺點：（1）Freeman式淚點塞置于淚點開口表面處，其優(yōu)點是具有可視性，便于觀察有無不良反應(yīng)，可及時取出；缺點是容易暴露和移位，且形成潛在的感染源。（2）Herrick淚小管塞和Smart Plug淚小管塞均置于淚小管內(nèi)，優(yōu)點是無暴露，不會引起眼表刺激，且不易取出；缺點是如患者干眼癥狀復(fù)發(fā)，則無法明確復(fù)發(fā)原因。鄧顯峰等［6］研究中，將不可吸收的淚道塞通過下淚點置入28例中度干眼癥患者的雙眼內(nèi)，3周后，觀察患者干眼癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淚小點栓塞術(shù)能緩解中度干眼癥患者臨床癥狀。同時相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Smart Plug淚小管塞治療水液缺乏型干眼癥患者療效確切，能在一定程度上緩解干眼癥狀［7］。

2 淚道塞置入術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證

目前，各種原因引起的干眼癥是淚道塞置入術(shù)的主要指征，包括屈光手術(shù)后的干眼癥、沙眼、糖尿病型角膜病等。

2.2 禁忌證

對淚道塞的制作材料過敏；鼻淚道感染；既往使用淚道塞有不良反應(yīng)；淚點外翻；先天性鼻淚引流通路閉塞。有研究認(rèn)為，淚道塞可延長淚液和藥物潛在毒性成分與眼表的接觸，故不適用于炎性干眼癥患者［8］。但在臨床工作中如干眼癥患者存在眼表炎性疾病，需在淚道塞置入術(shù)前應(yīng)先采取抗炎治療，以減少炎癥介質(zhì)。

3 淚道塞置入術(shù)的方法

3.1 放置前檢查

淚道塞放置前應(yīng)根據(jù)患者主觀感受和客觀檢查評估干眼癥狀的嚴(yán)重程度，其中常用的客觀檢查包括眼表染色、Schirmer氏淚液試驗和淚膜破裂時間等。周一龍和馬進(jìn)［9］研究指出，如眼表染色陽性，且Schirmer氏淚液試驗≤5 mm／5 min，則考慮行淚道塞置入術(shù)。

3.2 置入前準(zhǔn)備和置入方法

淚道塞置入術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)從多方面考慮，包括淚道塞的選擇、淚道塞的大小、麻醉方式、置入部位。目前通常選擇Freeman式淚點塞，且淚道塞置入術(shù)僅需表面麻醉。魏慶華和王延召［10］研究指出，淚道塞的置入部位和大小應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行判斷，且置入方法需按照選擇的淚道塞特點進(jìn)行操作。

4 淚道塞置入術(shù)并發(fā)癥

隨著淚道塞置入術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，關(guān)于術(shù)后各種并發(fā)癥的報道也相繼增多，常見主要有淚溢、眼表不適、淚道塞移位和擠出、感染等。

4.1 淚溢和異物感

淚溢作為淚道塞置入術(shù)后并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)生率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，203例淚道塞置入術(shù)患者中約有6%的患者出現(xiàn)淚溢，約有2%的患者因塞子與周圍組織摩擦出現(xiàn)眼表不適，如異物感、眼癢感等［11］。

4.2 淚道塞移位和脫出

據(jù)研究報道，干眼癥患者經(jīng)淚道塞置入術(shù)治療后雖能明顯改善干眼癥狀，但一段時間后癥狀會突然加重，主要是由淚道塞發(fā)生移位和脫出所致，其發(fā)生率分別為10．3%和20．5%［12］。分析其發(fā)生原因可能與淚道塞的大小不合適、塞子設(shè)計不合理、操作不規(guī)范、機(jī)械性摩擦等因素有關(guān)。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)輕度淚點化膿性肉芽腫也會造成淚道塞部分移位，而重癥患者會導(dǎo)致淚道塞完全脫出［13］。因此，臨床工作中一旦發(fā)生淚道塞移位，應(yīng)立即采取加壓沖洗取出淚道塞，必要時利用超聲波定位，取出后確定移位原因并重新更換適宜的淚道塞。

4.3 繼發(fā)性淚小管炎

繼發(fā)性淚小管炎是淚道塞置入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由異物刺激和細(xì)菌感染所致。王德貴和姚勇［14］研究中，對2011—2016年門診確診的水液缺乏型干眼患者300例（600眼）采用Smart plug淚小管塞治療，隨訪3年觀察患者術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有3例患者 （3眼）術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性淚小管炎，發(fā)生率為0．5%，但通過取出淚小管塞和局部抗生素滴眼治療后，炎癥反應(yīng)均得以控制。故水液缺乏型干眼癥患者經(jīng)Smart plug淚小管塞治療后能緩解癥狀，但應(yīng)重視Smart plug淚小管塞置入術(shù)后的長期并發(fā)癥，做好病情觀察和健康指導(dǎo)。

5 淚道塞取出的指征和方法

淚道塞置入術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或患者無法耐受淚道塞時，應(yīng)盡快取出淚道塞，其中可吸收淚道塞往往在2周內(nèi)降解，故無須取出。而對維持時間較長的可吸收淚小管塞可采取淚小管沖洗法將塞子取出，但據(jù)相關(guān)研究指出，采取淚小管沖洗時可能會造成塞子滑入淚道深處，長期刺激淚小管和淚囊，進(jìn)而引發(fā)淚小管炎和淚囊炎［15］。因此，行淚小管沖洗時應(yīng)在內(nèi)窺鏡的輔助下進(jìn)行操作，如操作不成功，應(yīng)及時采取淚小管切開塞子取出術(shù)等手術(shù)干預(yù)。

6 小結(jié)

淚道塞置入術(shù)治療干眼癥患者療效顯著，能有效緩解干眼癥狀，尤其是各種新型淚道塞不斷開發(fā)和完善，其適應(yīng)證也逐漸放寬，一定程度上提高干眼癥患者生命質(zhì)量。但臨床實踐工作中，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者實際情況，選擇合適的淚道塞，規(guī)范術(shù)中操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察和定期隨訪，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。