劉開明,李炯明,陳壽元,潘自樹,鄒雪濤王 瑞,許鄭橋,陳 俊,周云紅,王富良
(1陸良縣人民醫(yī)院泌尿外科 云南 曲靖 655600)(2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南 曲靖 655000)
本研究回顧我院2015年2月—2018年12月的分別采用CT尿路三維重建(CTU)和IVU建立通道取石的PCNL手術(shù)病例246例,比較兩種方法的安全性和有效性。
回顧性分析我院2015年2月—2018年12月接受PCNL手術(shù)治療的246例患者,其中2017年6月—2018年12月術(shù)前行CTU、IVU患者123例(A組),2015年2月—2017年5月術(shù)前行IVU、CT平掃患者123例(B組)。合并高血壓和(或)糖尿病、乙肝肝功能不全、甲減29例,術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定。
表1 患者臨床基礎(chǔ)資料
A組:術(shù)前CT尿路三維重建(CTU)結(jié)合IVU設(shè)計(jì)穿刺通道技術(shù):術(shù)前行KUB、IVP檢查,采用西門子64排128層螺旋CT行泌尿系統(tǒng)平掃增強(qiáng)及CT三維重建。主要方法:
(1)腎結(jié)石、集合系統(tǒng)三維重建(后面觀);
(2)結(jié)合不同層面三維重建顯影明確最佳目標(biāo)腎盞;
(3)將CTU影像確定的目標(biāo)腎盞標(biāo)明在IVU對應(yīng)的腎盞
B組:術(shù)前行KUB、IVP設(shè)計(jì)穿刺路徑通道技術(shù)。
全部病例:手術(shù)采用氣管插管全麻,取截石位,輸尿管鏡下向患側(cè)留置F5導(dǎo)管,留置F18導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管?;颊吒臑楦┡P位,腹部墊高,在C臂X-ray引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞,在第11肋間12肋下、腋后線和肩胛線之間區(qū)域穿刺,從導(dǎo)管注入1:6泛影葡胺造影劑及5ml氣體顯示各腎盞,A組根據(jù)術(shù)前CTU及IVU選擇的通道穿刺,B組根據(jù)術(shù)前IVU選擇的通道穿刺,穿刺有尿液流出。置入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管或盤曲在腎盂內(nèi),沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張不超過結(jié)石外緣,置入經(jīng)皮腎剝皮鞘建立PCNL通道,置入輸尿管鏡,用鈥激光擊碎結(jié)石,觀察無結(jié)石殘留后,沿導(dǎo)絲置入雙J管,放置腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間控制在2小時(shí)內(nèi),殘余結(jié)石二期手術(shù),術(shù)后復(fù)查泌尿系平片(KUB)了解取石情況。
兩組患者年齡、性別、結(jié)石無差異,在通道選擇上有差異,A組上盞2個(gè)中盞93個(gè)下盞24個(gè)、B組中盞119個(gè)下盞4個(gè):CTU組與IVU組相比,CTU組術(shù)后平均出血量少血紅蛋白下降更低(13.11)vs(14.15)、需要行腎動(dòng)脈栓塞者少(1)vs(4)、殘余結(jié)石低(10)vs(18)、清石率高(91.8%)vs(85.36%)、胸膜損傷少(1)vs(3),無肝臟脾臟腸道誤入大血管等損傷。
隨著泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)化,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,是治療腎結(jié)石的重要手段[1]。尤其是對巨大腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石優(yōu)勢明顯,成為治療的首選與金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有術(shù)后出血(發(fā)生率13.7%)、上尿路穿孔、肝脾胸膜損傷(發(fā)生率4%)、腸管損傷(發(fā)生率7.8%))、通道迷失、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界由于經(jīng)皮腎穿刺通道失誤導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為37%[3]。國內(nèi)外報(bào)道PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率6%~41%[4]。
PCNL手術(shù)的關(guān)鍵步驟和手術(shù)成功是建立安全有效的取石通道,術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑、通道建立、整體規(guī)劃碎石取石步驟非常重要,選擇最佳目標(biāo)腎盞,建立經(jīng)腎后穹窿部入路的手術(shù)通道,是確保PCNL最大程度清除結(jié)石,有效降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前的PCNL普遍采用B超、IVU定位來選擇目標(biāo)腎盞穿刺。B超定位沒有輻射,容易識(shí)別周圍臟器,但對無腎積水很難辯識(shí)清晰,不直觀,超聲技術(shù)要求較高,受肥胖肋骨等影響,精確穿刺腎盞的難度較大,盲目放導(dǎo)絲和擴(kuò)張?jiān)斐赏ǖ纴G失等無法完成手術(shù)[5]。在IVU片上,67.5%的前腎盞靠外,6%的后腎盞投影靠向外側(cè);26%前后盞重疊在一起不能辨別。IVU得到的是前后盞重疊投影在一起的二維平面影像,因此IVU難以對前后盞進(jìn)行精確分辨,如果把靠向內(nèi)側(cè)的腎盞作為后盞來穿刺,就有誤穿前盞的風(fēng)險(xiǎn)損傷血管而引起嚴(yán)重出血,不能反映通道周圍器官的解剖情況,存在損傷周圍臟器風(fēng)險(xiǎn)[6]。
近年來CTU已廣泛用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查和診斷,顯示病變的形態(tài)、部位、大小、范圍等,顯示病變本身及周圍組織結(jié)構(gòu),通過全方位、多角度旋轉(zhuǎn)觀察[7]。CT尿路三維重建(CTU)清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石主體與腎盞內(nèi)結(jié)石的關(guān)系,提高結(jié)石清除率。本研究中術(shù)前我們通過CTU進(jìn)行腎結(jié)石三維重建(后面觀)、腎集合系統(tǒng)三維重建(后面觀)、結(jié)合不同層面三維重建顯影明確最佳目標(biāo)腎盞、將CTU重建影像確定的目標(biāo)腎盞標(biāo)明在IVU對應(yīng)的腎盞。通過CT影像還可以清晰顯示腎臟周圍鄰近臟器、各級(jí)腎動(dòng)脈、腎靜脈及腎盂腎盞,避免穿刺中損傷周圍臟器組織,誤入血管[8]。本研究中我們采取CTU的后面觀與手術(shù)體位相同,腎臟及周圍臟器的位置不會(huì)改變,不需要調(diào)整,術(shù)中X-ray監(jiān)視下與CTU影像結(jié)合準(zhǔn)確經(jīng)術(shù)前設(shè)計(jì)的最佳穿刺通道沿腎盞長軸穿刺腎盞穹隆部,進(jìn)行手術(shù)。
兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)
PCNL出血是所有并發(fā)癥中最常見、最嚴(yán)重的,包括術(shù)中出血、術(shù)后出血和延遲出血,據(jù)報(bào)道輸血率大約小于1%~10%,約少于0.5%患者發(fā)生動(dòng)靜樓瘺或假性動(dòng)脈瘤需要血管造影栓塞治療[9],本研究中CTU組與IVU組相比,CTU組術(shù)后出血量少血紅蛋白下降值低僅為13.11,而IVU組術(shù)后血紅蛋白下降值14.15;TU組需要行腎動(dòng)脈栓塞者為1例、IVU組需要行腎動(dòng)脈栓塞者為4例。本研究證明術(shù)前CTU確定的目標(biāo)腎盞清晰直觀,顯示穿刺腎盞長軸及穿刺腎盞穹隆部,避免損傷腎臟小動(dòng)脈。沿腎盞長軸穿刺、角度合理減少鏡體擺動(dòng)撕裂腎實(shí)質(zhì),減少出血量,同時(shí)減少腎動(dòng)脈栓塞。同時(shí)術(shù)前CTU的應(yīng)用明確結(jié)石主體與腎盂腎盞的關(guān)系,我們認(rèn)為通過術(shù)前的精確定位通道設(shè)計(jì)、可明顯提高結(jié)石的清除率,減少殘余結(jié)石。本研究中CTU組殘余結(jié)石低10例清石率高91.8%,IVU組殘余結(jié)石高18例、清石率85.36%。因此術(shù)前CTU的應(yīng)用可以減少結(jié)石的殘留。本研究中CT影像還可以清晰顯示腎臟周圍鄰近臟器,在通道的穿刺中可以避開周圍臟器減少損傷,本研究中CTU組胸膜損傷1例、IVU組胸膜損傷3例,無1例肝脾腸道損傷。本研究中,在通道選擇上有差別,CTU組上盞2個(gè)中盞93個(gè)下盞24個(gè),IVU組中盞119個(gè)下盞4個(gè),表明CTU組選擇通道合理有效。
綜上所述,CTU結(jié)合IVU清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石與腎盂腎盞的關(guān)系,有利于區(qū)別各組腎盞精確建立PCNL通道,降低出血、鄰近臟器損傷率,提高結(jié)石清除率,CTU可以成為PCNL的影像學(xué)檢查方法,有安全性、實(shí)用性,但本研究病例數(shù)量偏少,穿刺角度、深度等精準(zhǔn)度有待我們通過大量病例繼續(xù)研究來明確。