陳佩順，丘衛(wèi)紅

目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位的方法有很多，如佩戴護肩吊帶[1]、肌內(nèi)效貼扎技術(shù)、功能性電刺激療法、針灸、振動療法、負重訓練、PNF技術(shù)、健康教育、抗重力措施和上肢康復機器人等。但效果均不理想，且所需治療時間長[2]。核心穩(wěn)定性是指在運動中控制骨盆、肩胛骨和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并協(xié)調(diào)上下肢的肌肉激活和施力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化[3]。最初主要用于改善下背痛患者的日常活動，后來被廣泛用于競技運動員訓練[4,5]，近年來被逐漸用于神經(jīng)康復和骨科康復[6-8]。維持肩關(guān)節(jié)核心穩(wěn)定的肌群有斜方肌、岡上肌、岡下肌和三角肌，進行以上肌群共同參與的運動訓練稱“基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練”。本課題組在臨床中應用基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，效果明顯，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2017年12月番禺中心醫(yī)院康復醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)、外科住院的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例，男32例，女28例；腦出血29例，腦梗死31例；左側(cè)偏癱33例，右側(cè)偏癱27例。納入標準：腦卒中患者，生命體征平穩(wěn)，所有病例均符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，均為初發(fā)腦卒中；年齡30～75歲，病程10～90 d；單側(cè)肢體運動功能障礙；上肢Brunnstrom分期為I～Ⅱ期，存在不同程度的肩關(guān)節(jié)半脫位。排除標準：嚴重認知功能障礙；嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；有上肢骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)根型頸椎病等影響患者上肢運動功能的疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（編號H20160095）。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

將以上患者隨機分成對照組和治療組，各30例，2組年齡、性別、病變類型及病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

所有患者均給予基本治療，即對偏癱肢體進行神經(jīng)肌肉促通技術(shù)治療，對肩關(guān)節(jié)半脫位常規(guī)佩戴肩托保護肩關(guān)節(jié)。在此基礎上，對照組進行傳統(tǒng)運動訓練，即對偏癱肢體進行肩周肌群的拍打、肩關(guān)節(jié)擠壓訓練。治療組進行基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練，治療步驟如下：患者仰臥位，雙上肢肘關(guān)節(jié)伸直平放于身體兩側(cè)，治療者一手置患肩后，一手置患側(cè)肩胛后提供輔助，囑患者盡力做向上挺胸動作，使兩側(cè)肩部和胸部抬離床面，每次保持5 s，之后休息5 s，如此反復進行。以上治療均10 min/次，5次/周，治療3周。

于治療前、后分別用超聲測量肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)的間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT）[10,11]。參照肩關(guān)節(jié)半脫位程度分級[12]采用AGT值進行半脫位程度分度，分為0～Ⅲ度，分度越高，半脫位的程度越嚴重。0度：無肩關(guān)節(jié)半脫位，患側(cè)AGT＜10 mm；I度：AGT間隙10～15 mm，上肢下垂時不伴有疼痛；Ⅱ度：AGT的間隙15～20 mm，伴有輕度疼痛；Ⅲ度：AGT的間隙＞20 mm或有明顯向下脫位，上肢下垂時疼痛明顯。療效評定標準如下：痊愈：復位；顯效：改變≥1分度；無效：分度無改變。

于治療前、后采用Fugl-Meyer上肢運動量表（Fugl-Meyer upper limb motor assessment，F(xiàn)MA-U）評定上肢運動功能[13]、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）評定日常生活能力[14]。并用表面肌電圖記錄肩關(guān)節(jié)核心穩(wěn)定肌群三角肌、斜方肌、岡上肌和岡下肌等最大等長收縮（maximum isometric voluntary contracti，MIVC）的肌電活動，用積分肌電值（integrated electromyography，iEMG）分析2組治療前后肌電的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前，2組的AGT、FMA-U、MBI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3周后，對照組AGT、FMA-U評分與同組治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組MBI評分及治療組AGT、FMA-U和MBI評分高于同組治療前（P＜0.05），且治療組AGT、FMA-U和MBI評分高于對照組（P＜0.05），見表2。治療前，2組iEMG差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3周后，對照組三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG與同組治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組斜方肌及治療組斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG高于同組治療前（P＜0.05），且治療組斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG高于對照組（P＜0.05），見表3。治療3周后，對照組復位、顯效、無效分別為0、3、27例，復位率為 0；治療組復位、顯效、無效分別為20、10、0例，復位率為66.7%，顯著高于對照組（P＜0.001）。

表2 2組治療前、后AGT值、上肢FMA、MBI評分結(jié)果比較（x±s）

表3 2組治療前、后表面肌電iEMG值比較（mV/s,x±s）

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂。本病在腦卒中完全性偏癱患者中發(fā)生率高達60%～80%[15,16]。表現(xiàn)為肩胛帶下降、肱骨頭脫離正常位置、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患者呈翼狀肩[17]。肩關(guān)節(jié)半脫位可引起肩痛、上肢運動功能障礙等并發(fā)癥[18,19]，如不進行積極有效的治療，將嚴重影響上肢運動功能的恢復，降低生活質(zhì)量。

正常情況下，肩關(guān)節(jié)核心肌群有斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌，其中斜方肌可使肩胛骨保持上回旋姿勢、關(guān)節(jié)盂向上傾斜，岡上肌、岡下肌和三角肌可固定肱骨頭在關(guān)節(jié)盂位置，即肩關(guān)節(jié)的“鎖住機制”。當人體在坐位或站立靜止姿勢時，肩關(guān)節(jié)上囊結(jié)構(gòu)（岡上肌肌腱、上囊韌帶、喙肱韌帶）和斜方肌會在肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間提供一個斜向上的拉力，由于地心引力的作用，手臂會有一個向下的重力，這兩個力的合力將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)窩，有效地防止肱骨頭的下移，達到靜態(tài)穩(wěn)定的作用，即肩關(guān)節(jié)的“靜態(tài)穩(wěn)定性機制”。腦卒中偏癱后特別是軟癱期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌張力下降，肩關(guān)節(jié)囊松弛，肩胛骨下旋，肩關(guān)節(jié)的“鎖住機制”和“靜態(tài)穩(wěn)定性機制”受損，加上偏癱上肢的重力作用、外力不正確的牽拉作用令肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導致肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[20]。

康復治療能改善肩關(guān)節(jié)半脫位引起的肩痛及功能障礙[21,22]。根據(jù)肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機制，恢復斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力，恢復肩胛骨和肱骨頭的正常位置，是肩關(guān)節(jié)半脫位的康復治療思路[23]。基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練是以恢復肩關(guān)節(jié)核心肌群功能為目標的訓練方法，動作類似于下肢的橋式運動。本研究發(fā)現(xiàn)，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練能夠在短時間內(nèi)明顯改善肩關(guān)節(jié)半脫位，且復位率較高。其可能的恢復機制是：在軟癱期（Brunnstrom肢體功能恢復分期I期），讓患者仰臥位做挺胸動作，通過胸椎的向上活動帶動胸部和肩部的抬離床面，使肩關(guān)節(jié)核心肌群在軀干肌的帶動下出現(xiàn)協(xié)同收縮，興奮性增高、肌張力增加；在恢復早期（Brunnstrom肢體功能恢復分期Ⅱ期），讓患者用力做挺胸動作，由于健側(cè)肩部和胸部抬離床面抗重力，可通過聯(lián)合反應的作用，使興奮擴散到患側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)核心肌群興奮性增高、肌張力增加。

iEMG是指某一塊肌肉在單位時間內(nèi)產(chǎn)生的電活動總量，也就是肌電曲線與時間軸圍成的面積[24]。iEMG主要反映肌肉在單位時間內(nèi)的收縮特性及放電總量，肌肉隨意靜力收縮時，iEMG與肌力和肌張力呈正相關(guān)[25]。對iEMG的定量分析可以判定肌肉活動總體的強弱[26]。動態(tài)表面肌電信號能在一定程度上反映運動單位募集和同步化等中樞控制因素，以及肌肉興奮傳導速度等外周因素的共同作用[27]。結(jié)果顯示，治療組干預后斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌iEMG均顯著增加，說明以上肌群運動單位的募集增加、活動增強，肌張力增高，運動功能得到康復，從而改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

康復治療更多的是提倡患者主動參與，根據(jù)神經(jīng)可塑性理論[28]，反復的運動訓練，可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成運動印跡，再現(xiàn)時就可出現(xiàn)協(xié)調(diào)的運動，從而使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌群發(fā)揮正常的功能。以上兩方面共同作用，恢復肩關(guān)節(jié)的“鎖定結(jié)構(gòu)”和“靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”，促進肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復，患者便于活動患側(cè)上肢和參加日常生活活動。本研究發(fā)現(xiàn)，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練在改善肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢運動功能和日常生活能力方面均由于傳統(tǒng)的運動療法，說明在腦卒中康復治療方面，主動治療效果優(yōu)于被動治療。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運動訓練，操作簡單方便，患者依從性好，能夠較有效改善、快速恢復腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，改善上肢運動功能和提高日常生活能力。但由于本研究的對象為偏癱Brunnstrom功能分期I-II期患者，本訓練方式是否也適用于功能分期II期以上患者有待進一步研究觀察。