★ 邊秀娟

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350108)

“血不利則為水”出自于《金匱要略·水氣病篇》：“寸口脈沉而遲……男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！敝倬皬难c水之間的關(guān)系闡述了血瘀致水的病機(jī)，明確指出血分和水氣是相互影響的?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云 ：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！敝赋鲅c津液同源于飲食水谷。正如《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！鄙砩?，津血同源；而病理狀態(tài)下，血與水既可以是病理產(chǎn)物，也可以是致病因素，更可相因?yàn)椴　Ｕ\如《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！碧迫荽ā堆C論》亦云：“血病不離乎水，水病不離乎血”，“血積既久，其水乃成”，“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”[1]。治療方面強(qiáng)調(diào)“凡調(diào)血，必先治水，治水即以調(diào)血”。由此可見瘀血內(nèi)阻能夠?qū)е滤[的發(fā)生，而水氣內(nèi)停可以引起瘀血阻滯，活血可以促進(jìn)利水、利水可以促進(jìn)活血，水血并治有利以提高臨床療效。張仲景《金匱要略》婦人病三篇中諸多疾病體現(xiàn)了“血不利則為水”這一學(xué)術(shù)思想，筆者在臨床實(shí)踐中亦深刻認(rèn)識(shí)到婦科雖多血癥，治療中常以調(diào)血為主要治法，但血水同治法不可忽視 。

1 腹痛

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載有腹痛一病，原文曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！迸R床急慢性盆腔炎患者常見此癥。中醫(yī)古籍中無盆腔炎之名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可散見于“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”“帶下病”等病證中?！督饏T要略》中的記載可理解是有關(guān)盆腔炎臨床癥狀的最早論述。慢性盆腔炎的主要病理特點(diǎn)是瘀、滯、濕、熱、虛[3]。血瘀是慢性盆腔炎的主要病機(jī)，炎癥到了慢性期時(shí)，結(jié)締組織增生，形成類似癥瘕性血瘀；滯為氣滯，一方面與血瘀有關(guān)，血瘀必阻氣，另一方面與肝郁脾弱有關(guān)，情志不暢，肝郁氣結(jié)；慢性盆腔炎時(shí)，濕熱雖漸解，但仍存在；病程日久，耗傷氣血，虛實(shí)夾雜。因此治療該病當(dāng)以活血調(diào)肝，健脾滲濕為主，當(dāng)歸芍藥散為有效方劑。方中重用芍藥養(yǎng)血活血，緩急止痛，當(dāng)歸助芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血，川芎活血行氣；澤瀉用量亦較重，意在滲利濕濁，茯苓、白術(shù)健脾除濕，方中三血藥與三水藥配伍恰到好處，肝脾同調(diào)，血水同治。

2 癥瘕

婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為癥瘕。該病的發(fā)生，主要是由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，或情志因素、房室所傷、飲食失宜，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣機(jī)阻滯，瘀血、痰飲、濕濁等有形之邪凝結(jié)不散，停聚下腹胞宮，日月相積，逐漸而成。由于病程日久，氣、血、痰、濕互相影響，故多互相兼夾為病?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害?所以血不止者，其癥不去也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！泵鞔_提出桂枝茯苓丸是該病的主治方，方中桂枝、芍藥通調(diào)血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓滲濕利水。全方在配伍上明確體現(xiàn)了治血先治水的特點(diǎn)，具有化瘀消癥、滲利水濕的功效。西醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位囊腫及陳舊性宮外孕血腫等，可參考本病辨證治療。臨床常見病子宮內(nèi)膜異位囊腫在B 超下的形態(tài)，其內(nèi)為粘滯囊性物，為有形之瘀血包裹無形之水濕聚集而成，恰與本病濕瘀互結(jié)的病機(jī)相合。治療時(shí)可酌加三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)，伴有積液者加澤瀉、益母草、薏苡仁等滲利水濕。

3 痛經(jīng)

痛經(jīng)是以經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥為主癥的病證，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。宋代《婦人大全良方》認(rèn)為該病有因于寒者，有氣郁者，有血結(jié)者?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒凝，或因血滯，或因氣滯；虛者有因血虛，有因氣虛”[2]。證之臨床，該病實(shí)證多而虛證少。寒凝血瘀氣滯是其最常見病機(jī)，溫經(jīng)湯是治療該病的有效方劑。方中吳茱萸大辛大熱，桂枝辛甘而溫，二者合用，溫經(jīng)散寒，溫通血脈；當(dāng)歸、川芎、丹皮、阿膠活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥除血痹、利水道；生姜、半夏散寒滌痰化飲，降逆和胃，調(diào)暢氣機(jī)；人參、甘草甘溫補(bǔ)虛；麥冬養(yǎng)陰潤燥清虛熱，并監(jiān)制諸藥之溫燥；諸藥合用溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。筆者在臨床使用該方時(shí)，宗“血不利則為水”之旨，常配伍茯苓，苓桂配伍，不僅通陽化氣利水，加強(qiáng)利水之功，且茯苓還有安神之效，緩解因疼痛引起的焦慮不安，療效確切。

4 帶下過多

帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀者，本病以濕為主因。腎為水臟，主五液，開竅于二陰，又主蟄藏，與任脈相系。任主諸陰，其脈起于胞宮，故腎、任脈、胞宮三者關(guān)系十分密切。若素體腎氣不足，下元虧損；或房勞多產(chǎn)，傷及腎氣；或年老體衰，久病及腎，致腎陽不足，蒸騰失司；或命門火衰，火不生土，脾失健運(yùn)，以致寒濕內(nèi)生，損傷任帶，而發(fā)為帶下病。此外，精關(guān)不固，封藏失職，啟閉無權(quán)，精液下滑，亦可發(fā)生帶下病。正如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“白帶出于胞宮，精之余也?！薄杜平?jīng)綸·帶證》引繆仲淳云：“帶下如雞子清者，脾、腎虛極也?！迸R床見帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)稀如水，伴腰酸如折、形寒肢冷、小便清長等證者，可采用真武湯化裁治療。方中炮附子辛熱，溫補(bǔ)腎陽，使水有所主；白術(shù)甘溫，健脾燥濕，使水有所制；生姜辛溫，宣發(fā)肺氣，使水有所散；茯苓淡滲，走膀胱，佐白術(shù)健脾；芍藥活血脈，利小便。全方從三臟兩腑著眼，溫陽散寒，除濕止帶。筆者在臨床使用中，常酌加牛膝、澤蘭、赤芍等活血藥，取得了較好療效。

5 病案舉例

患者鄭某，42歲，已婚，2017年6月10日初診。月經(jīng)紊亂1年，停經(jīng)3月?；颊咦允鼋?年來無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期推后，或40余天一至，或2～3月一潮，經(jīng)量少，色淡質(zhì)薄，夾血塊，平素腰骶酸痛，畏寒喜暖，夜尿頻多，大便稀溏。診見：面色晦暗，面目虛浮，雙下肢輕度浮腫，按之沒指，舌紫暗、邊有齒痕，苔白潤，脈沉緩。曾作B超檢查子宮、附件均無異常，尿常規(guī)及尿HCG檢查均陰性。診斷：月經(jīng)后期，證屬陽虛水泛，胞脈阻滯不暢。治以溫陽化氣，活血利水。方用真武湯加味。處方：炮附子10g，赤芍15g，茯苓15g，白術(shù)10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，益母草20g，當(dāng)歸10g，澤瀉10g，黨參20g，牛膝15g，川芎9g。每天1劑，水煎服。6月17日二診：服前方5劑后月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前稍有增多，色淡質(zhì)稀，夾血塊。仍小腹墜脹，腰骶酸痛。下肢浮腫稍減，大便溏，面色晦暗，舌淡暗、苔薄白，脈沉緩。治以溫經(jīng)散寒，活血通經(jīng)。方用溫經(jīng)湯加味。繼服5劑。6月24日三診：月經(jīng)已凈，腫勢(shì)盡退，大便成形，小便暢利，舌淡、苔薄白，脈緩。予金匱腎氣丸1丸口服，每天2次，終月服用。次月月經(jīng)按時(shí)來潮，色量均可，浮腫未發(fā)。按：本例為陽虛水氣內(nèi)停，導(dǎo)致瘀血阻滯，沖任不暢之候。其浮腫為腎陽虛衰，氣化不利之象，因水液內(nèi)停，影響營血流行，即停水阻滯血道而致月經(jīng)遲遲未至。病在氣分，而又不盡在氣分，血水兩兼，但以氣分為重。

誠如《金匱要略》所云“先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下?！敝委熞哉嫖錅瘹饫疄橹?，水腫消則經(jīng)順， 即所謂不治血而血自行。