★ 陳祥華 劉啟鴻 蔡華珠

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003)

脂溢性皮炎(Seborrheic Dermatitis，SD) 也稱(chēng)脂溢性濕疹，是發(fā)生在皮脂溢出部位的一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，好發(fā)于頭面、軀干等皮脂豐富區(qū)，成人和新生兒多見(jiàn)，可伴有不同程度的瘙癢[1]。臨床表現(xiàn)為初起為毛囊性丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成紅斑，被覆油膩鱗屑或痂，可出現(xiàn)滲出、結(jié)痂和糜爛并呈濕疹樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者皮膚呈彌漫性潮紅或者顯著脫屑，亦稱(chēng)為脂溢性紅皮病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大多以外治法為主，使用的激素類(lèi)藥膏，副作用較大，且脂溢性皮炎有慢性反復(fù)傾向，治療后易復(fù)發(fā)。受益頗多，現(xiàn)將治療脂溢性皮炎的驗(yàn)案分享如下，蔡華珠略加總結(jié)，以饗同道。

1 大柴胡湯方義

大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，是治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的代表方。方中重用柴胡為君，疏解少陽(yáng)之邪。臣以黃芩清泄少陽(yáng)郁熱，與柴胡相伍，和解清熱，以解少陽(yáng)之邪。輕用大黃、枳實(shí)瀉熱通腑，行氣破結(jié)，內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，亦為臣藥。芍藥緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，合枳實(shí)能調(diào)和氣血，以除心下滿(mǎn)痛；半夏和胃降逆，辛開(kāi)散結(jié)；配伍大量生姜，既增止嘔之功，又解半夏之毒，共為佐藥。大棗和中益氣，與生姜相配，調(diào)脾胃、和營(yíng)衛(wèi)，并調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，既不悖少陽(yáng)禁下原則，又可和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽(yáng)與陽(yáng)明之邪得以分解[1]。

2 大柴胡湯治療脂溢性皮炎驗(yàn)案舉隅

2.1 案例一 陳某，女，22歲，就診于福建省第三人民醫(yī)院，2016年05月22日初診，主訴為面部發(fā)紅3年有余。由于患者為年輕女性，該癥影響其外在形象及生活質(zhì)量，深受其擾，曾求診于西醫(yī)，診斷為脂溢性皮炎，經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)明顯效果?；颊卟辉搁L(zhǎng)期使用激素進(jìn)行后續(xù)治療，故求診于中醫(yī)?？滔拢好娌客t，早晨為甚，伴見(jiàn)丘疹，被覆油膩鱗屑，伴有便秘，4～7日一行，質(zhì)硬難解，平素急躁，噯氣太息，口苦咽干，寐時(shí)多夢(mèng)，小便尚可，知饑納可，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔白膩，右脈弦數(shù)，左脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為面游風(fēng)，辨證為肝郁氣滯，脾胃濕熱證，治以和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，予以大柴胡湯加減。方藥：柴胡15g，黃芩12g，白芍15g，半夏9g，枳實(shí)15g，大黃6g后入，大棗4枚剝，生姜3片，白術(shù)30g。7劑，水煎服，日2次。并囑其清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。

2016年05月29日二診，患者面紅減退，轉(zhuǎn)為淡紅，丘疹、脫屑減輕，大便2～3日一行，質(zhì)稍軟，口苦咽干、睡眠等較之前緩解，時(shí)有心煩。守原方不變，慮其瀉下必傷正氣，故加黨參30g以顧護(hù)脾胃，7劑，水煎服，日2次，繼續(xù)囑其生活調(diào)理。

2016年06月05日三診，患者面紅已基本消退，皮疹、脫屑已不明顯，大便質(zhì)軟，1～2日1行，口苦咽干、睡眠、心煩等較前明顯改善，為鞏固治療，效不更方，續(xù)守上方7劑。

1月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者自述面紅已不明顯，皮疹、脫屑全無(wú)，排便通暢，口苦咽干已無(wú)，睡眠大為改善，較之既往，已甚為欣然。

按：中醫(yī)學(xué)中將皮膚的顏色分為青、赤、黃、白、黑5種，分別對(duì)應(yīng)五臟?！端貑?wèn)·脈要精微論》中言：“夫精明五色者，氣之華也，赤欲如白裹朱，不欲如赭……五色精微象見(jiàn)矣，其壽不久也?！蔽迮K之氣外發(fā)，五臟之色可隱現(xiàn)于皮膚之中，是為常色。當(dāng)臟腑有病時(shí)，則可顯露出相應(yīng)的異常顏色，是為病色。赤色，主熱證，面色紅赤，多因熱迫血行，面部脈絡(luò)擴(kuò)張充盈所致滿(mǎn)面通紅、目赤，為實(shí)熱證，因熱性炎上，血行加速而充盈于面，可見(jiàn)于臟腑火熱熾盛或外感邪熱亢盛患者[3-4]。

結(jié)合既往病史，該患者有多年便秘史，平素燥屎內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明熱結(jié)較甚?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車(chē)，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱?！笨芍汴?yáng)明胃經(jīng)其于鼻翼旁，由面部開(kāi)始向下循行。陽(yáng)明熱邪循經(jīng)上炎，至面部，使脈絡(luò)擴(kuò)張充盈，故可見(jiàn)面赤。且足陽(yáng)明胃經(jīng)循行時(shí)間為辰時(shí)，即上午7點(diǎn)至9點(diǎn)，此時(shí)陽(yáng)明經(jīng)脈氣血充足，故面紅以早晨為甚。同時(shí)，患者舌邊有齒痕，舌苔白膩，可知亦有濕邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)上蒸，故可見(jiàn)面部油膩。患者夜寐不安則是由于邪熱內(nèi)擾心神，心神不安所致。

《傷寒論》263條中說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也?！?65條有言：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！鄙訇?yáng)病的診斷但見(jiàn)一證便是，不必悉俱，今患者癥見(jiàn)口苦、咽干、脈弦細(xì)，心煩等，可知其病變部位亦在少陽(yáng)。

故本病應(yīng)為少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明腑實(shí)結(jié)聚，治法當(dāng)和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，方用大柴胡湯。患者舌苔白膩，邊有齒痕，可知體內(nèi)兼有濕邪，故再加上白術(shù)，健脾益氣，燥濕利水。

2.2 案例二 張某，男，32歲，就診于福建省第三人民醫(yī)院，2016年10月9日初診，主訴為全身皮膚瘙癢伴脫屑6日?？滔拢喝砥つw瘙癢，脫屑，油膩，伴便秘1周，胸脅脹悶不適，心煩不寐，小便色赤，舌紅苔黃膩，脈沉實(shí)有力。中醫(yī)診斷為白屑風(fēng)，辨證為肝膽濕熱，陽(yáng)明腑實(shí)證，西醫(yī)診斷為脂溢性皮炎，治以清熱祛濕，疏肝理氣，予以大柴胡湯加減。方藥：柴胡15g，黃芩12g，白芍15g，半夏9g，枳實(shí)15g，大黃9g后下，梔子9g，黃柏15g，車(chē)前子15g，5劑，水煎服，日2次。

2016年10月15日二診，患者皮膚瘙癢、脫屑減輕，大便已通，質(zhì)軟，胸脅脹悶，心煩不寐均大為緩解，故守原方不變，7劑，水煎服，日2次。

1周后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者自述皮膚瘙癢、脫屑已無(wú)，面部油膩已改善，排便通暢，諸癥皆去。

按：《傷寒論》103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！迸c104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。”可總結(jié)出大柴胡湯證的主癥有往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿(mǎn)痛，大便不解。其辨證要點(diǎn)除少陽(yáng)病主癥外，主要為大便不解，心下痞硬或滿(mǎn)痛。該患者的現(xiàn)癥中最突出的癥狀便是大便不解，再結(jié)合其少陽(yáng)病見(jiàn)癥，可一一對(duì)應(yīng)辨出其證。

2.3 案例三 劉某，女，41歲，就診于福建省第三人民醫(yī)院，2017年4月15日初診，主訴為四肢皮膚發(fā)紅瘙癢2周余?？滔拢核闹觳坑写笃t色斑塊，因搔抓而糜爛，形似濕疹，便秘，質(zhì)硬難解，近日食甜辣食物較多，食欲不振，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為白屑風(fēng)，辨證為脾胃濕熱，陽(yáng)明腑實(shí)證，西醫(yī)診斷為脂溢性皮炎，治以清熱化濕，瀉熱通便，予以大柴胡湯加減。方藥：柴胡15g，黃芩12g，白芍15g，半夏9g，枳實(shí)15g，大黃9g后下，大棗4枚剝，生姜3片，薏苡仁20g，地膚子12g，蛇床子12g，黃柏12g，7劑，水煎服，日2次。囑其禁食辛辣甜膩之品，清淡飲食。

2017年4月23日二診，患者四肢紅斑色淡，破潰結(jié)痂，大便1～2日一行，質(zhì)軟，食欲漸復(fù)，口干口苦均改善，故守原方不變，7劑，水煎服，日2次。

1周后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者自述四肢紅斑已無(wú)，皮損消退，大便暢通，一日一行，食欲恢復(fù)，口干口苦均大為改善。

按：脂溢性皮炎由于部位和損害的不同，臨床表現(xiàn)也有諸多差別，本例中的患者的癥狀就發(fā)于四肢，且因搔抓糜爛，外形似濕疹，容易誤診，需結(jié)合病史及臨床癥狀加以鑒別?；颊咂剿叵彩撤矢屎衲佒?，胃腸濕熱較甚，現(xiàn)兼有大便不通，陽(yáng)明熱結(jié)，濕熱熏蒸于四肢皮膚，故出現(xiàn)紅斑瘙癢。

3 小結(jié)

臨床上也有許多醫(yī)家使用大柴胡湯治療皮膚病并取得較好的療效。林俊華[5]使用大柴胡湯加減治療帶狀皰疹、痤瘡、脂溢性皮炎、酒皶鼻等均取得了滿(mǎn)意的效果。孟旭等[6]研究顯示，大柴胡湯在皮膚科應(yīng)用較廣，凡病發(fā)于胸脅或脂肪代謝方面的皮膚病伴有情志不遂和便秘者，其病機(jī)與之相合，臨床上均可用之。

凡治皆“因證立法，因法處方”，對(duì)于疾病的治療，蔡師巧用六經(jīng)辨證，審慎精細(xì)，論治用藥輕靈，力道專(zhuān)一，直達(dá)病灶。對(duì)于一些發(fā)作有時(shí)間規(guī)律的疾病，如案例1中面紅以早晨為甚的規(guī)律，可從經(jīng)脈的循行時(shí)間來(lái)考慮。正如張仲景在《傷寒論》中也很重視定時(shí)發(fā)作的疾病，多次提及“發(fā)作有時(shí)”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，臨床用藥時(shí)要勿忘脾胃，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，尤其是運(yùn)用瀉下藥物時(shí)更應(yīng)注意，防止過(guò)下傷中。

臨床疾病復(fù)雜多變，如案例1中患者舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔白膩，與常見(jiàn)大柴胡湯證患者的舌質(zhì)紅苔黃并不相稱(chēng)，且面紅等皮膚癥狀也非大柴胡湯證的主證，此時(shí)我們應(yīng)該選對(duì)關(guān)鍵的切入點(diǎn)，即少陽(yáng)病主癥——口苦咽干、心煩、脈弦細(xì)，以及兼癥中的大便不解。這既需要對(duì)于經(jīng)典條文的熟練掌握，也需要有充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能在諸多復(fù)雜癥狀中抓住最主要的癥狀，并排除干擾癥狀。

仲景方素有“眾方之祖”之稱(chēng)，其方藥歷來(lái)為醫(yī)家所尊崇，如辨證準(zhǔn)確，常效如桴鼓。蔡師根據(jù)《傷寒論》中對(duì)大柴胡湯證的論述，精準(zhǔn)辨證，療效明顯，再一次證明了經(jīng)方的療效。中醫(yī)思維的核心之一就是辨證論證、辨方論治，我們只有掌握了它們，面對(duì)復(fù)雜多變的疾病，才能做到融會(huì)貫通，以不變應(yīng)萬(wàn)變，正如徐靈胎所言：“蓋方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽，此從流溯源之法，病無(wú)遁形矣?！?/p>