★ 管鵬飛 高澤洪 劉海燕 焦鐘鳴 張永跟* (安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038)

驚風(fēng)是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危重病證，臨床以抽搐、昏迷為主癥，多發(fā)于1～5歲的兒童[1]，屬于古代兒科“痧、痘、驚、疳”四大要證之一，與小兒生死攸關(guān)。宋代兒科醫(yī)家錢乙[2]認(rèn)為高熱、痰熱及熱極生風(fēng)是急驚風(fēng)的主要病機(jī)，脾胃虛損是慢驚風(fēng)的基本病機(jī)，然后世醫(yī)家望文生義，千古謬傳，認(rèn)為小兒驚風(fēng)與驚病相同，動(dòng)輒投金石麝腦等劑，后果是患兒十不存一。今詳閱幼科等書，探析小兒驚風(fēng)常見(jiàn)誤區(qū)，以求正本清源，糾正兒科相沿成習(xí)的驚風(fēng)流弊，并搜尋整理治療小兒驚風(fēng)的有效方劑，以茲參考。

1 驚風(fēng)之證與大驚之證名實(shí)之辨

驚風(fēng)學(xué)說(shuō)是歷代兒科爭(zhēng)論最多的學(xué)術(shù)問(wèn)題之一，從歷代醫(yī)家的論述中心來(lái)看，主要是對(duì)小兒驚風(fēng)概念上的認(rèn)識(shí)有很大的誤區(qū)。驚風(fēng)在宋以前主要被稱之為“癇”，有陰癇、陽(yáng)癇的不同，亦有驚癇、風(fēng)癇、食癇的分別。《黃帝明堂灸經(jīng)》首次提出“小兒急驚風(fēng)”“小兒緩驚風(fēng)”的病名[3]。其后兒科醫(yī)家又有所發(fā)揮，如宋代錢乙《小兒藥證直訣》立“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”治法，明代虞摶、萬(wàn)全、王肯堂等更立“陰搐”“陽(yáng)搐”“陰癇”“陽(yáng)癇”“天吊”“痙瘛”等名目[4]，更有甚者，明末王大綸《嬰童類粹》將驚風(fēng)分為二十四驚，名目繁多之極，令人詫異。至此，驚風(fēng)之名越演越繁，驚風(fēng)之論愈論愈晦，幼科諸書，言面青為驚，亦言面青為風(fēng)[5]，后世醫(yī)家猜度摹擬，望文生義，將驚風(fēng)之證與大驚之證等同，遂成驚風(fēng)概念認(rèn)識(shí)上的一大誤區(qū)。

清代新安醫(yī)家程杏軒《醫(yī)述》對(duì)于這種“驚恐驚風(fēng)”之誤有詳細(xì)的論述：“發(fā)搐者，幼科之一大證，諸書皆以急驚、慢驚名之，后世因其名，而重視驚字，每用金石鎮(zhèn)墜之品以治驚，此非其治之誤，乃名之不正也。蓋小兒百病，皆可生驚。其名則同，其實(shí)則異。徒習(xí)其名，而不責(zé)其實(shí)，何以為治?按急驚、慢驚之稱，非指病者而言，實(shí)指視者而言也。試詳論之：急驚之來(lái)，先因于風(fēng)，而生痰、生熱，或熱數(shù)日而發(fā)，或熱一二日而發(fā)，或發(fā)于倉(cāng)卒之間，其來(lái)也急而驚人，故曰急驚。慢驚多因于吐瀉之后，為土敗木賊之證，其來(lái)也緩而難治，醫(yī)家見(jiàn)之，無(wú)有不驚者故曰慢驚?！泵鞔t(yī)家龔信《古今醫(yī)鑒·卷十三》指出：“蓋熱盛則生痰，痰盛則生風(fēng)，偶因驚而發(fā)耳?！?/p>

臨床上驚風(fēng)患兒雖有暴受驚恐史，但在發(fā)病之前，早為病邪所感，驚恐僅為誘因，單純驚恐不可能引起驚風(fēng)，更不可能出現(xiàn)高熱、抽搐、驚厥等癥狀，所以筆者認(rèn)為在驚風(fēng)治療中雖可顧及鎮(zhèn)驚的作用，但絕不可忽視“原發(fā)病”的治療，要分清主次，辨證與辨病結(jié)合，治標(biāo)與治本并舉。所謂“治標(biāo)與治本并舉”，標(biāo)即驚恐，本即“原發(fā)病”，如感冒、肺炎、流行性乙型腦炎等[1]。明代萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》認(rèn)為治療驚風(fēng)“宜先去其痰”“后安其神”，可見(jiàn)萬(wàn)全也贊同先治“原發(fā)病”，后用鎮(zhèn)驚之法。明代《景岳全書》也提出：“今幼科諸書，皆以大驚之證，例作急驚論治，誤亦深矣！不知急驚慢驚，一以風(fēng)熱，一以脾腎之虛，皆不必由驚而得。而此以驚恐致困者，本心膽受傷，神氣陡離之病，所因不同，所病亦異，胡可以同日語(yǔ)也?！笨梢?jiàn)大驚之證與驚風(fēng)有天壤之別，絕不可等同為一證論治。

“驚恐驚風(fēng)”之說(shuō)流行，后果是金石麝腦等鎮(zhèn)驚安神藥的濫用。小兒急驚風(fēng)病情變化迅速，若不及時(shí)正確治療，反而沿襲兒科的驚風(fēng)流弊，亂投金石麝腦等鎮(zhèn)驚安神的藥物，損傷幼童脾胃正氣，以致邪氣內(nèi)陷，則會(huì)轉(zhuǎn)為慢驚風(fēng)。若脾氣大傷，以致土敗木賊，則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為慢脾風(fēng)，癥見(jiàn)閉目搖頭，面唇青黯，額汗昏睡，四肢厥冷，舌短聲啞，頻嘔清水[6]，乃九死一生之證。

早在元代，兒科名醫(yī)曾世榮[7]曾痛斥此弊：“愚嘗感慨諸人，每見(jiàn)驚風(fēng)搐作，不明標(biāo)本，混為一證，遽然全用金石、腦、麝、蜈、蠶、蛇、蝎大寒搜風(fēng)等劑投之，耗傷真氣，其證愈甚，多致弗救?！鼻宕悘?fù)正在《幼幼集成》[5]中舉出實(shí)例：一富翁子常多痰氣，或多驚喊，其家人每遇發(fā)病，就投抱龍丸之類鎮(zhèn)墜之品，一投而愈，病家以為神藥，常發(fā)常投，及兒成年，則一無(wú)所知，遂成癡呆之證，可引為醫(yī)門之警戒。可見(jiàn)濫用金石藥物對(duì)兒童身體的傷害。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為一些金石鎮(zhèn)墜之品確有鎮(zhèn)驚安神的作用，但對(duì)身體有較大的損害，如朱砂超量或長(zhǎng)期服用，可導(dǎo)致汞中毒，引起急性胃腸炎[8]。筆者認(rèn)為現(xiàn)今中醫(yī)院校兒科教材將暴受驚恐列入急驚風(fēng)三大主因中，這是有待商榷的。

2 小兒驚風(fēng)的正確治療

急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)。急驚風(fēng)的病理因素是熱、痰、驚、風(fēng)，因此治療上以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、祛風(fēng)為治療原則[1]，其中又以去肝風(fēng)、降心火最為重要。明代秦昌遇《幼科折衷·醫(yī)驗(yàn)大成》提出：“大抵急驚治搐之法，以寬氣為妙，氣順則搐停，此乃自然之理。”

急驚風(fēng)治療后可用補(bǔ)脾之法預(yù)防慢驚風(fēng)。若急驚風(fēng)失治誤治，可進(jìn)一步發(fā)展為慢驚風(fēng)，治療上以溫中健脾，溫陽(yáng)逐寒，育陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)為主[1]。慢驚風(fēng)不可純用溫藥，惟于平胃氣藥中加截風(fēng)定搐之劑為良方。

筆者在現(xiàn)今中醫(yī)院校兒科教材的基礎(chǔ)上，通過(guò)分析近年來(lái)有關(guān)小兒驚風(fēng)病因及證治方藥的文獻(xiàn)研究，對(duì)小兒驚風(fēng)的證候類型作了進(jìn)一步的研究、整理、歸納，現(xiàn)論述于下。

2.1 急驚風(fēng)的證治方藥

2.1.1 風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)證 本證起病急驟，一般先見(jiàn)風(fēng)熱表證[1]，很快出現(xiàn)高熱、煩躁、神昏、抽搐，一般一次發(fā)熱只抽搐一次，抽搐兩次者少見(jiàn)，治宜疏風(fēng)清熱，熄風(fēng)定驚，方用清熱又散風(fēng)的羌活散[9](羌活、防風(fēng)、川芎、薄荷、天麻、炒僵蠶、柴胡、前胡、桔梗、川黃連、炒枳殼、生甘草，用生姜水煎服)，也可用銀翹散加減[1](金銀花、連翹、薄荷、防風(fēng)、荊芥穗、牛蒡子疏風(fēng)清熱，鉤藤、僵蠶、蟬蛻息風(fēng)定驚)。

2.1.2 邪陷心肝證 本證起病急驟，傳變迅速，可相互傳染，以高熱不退、煩躁口渴、神昏譫語(yǔ)、反復(fù)抽搐、兩目上視為主證[1]，治宜清心開(kāi)竅，平肝熄風(fēng)，方用涼驚丸[9](龍膽草、防風(fēng)、青黛、鉤藤、黃連、牛黃，金器煎湯化下)，也可用羚角鉤藤湯加減[1](羚羊角粉、僵蠶、鉤藤、菊花、石菖蒲、川貝母、廣郁金、龍骨、膽南星、黃芩、梔子)、瀉青丸(龍膽草、梔子、大黃、羌活、防風(fēng)、川芎，竹葉薄荷湯調(diào)下)和消驚丸[9](人參、天麻、茯苓、朱砂、全蝎、僵蠶、羚羊角、犀角、天南星、麝香，煉蜜丸如芡實(shí)大，用石菖蒲煎湯服用)。

2.1.3 氣營(yíng)兩燔證 本證多見(jiàn)于夏至之后，起病較急，可見(jiàn)壯熱多汗、煩躁嗜睡、頭痛項(xiàng)強(qiáng)抽搐、神昏惡心嘔吐等癥，病情嚴(yán)重者高熱不退，反復(fù)抽搐，治宜清氣涼營(yíng)，息風(fēng)開(kāi)竅，方用清瘟敗毒飲加減[1](石膏、知母、連翹、黃連、梔子、黃芩、赤芍、玄參、生地黃、水牛角、丹皮、羚羊角粉、鉤藤、僵蠶)，昏迷較深者可用紫雪丹清心開(kāi)竅。

2.2 慢驚風(fēng)的證治方藥

2.2.1 脾虛肝亢證 本證初期可見(jiàn)精神萎靡，面色萎黃，嗜睡露睛等脾胃虛弱之證，繼而脾土不能制肝木而肝盛動(dòng)風(fēng)，出現(xiàn)抽搐反復(fù)發(fā)作，但抽搐無(wú)力，時(shí)作時(shí)止。脾虛肝亢可見(jiàn)大便溏薄，色帶青綠，但是沒(méi)有高熱的癥狀，此點(diǎn)可以和急驚風(fēng)鑒別[1]。治宜溫中健脾緩肝，方用醒脾湯(人參、白術(shù)、茯苓、天麻、半夏、橘紅、全蝎、僵蠶、木香、倉(cāng)米、膽南星、甘草，用生姜水煎服)，也可使用緩肝理脾湯(廣桂枝、人參、白茯苓、白芍、白術(shù)、陳皮、山藥、扁豆、甘草，用煨姜大棗水煎服)和醒風(fēng)湯(天麻、防風(fēng)、人參、白附子、全蝎、僵蠶、天南星、炙甘草，用姜3片、冬瓜仁30粒煎服)[9]。

2.2.2 慢脾風(fēng)證 本證多因泄瀉而得，體內(nèi)脾腎陽(yáng)氣衰竭，為虛極欲死危候，陽(yáng)氣虛極而生內(nèi)風(fēng)。臨床上除見(jiàn)精神萎頓，嗜睡露睛，面白無(wú)華，四肢厥冷等陽(yáng)氣虛衰癥狀外，還可見(jiàn)心悸、口鼻氣冷、脈微等危險(xiǎn)之象[1]。治宜溫補(bǔ)脾腎，回陽(yáng)救逆，方用固真湯[9](人參、白術(shù)、肉桂、白茯苓、山藥、黃芪、附子、甘草，用姜棗水煎服)，也可使用溫中補(bǔ)脾湯加減[1](人參、黃芪、白術(shù)、干姜、附子、半夏、陳皮、茯苓、砂仁、肉桂、白芍、丁香、甘草，用煨姜水煎服)和全蝎觀音散[9](全蝎、天麻、防風(fēng)、白芷、人參、黃芪、茯苓、炙甘草、白扁豆，上研細(xì)末，與棗、冬瓜仁煎服)。

2.2.3 陰虛風(fēng)動(dòng)證 本證多因急驚風(fēng)失治誤治，痰熱過(guò)盛，煉灼津液，導(dǎo)致陰津虧損無(wú)以榮養(yǎng)筋脈，故見(jiàn)肢體痙攣或強(qiáng)直，抽搐反復(fù)發(fā)作，并可見(jiàn)面色潮紅，低熱不退，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛見(jiàn)癥。治宜育陰潛陽(yáng)，養(yǎng)肝息風(fēng)，方用地黃飲子[9](熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、石斛、附子、五味子、白茯苓、石菖蒲、肉桂、麥冬、遠(yuǎn)志、甘草，入薄荷、姜、棗煎服)，也可用大定風(fēng)珠[1](生白芍、阿膠、生龜板、干地黃、火麻仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、生鱉甲、雞子黃)。

3 驗(yàn)案舉隅[6]

徐某，男，2歲。曾患驚風(fēng)(腦炎)， 昏迷不醒達(dá)1周之久。經(jīng)搶救后生命雖保全，但后遺上肢強(qiáng)而攣曲，不能伸直，身體傾斜不能自主。意識(shí)不知抑制，往往尿屎自遺，年來(lái)疊經(jīng)針?biāo)幨┲?，意識(shí)較明，尿屎已能控制，飲食正常，惟兩手?jǐn)伹匆?jiàn)改善。苔白脈濡。證屬驚風(fēng)危證，高熱劫津，耗傷氣血。血不榮筋，氣主煦之，血主濡之，經(jīng)脈無(wú)以濡潤(rùn)，必見(jiàn)燥急之象，所謂“風(fēng)淫木疾”是也。治當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)為主，久服可望奏功。方藥：炙黃芪12g，當(dāng)歸6g，炒白芍15g，熟地黃10g，川芎3g，桂枝1g，炙僵蠶10g，紅花1.5g，干地龍6g，海風(fēng)藤10g。

二診：前方接服30劑后，手指強(qiáng)屈較已，能夠活動(dòng)，局部有熱感，證已見(jiàn)效，再擬原方意治之。方藥：炙黃芪12g，當(dāng)歸6g，炒白芍15g，熟地黃10g，川芎3g， 桂枝1g，廣陳皮3g，茯苓10g，干地龍6g，炒白術(shù)10g，人參5g。

按語(yǔ)：肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，其性剛烈，且內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升，全賴下焦腎水涵養(yǎng)，中焦脾土培補(bǔ)，上焦肺金制約，以及血液濡養(yǎng)，方能遂其沖和調(diào)達(dá)、伸展舒暢之性。倘若急驚風(fēng)遷延失治，痰熱煉灼津液，肝陰不足，損傷氣血，血燥生熱，進(jìn)而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)痙厥抽搐，兩手?jǐn)伹?。風(fēng)陽(yáng)上擾，可出現(xiàn)頭目脹痛，眩暈耳鳴的癥狀，只是患者年僅2歲，不能用語(yǔ)言表達(dá)自己的感受，但患者必定啼哭不止，面紅目赤，此點(diǎn)可以作為佐證。本病發(fā)于急驚風(fēng)之后，屬于慢驚風(fēng)之陰虛風(fēng)動(dòng)證，治當(dāng)養(yǎng)肝血，祛內(nèi)風(fēng)，滋腎水。藥用黃芪健脾益肺，補(bǔ)氣以生血；當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃乃取四物湯之意，補(bǔ)中寓行，此即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之妙用；因患者兩手?jǐn)伹?，關(guān)節(jié)變形，故用桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，炙僵蠶、紅花、地龍、海風(fēng)藤搜風(fēng)活血通絡(luò)。二診手指已能活動(dòng)，局部有熱感，證明虛風(fēng)漸定，筋脈得到濡養(yǎng)，效不更方。

本案患者在急驚風(fēng)遷延失治之后，迅速發(fā)展為慢驚風(fēng)，若長(zhǎng)期昏迷、抽搐，往往還會(huì)留有癇證、癡呆、癱瘓、失語(yǔ)、失明等后遺癥，可見(jiàn)驚風(fēng)失治誤治的慘烈后果。急驚風(fēng)屬實(shí)屬熱、陽(yáng)動(dòng)而速，多采用急則治標(biāo)之法。故可暫用苦寒鎮(zhèn)墜、截風(fēng)定搐之藥，以取速效。但是一切金石麝腦等鎮(zhèn)驚重墜的藥物，皆可損傷患者脾胃正氣，以致邪氣留戀、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，轉(zhuǎn)為慢驚風(fēng)甚至慢脾風(fēng)。本案患者在初治之時(shí)，很可能過(guò)用金石麝腦等鎮(zhèn)驚重墜之藥，以致發(fā)展成為慢驚風(fēng)這種棘手之證，幸得正確治療，虛風(fēng)漸定，筋脈復(fù)得濡養(yǎng)，病情漸好。

此案的借鑒意義在于小兒初得驚風(fēng)之時(shí)，不可望文生義，認(rèn)為驚恐是驚風(fēng)的主要原因，而濫用金石麝腦等鎮(zhèn)驚重墜之藥。即使在驚風(fēng)急性發(fā)作迫不得已使用金石重墜藥物的時(shí)候，也不可過(guò)用，但得痰火稍退，便停用金石重墜藥改用益氣和中之劑，此為正確治療驚風(fēng)之法。

4 結(jié)語(yǔ)

驚風(fēng)一說(shuō)，世相襲承，謬謂小兒之病，悉由驚而生風(fēng)，即使在現(xiàn)代，治療小兒驚風(fēng)，鎮(zhèn)驚仍為主要原則，如針灸治療驚風(fēng)仍以“醒腦開(kāi)竅，息風(fēng)鎮(zhèn)驚”為法[10]。但是驚風(fēng)之“驚”，指的是病情之重、病勢(shì)之猛，并不是指驚恐乃驚風(fēng)主要原因，因此驚風(fēng)之證與大驚之證名實(shí)之辨尤為重要。

筆者認(rèn)為驚風(fēng)之證與大驚之證有天壤之別，絕不可等同而論。前者是由于小兒肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，外邪易從肌表或口鼻而入，易于傳變，郁而化熱化火，又因?yàn)樾菏羌冴?yáng)之體，火甚生痰，熱極生風(fēng)，而成痰、熱、驚、風(fēng)四證，四證已具，八候生焉，癥見(jiàn)兩手伸縮，十指開(kāi)合，勢(shì)如相撲，頭偏不正，身仰向后，臂若開(kāi)弓，目直似怒，睛露不活[7]；后者是因?yàn)樾涸獨(dú)馕闯?，氣怯神弱，猝遇怪物異形或不慎跌撲，暴受驚恐，致使神志受傷，陰陽(yáng)破散，心無(wú)所主，臨床上以面青、糞青、哭鬧不止為主證[11]，其神志昏迷，可見(jiàn)對(duì)面撞鐘放炮，絲毫不聞，與驚風(fēng)昏迷完全不同。

急驚風(fēng)屬熱屬實(shí)屬陽(yáng)，多從標(biāo)治，急則治標(biāo)，寒涼鎮(zhèn)驚重墜之品如琥珀抱龍丸、大青膏等必要時(shí)也可酌量使用，但是此多毒劣之品，易于損傷小兒脾胃正氣，但得痰火稍退，便應(yīng)調(diào)補(bǔ)氣血，不可過(guò)用，以免發(fā)展為慢驚風(fēng)此等醫(yī)者束手之證。

研究小兒驚風(fēng)認(rèn)識(shí)上的常見(jiàn)誤區(qū)，以求正本清源，指明驚風(fēng)之證與大驚之證的不同，對(duì)于中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)水平的發(fā)展、小兒驚風(fēng)臨床診療水平的提高皆有重要意義，值得我們進(jìn)一步探索研究。