★ 鐘素琴 (贛州市婦幼保健院中醫(yī)科 江西 贛州 341000)

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中有這樣的論述：“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無傷損，三個(gè)月前后，無故小產(chǎn)。常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血。血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！边@段文字的論述與現(xiàn)代反復(fù)流產(chǎn)患者情況相似，近年來相關(guān)研究認(rèn)為免疫異常和凝血功能異常對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有重要影響[1]。有研究表明，小劑量阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可有效改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者分娩結(jié)局[2]。阿司匹林在治療習(xí)慣性流產(chǎn)上其治療作用機(jī)制主要是通過抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成，改善局部血循環(huán)[3]；低分子肝素除具有抗凝作用外，還具有抗炎、抑制補(bǔ)體活性、影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力的作用[4]。筆者在臨床中經(jīng)常使用當(dāng)歸、川芎、五靈脂等活血中藥安胎，并無明顯出血情況發(fā)生，且大多數(shù)患者均取得了良好的妊娠結(jié)局。阿司匹林和低分子肝素均為活血之品，中醫(yī)治療中的活血安胎之法也應(yīng)當(dāng)值得我們?nèi)ブ匾暫桶l(fā)掘。

查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，活血安胎法在古籍中早有論述?！督饏T要略》婦人妊娠病脈證并治曰：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害，所以血不止者，其癥瘕不去故也，當(dāng)下其癥瘕，桂枝茯苓丸主之?！碧┥脚褪?、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸均為治療妊娠期疾病的經(jīng)典方。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁均為活血之品。泰山磐石散出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，為治療婦女妊娠胎動(dòng)不安之名方。藥用白術(shù)、黃芪、人參、當(dāng)歸、熟地、芍藥、川芎、續(xù)斷、黃芩、砂仁、糯米、甘草，諸藥相伍，氣血雙補(bǔ)，益氣健脾，養(yǎng)血安胎。其中當(dāng)歸用兩錢，川芎用八分。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，治懷妊腹中絞痛。藥用當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、川芎三兩。此方中當(dāng)歸用三兩，川芎用三兩。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》卷下方，桂枝、茯苓、牡丹皮、炒桃仁、芍藥各等分。功能消瘀化癥，止漏安胎。以上三方均為筆者治療安胎常用方。對(duì)腰酸為重者，以泰山磐石散為主方加減；孕期陰道流血兼有腹痛者以當(dāng)歸芍藥散合失笑散為主方；B超妊娠囊附近有液性暗區(qū)者常用桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分保胎患者，在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用當(dāng)歸、川芎、桃仁、五靈脂等活血之品，不但不會(huì)引起出血，反而有助于提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，改善妊娠結(jié)局。筆者認(rèn)為，只要辨證準(zhǔn)確，舌脈相符，有瘀血的患者可以大膽使用活血中藥。

1 典型病例

1.1 胎動(dòng)不安 戚某，2017年6月1日就診，末次月經(jīng)2017年4月1日，停經(jīng)2個(gè)月，陰道不規(guī)則出血30余天，他醫(yī)以壽胎丸加仙鶴草止血安胎治療，并囑其臥床休息，服藥20余天出血未止。5月31日B超：子宮內(nèi)見約40×30mm形態(tài)欠規(guī)則的妊娠囊，位置偏低，可見胚芽組織及心管搏動(dòng)，胚芽長23mm，宮腔內(nèi)另可見約19×9mm的液性暗區(qū)?？淘\：陰道少許鮮紅色分泌物，腰酸偶有，下腹隱痛，綿綿不止，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑。診斷：胎動(dòng)不安，氣虛血瘀證。治則：養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎安胎。處方：桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g、白芍12g、丹皮6g、當(dāng)歸6g、黃芪30g、黨參15g、白術(shù)10g、澤瀉6g、菟絲子20g、續(xù)斷10g、槲寄生15g、五靈脂10g，服5劑，患者訴陰道流血量減少，僅少許暗褐色分泌物，守方再服5劑，陰道流血停止。孕12W復(fù)查B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒大小相當(dāng)于(12+3)W大小，宮內(nèi)未見積液。隨訪至24W，四維彩超檢查無異常，胎兒發(fā)育良好。

1.2 習(xí)慣性流產(chǎn) 陳某，2016年12月21日就診。孕4產(chǎn)1，反復(fù)流產(chǎn)3次，分別在孕40余天、50余天出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，孕30余天自然流產(chǎn)1次。本次自然受孕，末次月經(jīng)2016年11月10日，現(xiàn)孕42d。今日B超：宮內(nèi)偏右側(cè)見一大小2.5×1.3cm的孕囊，內(nèi)可見卵黃囊及點(diǎn)狀胎芽組織，并見微弱原始心管搏動(dòng)。因擔(dān)心再次流產(chǎn)，在外院給予HCG2000U隔日1次肌注，低分子肝素鈣6000U隔日1次皮下注射，黃體酮40mg肌注每日1次?，F(xiàn)患者要求中藥保胎。刻診:陰道有暗褐色分泌物，腰酸如折，情緒焦慮，夜寐欠佳，大便數(shù)日未解，小便平，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑。診斷：胎動(dòng)不安，腎虛血瘀證。治則：補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎。擬以泰山磐石散加減。處方：黨參12g、茯苓10g、白術(shù)10g、甘草6g、當(dāng)歸10g、川芎6g、生地10g、白芍10g、黃芩10g、菟絲子20g、續(xù)斷10g、黃芪15g、五靈脂6g、寄生15g、杜仲10g。服藥7劑后腰酸癥減，陰道出血量減少，患者訴，近1周打肝素當(dāng)天下午會(huì)有少許出血，第2日出血停止。考慮出血與肝素藥物有關(guān)，加上患者情緒緊張，守方加炒荊芥6g，疏肝止血。再服7劑，陰道出血漸止。后守方加減用藥月余，患者孕三月情況穩(wěn)定停藥，于2017年8月8日足月順產(chǎn)一子，母子平安。

2 總結(jié)

有研究顯示，活血化瘀中藥具有改善血液流變學(xué)、抗凝抗血小板聚集等作用。俞氏[5]在對(duì)21種活血化瘀藥和補(bǔ)氣藥的研究中發(fā)現(xiàn)，五靈脂等活血化瘀中藥具有抗纖溶作用，能對(duì)抗尿激酶引起的纖維蛋白溶解。王氏等[6]報(bào)道，五靈脂水提物體外能明顯抑制由ADP、膠原等誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，其抑制作用與劑量相關(guān)。

張建英等[7]研究認(rèn)為，妊娠期間，正常的宮縮可促進(jìn)子宮血竇和絨毛間隙中血液循環(huán)，有利于胎兒的生長發(fā)育。在孕早期，宮縮特點(diǎn)表現(xiàn)為低強(qiáng)度低頻率，這種微弱的宮縮有利于安胎；不正常的宮縮，如妊娠期過強(qiáng)或過頻的宮縮，可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。當(dāng)歸散在規(guī)定劑量下服用安全可靠，其止血安胎作用機(jī)制與血小板和毛細(xì)血管凝血因子等無關(guān)，與調(diào)節(jié)異常的子宮收縮有關(guān)。

川芎首載于《左傳》，入藥始于《神農(nóng)本草經(jīng)》，認(rèn)為其：“味辛溫，主治中風(fēng)入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急，婦人血閉無子”；《日華子本草》指出川芎：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血”；《本草匯言》：“芎，上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水”[8]。

《本草經(jīng)疏》云：“五靈脂，其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，產(chǎn)后血暈，惡血沖心，少腹兒枕痛，留血經(jīng)閉，瘀血心胃間作痛，血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用。”黃酮類化合物是五靈脂的成分之一[9]，有研究表明，五靈脂的止血作用與五靈脂中黃體類物質(zhì)有關(guān)[10]。

筆者在安胎治療中最常用的活血藥主要是當(dāng)歸、川芎、五靈脂、炒蒲黃等。筆者在2016年在江蘇省中醫(yī)院進(jìn)修期間，也親見國醫(yī)大師夏桂成教授用五靈脂、蒲黃炭、花蕊石等藥物治療試管嬰兒移植術(shù)后29天先兆流產(chǎn)患者，當(dāng)時(shí)患者陰道流血似經(jīng)量，用藥后患者出血量明顯減少，保胎成功案例?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“有故無隕，亦無隕也?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》主張：“懷胎至2個(gè)月前后，將此方(少腹逐瘀湯)服三五付，或七八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，這樣小兒生長有容身之地，斷不致小產(chǎn)?！笨梢娀钛龇ㄔ诒Ｌブ械闹匾浴?/p>

隨著社會(huì)環(huán)境的改變，疾病的病種已然發(fā)生改變。反復(fù)流產(chǎn)患者不斷增多，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜過薄，試管嬰兒移植技術(shù)等，使疾病譜發(fā)生了很大變化。反復(fù)流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)的病例越來越多。臨床工作中經(jīng)常見到妊娠合并陰道出血，妊娠合并宮內(nèi)液性暗區(qū)的保胎病人。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多病人單純補(bǔ)腎安胎效果不佳，患者用黃體酮保胎后陰道不再流血但是宮腔有積血，甚至有的保胎病人在用了安胎止血藥物后出現(xiàn)出血增加的現(xiàn)象。養(yǎng)血活血中藥在孕早期使用有助于提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者，適當(dāng)使用活血中藥有助于改善宮腔微循環(huán)，提高胚胎血流灌注，對(duì)反復(fù)刮宮手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜過薄患者，更要注意活血補(bǔ)血方法的使用，才更有利于胚胎種植。這與西醫(yī)用肝素、阿司匹林治療反復(fù)流產(chǎn)的機(jī)理是一致的。現(xiàn)在二胎政策全面放開，高齡女性懷孕流產(chǎn)率高發(fā)，保胎安胎也將是高齡二胎面對(duì)的主要難題。探索更高效有利的方法保胎安胎將是中醫(yī)婦科需要面對(duì)的重大問題。西醫(yī)用阿司匹林、肝素保胎已經(jīng)走在了我們的前面，中藥養(yǎng)血活血方法保胎有類似功效。筆者在臨床中多次使用，均取得了良好的妊娠結(jié)局，希望有進(jìn)一步大樣本的臨床調(diào)查研究出現(xiàn)，支持中醫(yī)活血安胎之法在保胎領(lǐng)域的進(jìn)一步探索。