★ 方平惠 程紅 (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

《傅青主女科》是明末清初著名醫(yī)家傅山所著。傅山對(duì)血崩病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，于《傅青主女科》血崩篇中將血崩分為血崩昏暗、年老血崩、少婦血崩、交感血崩、郁結(jié)血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩七類。除此之外，“調(diào)經(jīng)篇”年老經(jīng)水復(fù)行、“小產(chǎn)篇”行房小產(chǎn)、“產(chǎn)后篇”產(chǎn)后血崩均是對(duì)血崩的論述。筆者就其治療血崩的相關(guān)論述淺析如下。

1 審病證，首辨虛實(shí)

《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩?！备登嘀髡J(rèn)為血崩一病有虛實(shí)之分，臨病診治時(shí)十分注重虛實(shí)之辨。婦人經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理階段易勞傷氣血，故其以為血崩虛證成于陰虛陽亢之機(jī)，或由氣虛下陷，沖任失固所致。其臨證辨治虛證多從補(bǔ)氣養(yǎng)血入手。如血崩昏暗一證，乃陰虛陽亢，虛火炎上，熱擾沖任而致血海不寧，經(jīng)血妄行所致。傅氏認(rèn)為“不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊”，遂以固本止崩湯治之，“于補(bǔ)陰之中行止崩之法”。方中九蒸熟地一兩滋陰養(yǎng)血，盡顯養(yǎng)陰固本之功。又如行房小產(chǎn)一證，醫(yī)以為乃火動(dòng)實(shí)證，而傅氏卻認(rèn)為縱有火動(dòng)，然氣脫是本，此乃氣脫虛證。若不固其已脫之氣，而只求止血，則氣散血無從止矣?！把a(bǔ)氣自能攝血”，遂急予人參、黃芪補(bǔ)氣固脫。若辨為火動(dòng)治之，其已脫之氣更傷，相差甚矣。對(duì)于血崩實(shí)證，傅氏常從瘀、熱入手。瘀、熱二邪稽留不去，損傷脈絡(luò)，新血不得歸經(jīng)，下而為崩。崩漏最主要的出血因素，是血瘀內(nèi)結(jié)，占據(jù)子宮，導(dǎo)致出血，血不歸經(jīng)[1]。傅氏臨證辨治實(shí)證血崩多從活血化瘀、清熱養(yǎng)血入手。婦人升高墜落或閃挫受傷而致血崩者，“此癥之狀，必手按而疼痛......乃是瘀血作祟?！蓖鈧鲅蝗?，阻滯氣機(jī)，損傷包絡(luò)，絡(luò)傷血溢，血不得歸經(jīng)而致淋漓不盡。瘀血久稽，易化而為熱。此證宜予行血去瘀之法治之，瘀血去則血得止。“倘不知解瘀而用補(bǔ)澀，則瘀血內(nèi)攻，疼無止時(shí)?！备凳蠑M逐瘀止血湯治之，以赤芍、歸尾、桃仁活血化瘀，加大黃、枳實(shí)等導(dǎo)滯破血之品，共奏去瘀之功。故雖同是血崩之病，然虛實(shí)有別，治法亦有天壤之距。傅氏臨證審病，尤重虛實(shí)之辨，血崩篇中每條證治，傅氏均探其病因、辨其虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，每每奏效。然臨床辨病，邪正交爭(zhēng)，虛實(shí)錯(cuò)雜，轉(zhuǎn)化無窮，須細(xì)細(xì)審查，切不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

2 論臟腑，獨(dú)重“三陰”

肝脾腎三臟與血崩關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！碧旃锬四I間動(dòng)氣所化。腎為先天之本，藏精主生殖，乃沖任二脈根本之所在。“經(jīng)水出諸腎”，若腎元虧損，沖任失固，或命門火衰，或相火妄動(dòng)，均可致血海不固而成血崩[2]?！吨t(yī)必辨》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。”一身之血斂藏于肝，又由肝氣主導(dǎo)輸布全身。肝氣內(nèi)結(jié)，疏泄失常，或郁久化火，迫血妄行均可致血崩之證?！堆C論》曰：“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，是以崩潰，故曰崩中。示人治崩必治中州也?！?脾主統(tǒng)血，為氣血生化之源，乃后天之本。若脾失健運(yùn)，生化乏源，或脾氣虛弱，統(tǒng)攝無力，皆可致崩。傅氏治療血崩，獨(dú)重肝脾腎三臟。五十老嫗?zāi)昀涎?，乃腎氣虧乏之人縱欲行房所致。婦人至五十歲之外，天癸匱乏，本應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)精，以求自保。若縱欲行房，則使已虧之精更瀉，腎火大動(dòng)，擾動(dòng)既虧之陰血而致血室大開，傅氏治以加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯。方中熟地、麥冬、五味子、桑葉填補(bǔ)已虧之腎陰，使下焦得安，血崩得止。此方最妙在選用桑葉滋陰止血。桑葉氣寒，味苦甘，稟秋之寒涼肅降之氣。《本草從新》云：“桑葉，滋陰、涼血、止血?！庇诖朔街猩Ｈ~既有滋腎養(yǎng)陰之功，又有收斂止血之妙。傅氏補(bǔ)腎陰時(shí)常加熟地、麥冬、五味子、桑葉之味。所謂郁結(jié)血崩，乃肝氣急結(jié)，不能藏血之故。“肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則其血不能藏，故崩不免也?！备凳蠑M平肝開郁止血湯治之。方中重用白芍、當(dāng)歸，平肝解郁，養(yǎng)血柔肝。芍藥味苦，平肝氣，瀉陰中之實(shí)；又以當(dāng)歸、甘草補(bǔ)陰中之虛，斂肝氣，養(yǎng)血柔肝。柴胡氣平味苦，通達(dá)半表半里之地，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)肝氣。又以白術(shù)健脾，知肝病傳脾，意在先安未受邪之地。又有年老經(jīng)水復(fù)行之人，“經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏，脾不統(tǒng)之故也。非精過泄而動(dòng)命門之火，即氣郁甚而發(fā)龍雷之火炎，二火交發(fā)，血乃奔矣?！苯?jīng)當(dāng)斷時(shí)不能斷，當(dāng)責(zé)之肝脾。夫肝藏血，脾統(tǒng)血，此證乃二臟統(tǒng)藏失職所致。脾氣虛則不能固攝，統(tǒng)攝失職；或肝氣郁甚化熱，相火妄行，不能斂藏，而致血崩。非大補(bǔ)肝脾之氣，而血安能驟止。故用安老湯，補(bǔ)益肝脾之氣。方中人參、黃芪補(bǔ)氣之品，與白術(shù)共奏健運(yùn)中焦之功。香附、黑芥穗調(diào)肝氣，《湯液本草》云：“香附子，益血中之氣藥也。”此方中香附調(diào)補(bǔ)肝氣而止血，益氣止血也。傅氏言此方“補(bǔ)益肝脾之氣......尤妙大補(bǔ)腎水”。傅氏于此方中加入熟地、山茱萸、阿膠等補(bǔ)益肝腎之陰，以行滋水涵木之妙。傅氏認(rèn)為“水足而肝氣自舒，肝舒而脾自得養(yǎng)”，肝藏脾統(tǒng)則血崩可愈。傅氏治療血崩，尤重肝脾腎三陰，常于方中加補(bǔ)脾腎、調(diào)肝氣之品，為后世治療血崩提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

3 遣方藥，尤重氣血

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，氣與血爾?！迸K腑官竅、四肢百骸皆賴氣血以養(yǎng)。正如《產(chǎn)寶方·序論》所言：“婦人以血為基本，茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庑?，其神自清，月水如期?！比魵庋д{(diào)或氣血虧虛，不能濡養(yǎng)周身，則無所不病，而人之受病者，必先傷氣血。傅山治療血崩癥時(shí)尤重氣血，遣方用藥，靈活運(yùn)用補(bǔ)益氣血之味。婦人血崩昏暗者，“血已盡去，僅存一線之氣，以為護(hù)持?！贝说燃卑Y，應(yīng)以補(bǔ)氣為先，“若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血恐不能速生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也。”血有形而氣無形，已崩之血不能速生，猶存之氣所當(dāng)急固。婦人有妊娠三月而崩中，傅氏認(rèn)為乃氣虛不能固血而致，治以固氣湯補(bǔ)氣攝血。方中傅氏將人參用至一兩，大補(bǔ)元?dú)?，培固中焦。其言“已去之血，可以速生，將脫之血，可以盡攝”，并贊此方“凡氣虛崩漏者，最可通治”。傅氏認(rèn)為：“氣乃血之衛(wèi)，血賴氣以固，氣虛則血無憑依。”血虛尤須重視補(bǔ)氣。其治療血崩時(shí)常以人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血。血崩篇共有7條證治，加上年老經(jīng)水復(fù)行、行房小產(chǎn)、產(chǎn)后血崩共10條，制11方，其中固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、固氣湯、引精止血湯、安老湯、固氣填精湯、求敗就生湯等7方中均可見補(bǔ)氣補(bǔ)血之味。其中以求敗就生湯治療產(chǎn)后血崩時(shí)，傅氏將人參、黃芪用量增至二兩，并言“此方補(bǔ)氣以回元陽于無何有之鄉(xiāng)，陽回而氣回，自可攝血以歸神，生精而續(xù)命矣?！睆母凳锨卜接盟幙芍渖钪O氣血之理，氣血相生，二者不可須臾離也，因此重視調(diào)補(bǔ)氣血乃傅氏一大特色，值得后世醫(yī)家研習(xí)。

4 慎房幃，未病先防

《禮記·禮運(yùn)》云：“飲食男女，人之大欲存焉?！毙杂c食欲皆是人生自然之性，是不可抗拒的人性要求。傅氏在治療血崩證時(shí)多次強(qiáng)調(diào)，血崩者應(yīng)禁房幃之事。其認(rèn)為性欲雖是正常的生理需求，但需節(jié)制，不可縱欲。若縱欲貪歡，不加節(jié)制，則損傷腎精，耗氣傷身。傅氏指出：“凡血崩癥，最宜絕欲避房。無奈年少人彼此貪歡，故服藥往往不效。若三月后崩止病愈，而房事仍無節(jié)制，病必復(fù)作，久則成勞。慎之！”傅氏于年老血崩、少婦血崩、交感血崩、血海太熱血崩、行房小產(chǎn)、產(chǎn)后血崩等篇均提及禁房事。交感血崩證，傅氏認(rèn)為“成于經(jīng)水正來之時(shí)，貪歡交合，精沖血管”，由此可見經(jīng)期應(yīng)暫遠(yuǎn)床幃。傅氏治療年老血崩時(shí)提出：“婦人至五十歲之外，天癸匱乏，原宜閉關(guān)守寨。”傅氏不僅認(rèn)為血崩癥者宜禁房事，其強(qiáng)調(diào)妊娠期也應(yīng)節(jié)性欲、慎房幃。傅氏強(qiáng)調(diào)“妊娠宜避房事，不避者縱幸不至崩，往往墮胎，即不墮胎，生子亦難養(yǎng)”。產(chǎn)后血崩乃臨產(chǎn)一兩日前入房所致，可見產(chǎn)期也需要慎房事。傅山在治療血崩癥時(shí)強(qiáng)調(diào)慎房幃，并指出了經(jīng)期、孕期、產(chǎn)期三個(gè)重要時(shí)期應(yīng)清心寡欲，以保此身，為后世女科病的防治提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

5 結(jié)語

傅青主對(duì)于血崩的治療經(jīng)驗(yàn)頗豐，誠(chéng)如祁爾誠(chéng)序《傅青主女科》云：“談證不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩?！备凳现委熝缹彶椴∏椋紫缺鎰e虛實(shí)，而后立足臟腑，獨(dú)重肝脾腎三臟，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。同時(shí)極其重視氣血關(guān)系，遣方用藥無不以氣血為本。除此之外傅氏提出血崩者不宜同房，以防久病不愈或病后復(fù)發(fā)，并提出經(jīng)期、孕期、產(chǎn)期均因慎房幃之事，未病先防，為后世醫(yī)家治療血崩等女科病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。