★ 周麗娟 潘麗貞 (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院 福建 南平 353000)

潘麗貞，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，第二批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、南平市市管優(yōu)秀人才、福建省名中醫(yī)、閩北名醫(yī)。其耕耘杏林近四十載，熟讀古籍、治學(xué)嚴謹；醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛，潛心于婦科疾病的研究，長于月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、婦科血證、女性生殖系統(tǒng)炎癥、流產(chǎn)保胎及生殖醫(yī)學(xué)的研究，尤其對于不孕癥，具有很深的造詣。吾甚有幸，作為福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，得到恩師的不斷栽培，受益匪淺。現(xiàn)將老師的學(xué)術(shù)思想做淺要探析，以饗同道。

1 問診為“診治之首要”，月經(jīng)病應(yīng)注重調(diào)理脾腎和氣血

1.1 詳審四診，最重問診 老師重辨證論治，主張四診合參。望者，以目察病之色也；聞?wù)?，以耳聽其聲也；問者，以言審其因也；三者既得，然后切脈而指參。老師認為，切者，切合也，診其脈象，于所望、所聞、所問之病情是否相合，如其合也，則證脈無異，以之遣方用藥，未有不絲絲入扣者。

在四診中，最重問診。師以為望、聞、切三者，往往是醫(yī)者根據(jù)病情，結(jié)合自身理性或感性的認識做出判斷，只有問診來于病人，且關(guān)乎于病人，為辨證之要。我們通過仔細反復(fù)詢究，可使患者盡吐其情。老師臨證時，全神貫注，問診細致，對病人和藹可親，不僅詳問病人經(jīng)帶胎產(chǎn)之主癥、兼癥，局部變化及全身情況，且問及其稟賦強弱、習(xí)慣性情、飲食嗜好等等，以此深入淺出地洞察病人虛實表里寒熱的變化，再參照望、聞、切診做出正確診斷，故奏效者甚多，誤治者甚少。

1.2 月經(jīng)疾病，氣血為先，脾腎為本，擇期論治 婦人以血為本，氣血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，女子之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用?！鹅`樞·五音五味》篇說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也?！边@說明氣血失調(diào)是婦產(chǎn)科疾病的重要病機。故師認為婦科病的治療應(yīng)從氣血著手，根據(jù)氣血失衡的偏頗進行補益，或重于氣，或重于血，或氣血并重。同時老師亦強調(diào)：“由于婦女血常不足，故用理氣藥時不宜過于香燥，以免耗傷陰血，可佐以益血之品，兼顧陰血?！?/p>

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，主生殖。月經(jīng)的產(chǎn)生與腎氣的盛衰、沖任脈的通盛與否、天癸至或竭有關(guān)，腎氣起主導(dǎo)作用。五臟的陰陽，皆以腎陰腎陽為根本，若腎的功能失常，可出現(xiàn)腎氣虛，腎陰虛，腎陽虛甚或陰陽俱虛的情況，導(dǎo)致他臟之病，影響月經(jīng)。故老師認為治當補腎氣，填精血，使腎中陰平陽秘則月經(jīng)自調(diào)。同時，于補腎之時，當分清陰陽而補之，推崇“陰中求陽”“陽中求陰”。

脾為后天之本，氣血生化之源，主中氣而統(tǒng)血，沖脈隸屬于陽明，谷氣盛，則血海滿，中氣統(tǒng)而血運有常，經(jīng)候如期。若脾不健運，化源匱乏，沖任失養(yǎng)，胞脈空虛，則月經(jīng)失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)；脾虛統(tǒng)攝失司，則血不循常道，可出現(xiàn)崩漏、經(jīng)期延長等。治療上老師認為當健脾益氣，使脾氣健旺，統(tǒng)攝守職，血以歸經(jīng)。但脾為陰土，胃屬燥土，故老師認為用藥不宜過于辛燥或甘潤，以免耗傷脾陰，困阻脾陽。

老師將補腎健脾調(diào)氣血法貫穿于調(diào)經(jīng)始終，并順應(yīng)月經(jīng)周期，分期擇時治療。經(jīng)后期，血?？仗?，陰陽氣血不足，當滋腎益陰養(yǎng)血，方選左歸丸等加減；經(jīng)間期，為重陰轉(zhuǎn)陽，排出卵子的關(guān)鍵時期，當主以活血化瘀，疏通沖任氣血，以利卵子排出，方選自擬方破卵湯加月季花、皂角刺、桔梗、益母草等；經(jīng)前期，陰陽氣血俱盛，當補腎健脾，填補腎精，為孕卵著床做準備，常用壽胎丸合四君子湯加熟地黃、石斛、黃精等健黃體，以此改善子宮內(nèi)環(huán)境，提高孕育的成功率，不可輕投活血化瘀藥物，以免誤傷早期胎元；月經(jīng)期，血室正開，血海滿盈而溢下，當活血化瘀，因勢利導(dǎo)，方選逍遙散、桃紅四物湯或溫經(jīng)湯加雞血藤、牡丹皮等。

綜上所述，老師認為婦科疾病，當以調(diào)理脾腎氣血為主。正所謂：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾腎以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！?同時老師亦強調(diào)從脾腎論治婦科疾病，并不應(yīng)就此認為，婦科疾病只需治脾腎，“肝主疏泄”“女子以肝為先天”，肝脾腎三臟對于婦人生理病理都有一定的影響，在臨證中應(yīng)互相兼顧，方能痊愈而安。

2 不孕癥重視中西病因篩查，中醫(yī)從“瘀”論治，中西醫(yī)多途徑治療

2.1 審因為先，西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨因 不孕癥的病因諸多，老師認為如果不明病因或只針對其中一個病因而盲目治療，往往療效欠佳。但目前臨床上普遍存在著“輕病因重治療”或過度運用輔助生殖技術(shù)等現(xiàn)象，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟及心理負擔(dān)，為此不孕癥病因篩查和辨病研究顯得尤為重要。吾師治療不孕癥時注重借鑒西醫(yī)檢查，如婦科檢查、性激素檢測、經(jīng)陰道彩超、輸卵管碘油造影、宮腹腔鏡手術(shù)等，以尋求病因，分清其致病因素如：內(nèi)分泌問題、輸卵管因素、子宮因素、免疫因素等，有針對性地測知預(yù)后，確定治療方案。為此，老師以不孕癥及相關(guān)婦科疑難疾病的研究為突破口，引進宮、腹腔鏡等現(xiàn)代高科技手段，對不孕癥進行病因篩查，并在腹腔鏡直視下盡可能地去除病因，如腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管整形造口術(shù)、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除、內(nèi)異灶電烙等；宮腔鏡下子宮縱膈切除、子宮內(nèi)膜息肉摘除、雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)等。通過微創(chuàng)技術(shù)對不孕癥進行病因篩查，發(fā)現(xiàn)約70%患者為多因性，從而解決了以往在不孕癥治療上“輕病因重治療”的誤區(qū)，突破了不孕癥診治上的瓶頸問題，形成獨到的“病因?qū)W”觀點。

歷代中醫(yī)醫(yī)家認為不孕癥主要與天癸、沖任、子宮的功能失調(diào)或臟腑氣血不和影響胞脈、胞絡(luò)的功能有關(guān)。老師認為“瘀”乃是女子不孕的重要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輸卵管阻塞、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等疾病導(dǎo)致不孕的，無一不與“瘀”有關(guān)。如盆腔炎輸卵管性不孕，內(nèi)因主要由于氣滯、寒凝、濕熱、氣虛、脾虛、腎虛等；外因多為多產(chǎn)房勞，損傷胞絡(luò)，腎氣虧損或流產(chǎn)、分娩及手術(shù)等創(chuàng)傷致邪毒內(nèi)侵。內(nèi)外因相互夾雜、轉(zhuǎn)化，與沖任氣血相搏，導(dǎo)致沖任阻滯，胞脈失養(yǎng)，瘀血阻滯脈絡(luò)，無以攝精成孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞性不孕患者盆腔多存在炎性滲出、增生不同的病理變化，造成局部組織粘連、血液循環(huán)障礙或微血栓形成。這種病理變化相當于中醫(yī)學(xué)理論的“瘀血內(nèi)阻”，“瘀”作為一個核心病理，且存在甲皺循環(huán)血液流變學(xué)障礙，說明“瘀”作為輸卵管阻塞性不孕的病理礎(chǔ)是有客觀依據(jù)的。再如多囊卵巢綜合征性不孕，多由于腎虧精少，腎氣不足，則沖任胞脈失于濡養(yǎng)，沖任氣血不暢，氣血、痰濕易停滯而瘀阻，瘀阻胞脈致使不孕，可知其往往因腎虛、氣虛或痰濕等相互影響而致瘀，最終導(dǎo)致不孕。同時中醫(yī)學(xué)認為“久病必瘀”，因久婚不孕，盼子心切，情感抑郁不舒，氣機難暢通，氣滯則血運不暢，日久每可形成瘀血內(nèi)阻。

2.2 術(shù)后針藥并用，從“瘀”論治，內(nèi)外兼施 微創(chuàng)術(shù)后如何才能獲得妊娠？老師認為其難點在于如何防止盆腔的再粘連、建立有效的排卵周期以及恢復(fù)輸卵管功能等。然而這些相關(guān)問題都十分棘手，但同時也是獲得妊娠的關(guān)鍵。這時老師主張中西匯通，采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，充分運用中醫(yī)藥特色療法，研發(fā)系列專方專藥，逐步形成了“西醫(yī)辨病―中醫(yī)辨證―中醫(yī)多途徑治療”的診療模式，探索出一套規(guī)范、有效的中醫(yī)診療方案。如針對盆腔炎性不孕，術(shù)后首創(chuàng)中藥水針添宮穴注射療法，微波離子導(dǎo)入及婦科灌腸液直腸給藥，同時加用盆炎凈熏蒸、熱敏灸、口服通管促孕口服液等中醫(yī)多途徑治療，內(nèi)外合治，針藥并施；針對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，經(jīng)腹腔鏡下最大程度地祛除病灶，并根據(jù)腹腔鏡手術(shù)結(jié)果分期治療，術(shù)后中醫(yī)藥從“瘀”多途徑論治，辨證服用中藥、本院制劑消癥合劑、中藥熏蒸配合中醫(yī)食療；針對難治性多囊卵巢綜合征性不孕，術(shù)后應(yīng)用中藥調(diào)周、促排卵、減重，中醫(yī)食療——助巢煲、養(yǎng)泡煲等，建立正常的月經(jīng)周期并成功地誘發(fā)排卵；針對多因性不孕，可同時選取上述諸法，多靶點治療。“瘀”乃是女子不孕的重要因素：“宿血積于胞中，瘀血不能成孕?！崩蠋煾鶕?jù)不同原因引起的瘀血，以健脾益氣祛瘀、補腎活血化瘀、燥濕化痰祛瘀、溫經(jīng)散寒祛瘀、疏肝理氣化瘀等等，以蕩滌胞宮，排瘀生新，從而使臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)更好地協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，促其攝精成孕。對于寒滯肝脈血瘀不孕，宜溫經(jīng)散寒，行氣活血，擬少腹逐瘀湯加減，此乃通因通用之法，使瘀血下行，新血得生，寒消氣通血順，胞宮得溫而孕；對于腎虛宮寒血瘀不孕，擬《金匱要略》溫經(jīng)湯加減以溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血，臨證中不孕并伴有腰酸、畏寒、帶清稀、少腹冷痛等虛寒癥狀者用之屢收效驗；對于肝郁氣滯血瘀不孕，宜疏肝理氣、活血化瘀，用開郁種玉湯合失笑散加味治之以調(diào)暢情志，活血化瘀，使氣通瘀去，病愈而孕。

3 耽嗜典籍，臨證中推崇經(jīng)方、古方，師古而不泥，研究疑難病癥

3.1 崇尚經(jīng)方、古方，研制經(jīng)驗方，并靈活運用 老師博覽群書，勤于臨證，師古而不泥，靈活運用基礎(chǔ)理論，指導(dǎo)實踐，學(xué)術(shù)上敢于創(chuàng)新。既繼承了經(jīng)方思想，又在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)辨病開創(chuàng)出古方今用。比如麻黃附子甘草湯具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，師認為該方是太陽少陰同病立法，治療上不應(yīng)僅僅局限于陽虛外感病，主張對于一切陽虛感寒之病癥皆可用之[1]。應(yīng)用于寒凝血瘀的子宮腺肌病的經(jīng)期腹痛，溫經(jīng)散寒的同時，加用三七粉、炮姜、豬苓，又兼化瘀止痛之效。烏梅丸，此方出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇，具有清熱祛寒，益氣補血，安蛔止痛之功，主治蛔厥，兼治久痢。老師根據(jù)辨證論治原理，認為只要符合陰陽寒熱錯雜之證，“有是證而用是方”用之無不有效。辨證應(yīng)用其治療痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、慢性盆腔炎、更年期綜合征等，療效確切。同時老師運用經(jīng)方善于因時因地而加減用藥，自擬方之益腎導(dǎo)痰湯——此方由《葉天士女科診治秘方》之蒼附導(dǎo)痰丸加減化裁而來。南平地處福建山區(qū)，多寒多濕，遣方用藥時注意加入散寒祛濕之品，如佩蘭、生姜、蒼術(shù)、半夏等，且根據(jù)臨證發(fā)現(xiàn)患者往往合并腎虛，故方中亦加入補腎藥淫羊藿、巴戟天等，對于對腎虛、痰濁壅塞胞宮致胎孕不受之證有獨特治療作用。

3.2 重視一般，研究疑難 老師臨證上既重視一般常見病及多發(fā)病的診治，又特別注意疑難雜癥患者的診治。如用黃連阿膠雞子黃湯治療反復(fù)的經(jīng)間期出血；用五苓散治療促排后卵巢過度刺激征；用人參養(yǎng)榮湯治療幼稚型子宮，原發(fā)性不孕患者。子宮腺肌病性不孕，經(jīng)抑那通治療后促排卵試孕半年未成功，老師辨治精準，以自擬方化瘀消癥方調(diào)治3個月后成功受孕。青春期多囊卵巢綜合征患者，反復(fù)月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，因年齡小不愿服用西藥調(diào)整周期，轉(zhuǎn)至老師診治，老師從其飲食、心理等角度考慮為脾虛肝郁證，自擬疏肝健脾湯(參苓白術(shù)散合四逆散)加減調(diào)治[2]，經(jīng)過3個月后月經(jīng)恢復(fù)正常。上述等等這些疑難雜癥的個案雖不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但其診斷思路也是值得研究的。

綜上所述，通過不斷的跟師學(xué)習(xí)，我深刻體會到了老師深厚的中醫(yī)理論功底，嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，精湛的醫(yī)術(shù)，以及一絲不茍、救死扶傷、濟世愛民的高尚醫(yī)德。潘教授就是這樣一位各方面都值得我們敬重和學(xué)習(xí)的老師，吾甚幸哉！