★ 艾梓黎 蔣小敏 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

甘露消毒丹用于治療濕溫時(shí)疫之濕熱合邪而以熱邪為重者，癥見：發(fā)熱口渴，胸悶腹脹，肢酸倦怠，頤咽腫痛，或身目發(fā)黃，小便短赤，或泄瀉淋濁，舌苔白膩或黃膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。多由濕熱疫毒，蘊(yùn)于氣分所致。濕熱交蒸，蘊(yùn)而化毒，充斥氣分，以致發(fā)熱口渴，肢酸倦?。粷裥袄ё?，氣機(jī)失暢，故胸悶腹脹；熱毒上壅，則咽痛頤腫；濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，則身目發(fā)黃；濕熱下注，則小便短赤、淋濁，甚或泄瀉；舌苔白膩或黃膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)亦為濕熱稽留氣分之征。是證病涉三焦，癥狀繁雜，但皆由濕熱蘊(yùn)毒而致，法當(dāng)利濕化濁，清熱解毒。方中重用滑石、茵陳、黃芩為君，其中滑石利水滲濕，清熱解毒，兩擅其功；茵陳善清利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，三藥相伍，正合濕熱并重之病機(jī)。臣以白豆蔻、石菖蒲、藿香行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行，助君藥?kù)顫裰?；連翹、薄荷、射干、貝母清熱解毒，透邪散結(jié)，消腫利咽，助君藥解毒之功；木通清熱通淋，助君藥導(dǎo)濕熱從小便而去，俱為佐藥。諸藥共奏利濕化濁，清熱解毒之功，故可令彌漫三焦之濕熱毒邪俱除。全方清上、暢中、滲下同用，清熱、利濕、解毒并行。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 驗(yàn)案一：感冒 陳某某，女，46歲，國(guó)企員工。一診：2017年10月30日就診?；颊咴V昨日開始感冒發(fā)熱，測(cè)體溫37.5℃，偶有惡寒，鼻塞流涕，咽痛咽稍紅，吞咽時(shí)咽痛加劇，咳少許黃痰，口干口苦。全身酸痛，頭暈頭痛，納呆。夜寐安，大便平，小便灼熱。舌紅苔黃厚膩，脈弦緩。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。病機(jī)為濕熱彌漫三焦，而尤以上焦為甚，治以清熱解毒，利濕化濁，方選甘露消毒丹加減。水煎服，日一劑，分兩次溫服。處方：白蔻仁6g后下、藿香10g、茵陳15g、黃芩10g、連翹10g、浙貝10g、射干10g、炒麥芽15g、炒谷芽15g、木通10g、石菖蒲10g、青蒿10g、柴胡10g、法半夏10g，7劑。二診：患者訴已無發(fā)熱，不惡寒，無頭暈頭痛，仍有咽痛咽紅，痰不多呈黃色。納可，夜寐安。大便日1～2次，小便偏黃。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。尿常規(guī)回報(bào)正常。守上方繼觀。三診：患者訴現(xiàn)癥狀已好大半，無惡寒發(fā)熱，無咽痛，無頭暈頭痛。偶有少許咳嗽，已無咳痰，口干口苦較前緩解。大便日1次，小便平。夜寐安，納可。舌紅苔黃膩，脈濡。守上方加車前草10g進(jìn)一步加強(qiáng)利濕去濁之功。繼服上方3次后患者訴已痊愈。

按：感冒是感受觸冒風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。本病四季均可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。若感受濕溫之邪，則發(fā)為濕溫或濕熱感冒。癥見高熱，微惡風(fēng)寒，肢體酸重或疼痛，頭昏頭痛，咳嗽咽痛，口中黏膩，渴不多飲，倦怠乏力，納差，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治以甘露消毒丹清熱解毒，化濕利濁。濕熱發(fā)病多集中在雨濕較盛季節(jié)，即每年的8～10月。本例患者發(fā)病就診集中在這個(gè)時(shí)段。南方氣候潮濕，濕邪易困遏人體，從而招致暑濕或濕溫之邪。患者平素免疫力低下，易感風(fēng)寒，體質(zhì)尚虛，加之感受暑濕之邪，故釀成濕溫之證。加之患者平日工作量大，且飲食不規(guī)律，勞倦耗氣傷脾，脾虛失于運(yùn)化，水濕內(nèi)生，一感受濕溫之邪即而發(fā)病。《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！比粜l(wèi)外功能減弱，肺衛(wèi)調(diào)節(jié)疏懈，外邪乘襲衛(wèi)表，即可致病?；颊咂剿孛庖吡Φ拖拢赘酗L(fēng)寒，體質(zhì)尚虛，加之感受暑濕之邪，故釀成濕溫之證。選用甘露消毒丹清利濕熱，加用青蒿、柴胡退熱解表，炒麥芽、炒谷芽運(yùn)脾開胃消食，法半夏燥濕以助健脾。西醫(yī)之流行性感冒(時(shí)行感冒)及其他上呼吸道感染者，證屬中醫(yī)之瘟疫病范疇也可從此論治。對(duì)于濕熱彌漫三焦，肺氣失于宣降所導(dǎo)致的咳喘也可用本方清利濕濁以平咳喘。

1.2 驗(yàn)案二：風(fēng)濕熱性關(guān)節(jié)炎 熊某某，男，54歲。一診：2017年9月11日就診。2個(gè)月前在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。8月在咽扁桃體炎后繼發(fā)踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，在南大一附院住院后用抗生素治療。出院后用青霉素針800萬單位肌注已20天，地塞米松5mg 10天，熱仍不退。故病人停用上述西藥，尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：夜晚發(fā)熱，體溫37～38.5℃，汗出較多，夜晚尤甚，汗出熱退?？诟煽诳唷，F(xiàn)仍服塞來昔布膠囊。查體示雙膝、肘關(guān)節(jié)紅腫熱痛，四肢關(guān)節(jié)有環(huán)形紅斑。夜寐尚安，納可，大便成形，日2次，小便黃，舌紅苔黃膩，脈濡。輔助檢查示：白細(xì)胞：10.29×109/L；中性粒細(xì)胞比例:77.8%；C反應(yīng)蛋白：63.7mg/L。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕熱性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)三焦，痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)。治以清熱解毒，利濕化濁。方擬甘露消毒丹：白蔻仁6g后下、藿香10g、茵陳15g、黃芩10g、連翹10g、浙貝10g、射干10g、滑石10g、木通10g、石菖蒲10g。水煎服，日一劑，分兩次溫服。二診：現(xiàn)已無低熱。關(guān)節(jié)紅斑較前明顯減少，仍有輕微關(guān)節(jié)疼痛。輔助檢查示：尿常規(guī)潛血++；紅細(xì)胞沉降率84；白細(xì)胞：10.40×109/L；中性粒細(xì)胞：7.57×109/L；C反應(yīng)蛋白：128mg/L；結(jié)核抗體酶聯(lián)陽(yáng)性?，F(xiàn)癥見：關(guān)節(jié)隱痛，不惡風(fēng)寒。納可，夜寐安。汗出較多，熱退汗減。大便成形日1～2次，小便黃。咽紅，舌紅苔白稍干，脈沉細(xì)。守上方加青蒿5g。水煎服，日一劑，分兩次溫服。如法再服7劑，后關(guān)節(jié)不痛，紅斑消退。皮膚偶有瘙癢(激素已停)，臉部有少許痤瘡，精力恢復(fù)。后繼以原方加減服用，以鞏固療效，2個(gè)月后隨診患者自述癥狀已全部消失。

按：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。中醫(yī)稱為“痹證”，根據(jù)感邪不同及臨床主要表現(xiàn)有行痹、痛痹、著痹之分，其病機(jī)主要為風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。其發(fā)生的機(jī)理與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。本例患者形體肥胖，常年飲酒，嗜食肥甘油膩及海鮮發(fā)物之品，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，濕熱痰濁內(nèi)生，加之發(fā)病于暑濕季節(jié)，氣候炎熱，感受風(fēng)濕熱之邪，痹阻氣血經(jīng)脈，故發(fā)為痹證。法當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)，清熱祛濕。切合甘露消毒丹濕熱內(nèi)蘊(yùn)之濕熱并重的病機(jī)，故用原方治療。經(jīng)蔣小敏教授辨證加減用本方3個(gè)月后諸癥消失。

1.3 驗(yàn)案三：口臭 劉某某，男，44歲。一診：2017年12月7日就診?；颊咦栽V口臭5～7年，餐后無胃脹。有抽煙史15年。大便掛廁，日2次。口唇色紅，口苦口干，納可，夜寐安，時(shí)有牙齦腫痛。舌淡紅苔薄黃膩，脈濡。診斷為濕熱證，病機(jī)為胃腸濕熱蘊(yùn)蒸上焦。治以清熱利濕，化濁解毒。方擬甘露消毒丹加減:砂仁6g、白蔻仁6g后下、藿香10g、佩蘭10g、茵陳15g、通草6g、黃芩10g、連翹10g、浙貝10g、射干10g、炒麥芽15g、炒谷芽15g、葛根10g、白芷10g。水煎服，日一劑，分兩次溫服。二診：口干口苦口臭較前改善，已無牙齦腫痛。大便日1次，通暢，已無掛廁，小便平。夜寐安，納可。舌紅苔薄黃膩，脈浮緩。守上方去通草加法半夏10g，仙鶴草20g。水煎服，日1劑，分兩次溫服。三診：患者訴諸癥已減大半，精神好?，F(xiàn)稍覺口干口苦，喝酒后更明顯。納可，夜寐安。大便偏干，日1次，小便平。舌淡紅，舌體偏大，苔薄黃膩，脈濡。守上方，加車前草15g以加強(qiáng)利濕祛濁之功，加太子參10g益氣化濕。水煎服，日一劑，分兩次溫服。服上藥5天后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：口氣是指從口中散發(fā)出的異常氣味。正常人呼吸或說話時(shí)，口中無異常氣味散出?？谥猩l(fā)出臭氣，稱為口臭，多與口腔不潔、齲齒及消化不良等因素有關(guān)?？跉馑岢舳鄬偈撤e胃腸；口氣臭穢者多屬胃熱；口氣腐臭多屬內(nèi)有瘡瘍潰膿；口氣臭穢難聞，牙齦腐爛者，多為牙疳病。本例病人口臭病程較長(zhǎng)，常年伴有牙齦腫痛，察其口唇色紅，結(jié)合其平日喜食辛辣刺激之品且有抽煙史15年，初步判斷其為濕熱體質(zhì)。因無脘腹脹滿、食欲不振之象故不屬食積胃腸之證。結(jié)合問診知其平素大便掛廁，且常年口干口苦，舌苔黃膩，故診為胃腸濕熱證，選用甘露消毒丹清利濕濁，加用炒麥芽、炒谷芽以助脾胃運(yùn)化濕濁之力，砂仁加強(qiáng)藿香化濕健脾、行氣和胃之功。牙齦入陽(yáng)明經(jīng)，故加用引經(jīng)藥白芷、葛根一則通絡(luò)止痛，二則燥濕祛風(fēng)。諸藥配伍，重在加強(qiáng)利濕祛濁，清熱化濕之功。后因患者未持續(xù)服藥且飲酒數(shù)兩，故加用法半夏、車前草以加強(qiáng)清利濕熱之功，導(dǎo)濕熱從內(nèi)燥化、從下滲利?；颊咦允龀ＳX疲乏無力，精神不振，故加用太子參協(xié)同仙鶴草補(bǔ)氣養(yǎng)陰，使利中有補(bǔ)，利而不傷正。慮及患者既往有胃病史，且平素嗜食厚味，喜飲酒，故去礦物質(zhì)地之滑石粉，防其苦寒傷胃。服上藥5劑后，患者覺精神好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，口臭口干較前大有緩解，囑其繼服上藥5劑后諸癥痊愈，后回訪患者訴未再發(fā)。

1.4 驗(yàn)案四：汗證 夏某某，女，18歲，學(xué)生。一診：2018年2月1日就診。手足心汗出一月余，夏天出熱汗，冬季出冷汗，口苦，心煩，臉上痤瘡較多。納差，多食易腹脹，噯氣，寐尚可。末次月經(jīng)1月20日至1月25日，經(jīng)期小腹疼痛及頭痛，經(jīng)前無乳房脹痛及腰酸痛。大便干結(jié)不爽，日1次，小便色黃。舌暗苔薄黃膩，脈濡。中醫(yī)診斷：汗證。病機(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸，熏蒸于上，肺衛(wèi)不固。治以甘露消毒丹去滑石，去薄荷，加車前草15g、浮小麥30g、麻黃根15g、桑葉15g、炒麥芽15g、炒谷芽15g。水煎服，日一劑，分兩次溫服。二診：手足心汗出較涼，偶有口干口苦，心煩。胃納漸香，已無噯氣、飽脹感，寐安。大便已潤(rùn)，日1次，小便頻。舌紅苔薄膩，脈濡。方證同前，繼觀。三診：手足心汗出較前減少，時(shí)有口苦，晨起尤甚，心煩稍減。納可，寐平，大便日1次，小便偏黃。繼予上述藥方治療。后繼服上方10天后自述已無汗出，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：汗證是指由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)汗的生理及病理有了一定的認(rèn)識(shí)。明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關(guān)系。至明·張景岳《景岳全書·汗證》對(duì)汗證作了系統(tǒng)的整理，認(rèn)為一般情況下自汗屬氣虛，盜汗屬陰虛，但仍與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。汗由津液化生而成，病理性的汗出主要有兩方面的原因，一則肺氣不足或營(yíng)衛(wèi)不和，以致衛(wèi)外失司而津液外泄；二是由于陰虛火旺或濕熱郁蒸，逼津外泄。病性有虛實(shí)之分，虛證多因氣虛或陰虛，實(shí)證多因肝火或濕熱郁蒸所致。例四中患者正值青春發(fā)育期，喜食辛辣厚味之品，且素體濕熱偏盛，以致濕熱內(nèi)盛，邪熱郁蒸，津液外泄而致汗出較多，以手足心為甚。濕邪困遏，阻滯氣機(jī)升降出入，陽(yáng)氣被濕所阻，故汗出肢冷、胃納不香；阻滯中焦脾胃運(yùn)化，則多食腹脹。大便干結(jié)不爽，小便色黃。舌暗苔薄黃膩，脈濡均為濕熱征象。治以甘露消毒丹清熱祛濕，化濁解毒。加用車前草加強(qiáng)利濕之功，使得濕熱從小便而去；去輕清疏散、開泄腠理之薄荷，防止汗出過多以致津液亡失、元陽(yáng)暴脫，改用桑葉疏風(fēng)清熱，解表透邪；炒麥芽、炒谷芽和胃消食健脾；浮小麥、麻黃根除熱斂汗，藿香芳香透散，三者相伍一斂一散，助腠理之開合以解濕熱蘊(yùn)蒸之汗出。

2 結(jié)語

綜上四例，病雖各異，病機(jī)俱同，投以本方均獲良效，故王士雄稱本方為“治濕熱時(shí)疫之主方”，夏令暑濕季節(jié)尤為常用。上述四例均從濕熱論治，治療濕熱彌漫三焦，上焦為主，以舌紅、唇紅、苔黃厚膩為辨證要點(diǎn)。蔣小敏臨床運(yùn)用此方時(shí)，多根據(jù)病情加減用藥。如胃納欠佳，或餐后胃脹，往往恐滑石礙胃，故去滑石改車前草以清熱祛濕，再加用炒麥芽、炒谷芽和胃消食以健脾，使?jié)駸崛ザ笟獯?；再如濕熱熏蒸之發(fā)熱汗出，多加用青蒿、柴胡疏肝解郁以助退熱；白鮮皮清熱燥濕；麻黃根、浮小麥?zhǔn)諗恐购?。若兼有咽癢咽痛，則與銀翹馬勃散合方。對(duì)于風(fēng)濕熱性關(guān)節(jié)炎，常加用引經(jīng)藥如伸筋草、秦艽、徐長(zhǎng)卿搜風(fēng)通絡(luò)，葛根解肌濡經(jīng)，或與四妙散合用，共奏清熱除濕利關(guān)節(jié)之功。腰酸、筋骨不利者加用牛膝、杜仲、寄生補(bǔ)腎強(qiáng)骨，通利關(guān)節(jié)。若患者兼有夜寐不佳，則加用浮小麥20g、夜交藤15g寧心安神?？傊?，甘露消毒丹治療之總病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)三焦，臨床隨證加減可治療多個(gè)病證，為蔣小敏教授臨床常用名方之一。