★ 孫豪嫻 孫貴香 龔兆紅 楊玉芳 鄧琳蓉 厲佳俊 (湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長沙 410208)

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”是中醫(yī)學(xué)歷史長河中經(jīng)典理論之一，首見于陳自明《婦人大全良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》。其在文中曰：“賊風(fēng)偏枯者，是體偏虛受風(fēng)，風(fēng)客于半身也……夫偏枯者，其狀半身不遂，肌肉枯瘦，骨間疼痛?！惫湃擞性疲骸搬t(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也。治之先宜養(yǎng)血，然后驅(qū)風(fēng)，無不愈者”。關(guān)于其中的“風(fēng)”的涵義，后世醫(yī)家各有不同的見解。王金成等[1]認(rèn)為中風(fēng)病起病急驟，證見多端，變化迅速，與風(fēng)性善行數(shù)變之特征相似，故“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”中之“風(fēng)”非內(nèi)風(fēng)，亦非外風(fēng)，而是指身體偏枯之中風(fēng)病。但大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為其中的“風(fēng)”既包括外風(fēng)，也涵蓋了內(nèi)風(fēng)。

1 “風(fēng)”與“血”的關(guān)系

《靈樞·癰疽篇》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。血源自于先天之腎精與后天脾胃運(yùn)化的水谷精微，在肝氣的疏泄下，變見于肺之氣口，于心氣作用下化而為血，具有濡潤臟腑肌肉的作用。血在風(fēng)證的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的病程中起著至關(guān)重要的作用。

風(fēng)為百病之長，四季皆能傷人，經(jīng)口鼻或肌表而入，具有輕揚(yáng)開瀉、善行而數(shù)變的特點(diǎn)。《成方便讀》云：“夫風(fēng)之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡(luò)中之津液、氣血渾合不分，由是衛(wèi)氣失其常道，絡(luò)中之血，亦凝而不行，絡(luò)中之津液即結(jié)而為痰。”營衛(wèi)虛弱，外感風(fēng)邪，以致腠理開泄失司，汗液不固而外泄。汗為心之液，血汗同源，進(jìn)而導(dǎo)致營血虛甚，衛(wèi)氣司外更加無力。與此同時(shí)外風(fēng)侵襲，會(huì)留于肌表、經(jīng)絡(luò)、筋肉、骨節(jié)等處，與氣血相搏，化生它邪。風(fēng)邪易與寒、濕、燥、熱諸邪相合為患，久則經(jīng)脈運(yùn)行受阻，氣血不暢，故而出現(xiàn)風(fēng)疹、濕疹、關(guān)節(jié)酸痛等癥狀。

內(nèi)風(fēng)多因臟腑功能失調(diào)，機(jī)體失去陰陽平衡，陰血失充所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄毒霸廊珪吩唬骸案尾匮?，肝病則血病，筋失血養(yǎng)，病則掉眩強(qiáng)直，屬風(fēng)之證?！备螢轱L(fēng)木之臟，與內(nèi)風(fēng)的形成有著密不可分的聯(lián)系。肝主疏泄，疏泄有度，后天水谷精微運(yùn)化不失其常；肝藏血，血有所藏，肝陰充足，制陽有度，故肝陽不亢?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。”腎藏精，主骨生髓，精髓能化生陰血。腎精不足，水不涵木，則會(huì)影響精髓化血和肝的正常生理功能。肝腎陰虧，肝陽不潛，亢逆無制，化風(fēng)內(nèi)擾；外感邪熱，熾陰耗血，燔灼筋膜，熱極生風(fēng)；陰精不足，水虧火旺，虛熱內(nèi)生，筋膜失養(yǎng)；久病暗耗，陰虧血少，經(jīng)脈拘攣，肌肉瞤動(dòng)。故肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)是內(nèi)風(fēng)生成最主要的病因病機(jī)?！爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！眱?nèi)風(fēng)證臨床多有眩暈昏仆、筋脈拘攣、肢體震顫等表現(xiàn)。

2 “治風(fēng)”與“治血”

歷代治療風(fēng)證名方甚多，仔細(xì)分析，其中都蘊(yùn)含有“治血”之法。明朝李中梓的《醫(yī)宗必讀卷十·痹》，在闡述行痹的治法時(shí)說：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！碧岢隽藢?duì)于風(fēng)寒濕三氣雜至而成的痹證，在祛風(fēng)散寒除濕的同時(shí)，不忘參以補(bǔ)血之劑。機(jī)體只有陰血充盛、血行暢達(dá)，則外風(fēng)易散，內(nèi)風(fēng)易息?！逗蛣┚址健分械幕罱j(luò)丹，吳昆在《醫(yī)方考》一書中對(duì)其分析道：“風(fēng)邪注于肢節(jié)，久久則血脈凝聚不行，故用乳香、沒藥以消瘀血。乳沒溫行活血、通絡(luò)逐瘀，使氣血暢通，則風(fēng)與夾雜之寒濕不復(fù)留滯也”。乳香沒藥具有散瘀定痛，消腫生肌之功效，合用能使氣機(jī)調(diào)達(dá)，血流通暢，瘀滯消散，則風(fēng)無他邪依附，隨之而去。李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中治外風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)的真中風(fēng)使用的大秦艽湯，汪昂在其《醫(yī)方集解》中提到“風(fēng)藥多燥，表藥多散，故疏風(fēng)先養(yǎng)血，芎穹活血，芍藥斂陰和血，血活則風(fēng)散……且又風(fēng)能生熱，須涼血以平逆上之火”。方中用“氣中之血藥”川芎行氣活血，配伍“血中之氣藥”當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)，再加上地黃滋陰養(yǎng)血，芍藥養(yǎng)血柔筋，使祛風(fēng)而不傷津，共奏達(dá)到血行風(fēng)自滅之效。明代醫(yī)家陳實(shí)功在其《外科正宗》中創(chuàng)消風(fēng)散，治風(fēng)毒之邪侵襲人體與濕熱相搏，內(nèi)不得疏泄、外不能透達(dá)，郁于肌膚腠理之間的風(fēng)疹、濕疹。因風(fēng)與熱毒相合，用生地、火麻仁、當(dāng)歸涼血活血，亦深含治風(fēng)先治血之意。

內(nèi)風(fēng)的生成與陰血、津液虛乏相關(guān)，故在內(nèi)風(fēng)的治療上需要滋陰血、增陰液。《黃帝素問元明論方》中所提之地黃飲子，治陰虛陽實(shí)之音痱證，以熟地黃、山萸肉、麥冬滋陰補(bǔ)血，益精填髓；《通俗傷寒論》中治療肝經(jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)之羚角鉤藤湯，以芍藥、甘草、生地黃酸甘化陰，增液舒筋；《溫病條辨》中具有滋陰熄風(fēng)，治療陰虛風(fēng)動(dòng)之大小定風(fēng)珠，用血肉有情之阿膠、雞子黃、龜板補(bǔ)腎益精，育陰以潛陽，芍藥、甘草、五味子酸收固澀，斂陰生津，熟地黃、麥冬、麻仁滋陰益腎，養(yǎng)陰潤肺，金水相生以熄風(fēng)。對(duì)于治療熱傷陰血，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之阿膠雞子黃湯，何秀山論述云：“血虛生風(fēng)者，非真風(fēng)也，實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛……方以阿膠、雞子黃為君，取其血肉有情，液多質(zhì)重，以滋陰血而熄肝風(fēng)”。血虛生內(nèi)風(fēng)，故不能以祛風(fēng)為治療大法，內(nèi)風(fēng)本在陰血虧少，故用阿膠、雞子黃滋陰養(yǎng)血，陰血充足，內(nèi)風(fēng)自熄?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療因風(fēng)病日久不愈，導(dǎo)致氣血不足，肝腎虧損，出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)痛或四肢痛，足不能行，手不能握的加味黃芪五味湯，方中黃芪、當(dāng)歸、芍藥，補(bǔ)氣益血，活血斂陰。正如李士材所謂“治外者散邪為亟，治藏者養(yǎng)正為先”“氣足自無頑痹”。治風(fēng)之法配合治血之法，血安風(fēng)亦安。內(nèi)風(fēng)的生成還與瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，影響筋脈功能，血脈攣急剛勁相關(guān)。故而在內(nèi)風(fēng)的治療上有時(shí)亦需要摻以活血化瘀藥物，共同達(dá)到風(fēng)血共治的效果。

綜上可見“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”所指之“風(fēng)”，應(yīng)包括“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”。所治之血，包括陰液即陰血、津液，同時(shí)還需要考慮瘀血。祛風(fēng)、散風(fēng)為直接治風(fēng)之法，而間接治法中，治外風(fēng)中的治血之法，不僅僅局限于補(bǔ)血養(yǎng)血活血上，還包括行氣活血、溫經(jīng)活血、涼血活血等，使血行風(fēng)滅；治內(nèi)風(fēng)中的治血之法，可用滋、養(yǎng)、育、斂陰血、津液等法，補(bǔ)血滋陰，斂陰收液，陰血充足，則內(nèi)風(fēng)自平。

3 “治風(fēng)先治血”理論與臨證經(jīng)驗(yàn)

許多疾病其病邪方面均與“風(fēng)”有關(guān)，故而在臨證處方時(shí)，運(yùn)用“治風(fēng)先治血”的理論，于治風(fēng)的同時(shí)不忘治血，往往會(huì)有意想不到的功效。

3.1 皮膚病 皮膚病常常伴有瘙癢，在皮膚科辨證中風(fēng)、濕、熱、蟲均可致癢，但以風(fēng)邪為患居多?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》曰：“凡瘙癢者是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理與氣血相搏”。因此，依據(jù)“治風(fēng)先治血”這一理論來指導(dǎo)許多皮膚疾病的治療，取得了良好的療效。對(duì)于血虛生風(fēng)生燥型的瘙癢病、魚鱗病、靜止期銀屑病、慢性蕁麻疹、脫發(fā)、甲板營養(yǎng)不良、皸裂性濕疹等，治以養(yǎng)血潤燥，消風(fēng)止癢。張宏偉[2]用四物湯加減，常用生熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、元參、首烏、天花粉、沙參、麻仁等滋陰補(bǔ)血，徐長卿、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、刺蒺藜祛風(fēng)止癢，從而達(dá)到血榮癢止之效。張玉芳等[3]方選《證治準(zhǔn)繩》中的滋燥養(yǎng)榮湯及《外科證治》中的養(yǎng)血潤膚飲等化裁。常用滋陰補(bǔ)血藥物配合祛風(fēng)止癢之藥，另外結(jié)合秦艽、地骨皮祛風(fēng)濕退虛熱，共奏養(yǎng)血潤燥祛風(fēng)止癢之功。對(duì)于急性濕疹、玫瑰糠疹、銀屑病進(jìn)行期、脂溢性皮炎、多形性紅斑、藥疹、斑禿、白發(fā)等血熱生風(fēng)之證，治以涼血清熱，消風(fēng)止癢。常用《溫病條辨》之清營湯、《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》之涼血五花湯等加減[3]。馬桂琴[4]運(yùn)用犀角地黃湯、清瘟敗毒飲、四妙勇安湯治療類似案例也取得了良效。常用藥物有涼血活血之生地黃、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、丹參，清熱解毒之蒲公英、黃芩、苦參，祛風(fēng)止癢之薄荷、桑葉、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、地膚子[2]。由于久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻隔或氣機(jī)失調(diào)，血運(yùn)不暢，營血失和，風(fēng)從內(nèi)生，膚失濡潤等血瘀阻絡(luò)之證，多見于神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、慢性蕁麻疹、色素性紫癜性皮病等，當(dāng)以活血化瘀，消風(fēng)止癢為治法?？捎锰壹t四物湯[2]、通竅活血湯、血府逐瘀湯[3]等加減，常用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，烏蛇、全蝎、荊芥、白芷、刺蒺藜、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)止癢，當(dāng)血瘀兼熱時(shí)，添用涼血活血之生地、丹皮、赤芍等；血瘀兼寒時(shí)可添溫通活血之品，如桃仁、紅花、川芎等；血瘀生風(fēng)并有氣虛的癥候，配合應(yīng)用黃芪，太子參等益氣活血之品[3]。

3.2 行痹 《素問·痹論》中曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……其風(fēng)氣勝者為行痹?！北宰C是由風(fēng)、寒、濕、熱等病邪引起，以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)灼熱、腫大等為主癥的一類病證，行痹疼痛游走，痛無定處。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為痹證是因風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等病邪痹阻氣血，故在治療上應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則。張聿青在行痹的早期是以驅(qū)風(fēng)散寒祛濕為主，佐以少量養(yǎng)血和血或活血祛瘀之品，以流暢血脈，制風(fēng)藥之燥烈；后期以養(yǎng)血和血祛瘀為主，佐少量祛風(fēng)之藥，以扶正祛邪。張伯臾治療行痹時(shí)，認(rèn)為早期治血藥的應(yīng)用不必多，一兩味即可，后期可多用活血藥。另外，也有醫(yī)家認(rèn)為對(duì)于痹證日久而虛者，可養(yǎng)血藥與祛風(fēng)藥同用，如三痹湯、獨(dú)活寄生湯等[5]。袁成業(yè)[6]認(rèn)為活血行血、祛瘀止痛劑除“閉”可也，適用于初感期，“復(fù)感于邪”期和緩解期需參合運(yùn)用養(yǎng)血?jiǎng)?。且在痹證的病程變化中要重視調(diào)補(bǔ)臟腑，扶正固護(hù)陰血。李巖等[7]運(yùn)用“治風(fēng)先治血”理論結(jié)合針灸治療行痹，除局部選穴外，主要配穴為：風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、風(fēng)市、外關(guān)等，并且配合足太陽經(jīng)背部腧穴、肢體腧穴拔罐，以及火針的運(yùn)用往往見效快、效果佳。

3.3 中風(fēng)病 中風(fēng)的病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)證，其中肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，在中風(fēng)病的治療上各個(gè)醫(yī)家也有不同的看法。張騰等[8]認(rèn)為不管是由外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)所導(dǎo)致的中風(fēng)，患者多有血瘀和血虛的表現(xiàn)，故而治療上在疏散外風(fēng)或滋養(yǎng)陰液的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)配伍活血藥物和養(yǎng)血藥，活血以化瘀，養(yǎng)血以活血，有利于風(fēng)邪的疏散。沈祖法[9]針對(duì)中風(fēng)病的三個(gè)時(shí)期提出了不同的治法配合。對(duì)于先兆期患者，需要及時(shí)運(yùn)用調(diào)和氣血的藥物，以防中風(fēng)進(jìn)入完全期。對(duì)于卒中期患者，出現(xiàn)上部的“火”證、“風(fēng)”證多，治療上務(wù)必盡速使“氣復(fù)反”，需急予清降氣火，涼血澄源，血還其道，則風(fēng)陽平熄。另外也可用通腑法治療中風(fēng)，取其導(dǎo)滯瀉火涼血行瘀之功，使血不菀于上。對(duì)于癱瘓期患者，氣血往往不足，經(jīng)絡(luò)多瘀滯，產(chǎn)生虛實(shí)夾雜的證候，故在治療上宜補(bǔ)之活之。王金成等[1]根據(jù)出血與否將中風(fēng)病分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩大類。認(rèn)為缺血性中風(fēng)病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，治療上應(yīng)當(dāng)采用活血化瘀，疏經(jīng)通脈為主，代表方劑是補(bǔ)陽還五湯，常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、水蛭等。出血性中風(fēng)病機(jī)為肝陽上亢，氣血并行，血溢脈外所致，急性期宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平?jīng)_降逆為主，代表方劑是天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、代赭石、生牡蠣等，后期應(yīng)以清理離經(jīng)之血為主，治法、方藥同缺血性中風(fēng)病。

3.4 其他疾病 “治風(fēng)先治血”的理論在臨床其他疾病的治療上也起到很好的指導(dǎo)作用。韓晶等[10]將“治風(fēng)先治血”理論在冠心病心絞痛上進(jìn)行了延伸探討，認(rèn)為瘀血是冠心病心絞痛產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，在治療上主要是養(yǎng)血、活血兩方面?；钛毨須?，養(yǎng)血須益腎，血與水并治，則“內(nèi)風(fēng)”自熄，在治血的同時(shí)也要兼顧水濕痰飲的治療。禇蕾等[11]收集了100例外感夾濕型感冒患者，予解表化濕，祛風(fēng)解毒的自擬藿香桂枝湯治療，其方中配伍了白芍、川芎、黃芩等養(yǎng)血潤燥、活血涼血之品。并發(fā)現(xiàn)在“外感”病癥方面，在“治風(fēng)先治血”的指導(dǎo)思想下，臨床上雖無血虛、血瘀證候與體征表現(xiàn)，但解表、祛風(fēng)與祛濕的同時(shí)加以治血，可取得快速的令人滿意的治療效果。孫香娟等[12]總結(jié)了胡天成教授治療小兒抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其治療抽動(dòng)癥通常是根據(jù)“風(fēng)性主動(dòng)”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，從“風(fēng)”立論，從“血”論治，對(duì)肝血不足、血虛生風(fēng)或血不養(yǎng)筋，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之抽動(dòng)癥常以養(yǎng)血熄風(fēng)湯為主治療。

4 小結(jié)

“治風(fēng)先治血”的理論有效地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。故而在臨床疾病的診治上，不能拘泥于單方面所看到的病因病機(jī)，還要考慮到機(jī)理背后更深一層的聯(lián)系。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人與外在的自然環(huán)境是一個(gè)有機(jī)的整體，整體之間密不可分，互相影響。不僅僅是“治風(fēng)先治血”的理論，還有許多歷代先賢留下來的理論經(jīng)驗(yàn)，都具有強(qiáng)大的生命力，都經(jīng)得起臨床檢驗(yàn)，需要慢慢發(fā)現(xiàn)與總結(jié)。