★ 黃明儒 楊玉萍。 許忠波 鐘天耀 周琪 楊勇 (.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)以咳嗽、咯痰、喘息、氣短、乏力為主要臨床表現(xiàn)，根據其臨床癥狀屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。COPD 2018報告指出慢性阻塞性肺病的特征是持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，很常見但可以預防的和治療[1]。中醫(yī)學認為肺脾腎虛是COPD發(fā)生演變的內在因素，其中肺氣虛是根本、脾氣虛是關鍵和轉折點、腎氣虛是最終結局。對于COPD，歷代醫(yī)家倡導在辨證基礎上分型論治。公認的穩(wěn)定期的分型論治主要有分為急性期加重和緩解期。急性加重期分風寒襲肺型、外寒內飲型、痰熱壅肺型、痰濕阻肺型、痰蒙神竅型；穩(wěn)定期有肺氣虛型、肺脾氣虛型、肺腎氣虛型、肺腎氣陰兩虛型[2]。近年來對于穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)治療報道逐漸增多。本文主要對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病近5年的中醫(yī)辨證分型論治進行回顧。

1 肺氣虧虛型

《靈樞·脹論》[3]云: “肺脹者，虛滿而喘咳。”咳、喘皆因肺虛引起?！端貑枴の迮K生成篇》[4]亦曰: “諸氣者，皆屬于肺?！狈螢槿A蓋，邪氣來襲， 肺首當其沖，故五臟之虛，常由肺始；肺為嬌臟，位置最高，居各臟之上，故易受邪。由此可見肺部脹滿主要由肺氣虛引起， COPD的發(fā)生和進展皆與肺氣虛密切相關，且肺氣虛貫穿于 COPD 的始終，故而補益肺氣至關重要。

1.1 補肺防喘湯 黃美杏等[5]將60例肺氣虛型COPD穩(wěn)定期患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組采用常規(guī)的綜合治療方式治療，治療組加用補肺防喘湯(黃芪30g、熟地黃20g、桑白皮15g、絞股藍15g、蛤蚧15g、人參10g、紫菀10g、防風10g、白術10g、桔梗10g、五味子5g等)研究結果表明補肺防喘湯可以有效治療肺氣虛型COPD 穩(wěn)定期患者，主要體現(xiàn)在升高 FEV1、FEV1%、PaO2和SaO2，降低PaCO2及患者生存質量評分等方面。

1.2 補肺1號方 王斌燦等[6]運用補肺1號方(黃芪18g，仙鶴草18g、黃精15g，刺五加9g，)治療30例臨床患者，以黃芪為君，補肺氣固皮毛，臣以黃精、仙鶴草補虛益氣，輔以刺五加，培土生金益肺，共奏補肺益氣之效。本方雖然藥物精簡，但是療效顯著，君臣相配，尤其是在減少COPD 急性加重次數，提高患者免疫力功能及生活質量改善上療效顯著 。

1.3 補金湯 林炳茂等[7]以補金湯(牛大力30g，五爪龍15g，黃芪15，黨參15g，甘草10g，桔梗12g，烏梅12g，川芎12g，山藥12g，胡桃肉12g，杏仁10g，蛤蚧10g)配合呼吸肌鍛煉對慢阻肺進行臨床分析發(fā)現(xiàn)補金湯能夠扶正固本、標本兼治，既能改善患者癥狀，增強體質，還能夠阻止或減緩肺功能進行性下降，減少發(fā)病從而提高患者的生活質量。

1.4 參芪補肺湯 齊曉[8]通過隨機分組對照試驗的方式對臨床上116例穩(wěn)定期COPD肺氣虛型患者治療效果進行探討后發(fā)現(xiàn)參芪補肺湯(黃芪、丹參、桑白皮各30g，黨參、百部、紫菀各15g)能夠顯著改善患者肺功能水平 。

1.5 加味補肺湯 葛長勝等[9]從金旺水生的角度出發(fā)，以《永類鈐方》中補肺湯為基礎進行加味，創(chuàng)立加味補肺湯(黃芪 12g，人參12g，麥冬 12g，桑白皮12g，半夏 9g，丹參9g，炙甘草 6g，五味子 6g)，治療臨床病例30例。以補肺益氣、滋陰養(yǎng)腎之法，使得金旺水生，咳嗽則自止，患者的臨床癥狀得以改善。

1.6 麥杏補肺湯 羅明等[10]受《云歧子保命集》中補益肺氣之經典方——補肺湯(黨參20g，黃芪20g，熟地黃15g，五味子10g，紫菀10g，桑白皮10g，丹參15g，炙甘草6g)之啟發(fā)，結合臨床經驗，加麥冬20g、杏仁10g，對臨床40例病例進行3個月的臨床療效觀察研究。通過分析得出麥杏補肺湯能夠降低血清IL-8、TNF-水平，改善COPD患者的炎性損傷；同時改善外周血中T淋巴細胞亞群相關指標，起到調節(jié)細胞免疫功能的作用。

1.7 參蛤補肺湯 張慧芳等[11]選取住院的COPD穩(wěn)定期患者120例，采用隨機單盲法進行觀察發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)療法+參蛤補肺湯(黨參、黃芪各30 g，桑白皮18g，熟地15g，五味子、款冬花 各9g，統(tǒng)一代煎，患者在服用時囑加入蛤蚧粉3g)治療3月后，COPD穩(wěn)定期患者的中醫(yī)證候積分、CAT評分均有所下降，肺功能得到較好改善。

2 肺脾氣虛證

COPD穩(wěn)定期屬于中醫(yī)“喘證”“肺脹”等范疇，李友林教授認為其本虛標實病機的根源在于以肺脾為核心的臟腑功能的失調，因而臨證應肺脾同治，乃是糾正本虛、斬斷標實的根本所在；只有這樣才能從根本上控制本病[12]。孫杰等[13]認為脾肺氣虛是 COPD 穩(wěn)定期主要的內在因素，采取培土生金之法，同時提出脾健則宗氣充，脾健衛(wèi)充則邪無所侵，脾健則痰自化等理論，以此減輕患者咳、痰、喘等癥狀,進而讓患者的生存質量得到提高。

2.1 參苓白術散 《醫(yī)方考》有云：“土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強” 方瑞華等[14]運用參苓白術散加減方健脾胃而補肺，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃氣足，水谷得布，患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，肺功能得到有效提高、呼吸肌疲勞癥狀緩解，呼吸肌耐力增強，試驗證明參苓白術散無論是在中醫(yī)證候積分、治療效果還是ALB、BMI、MVV 及6MWD 等方面均得到顯著改善。翟麗莉[15]在臨床治療COPD患者時發(fā)現(xiàn)運用參苓白術散加減方可明顯減少不良反應發(fā)生率。

2.2 加減補肺湯 歐江琴等[16]將60例COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者分成治療組和對照組,治療組則是常規(guī)治療+加減補肺湯(黃芪20g，丹參15g，補骨脂15g，黨參10g，百部10g，桑白皮10g，)在運用黃芪、黨之品補益肺脾之氣，肺喜潤惡燥，佐以百部滋陰潤肺，的同時注重運用丹參之品改善微循環(huán)，試驗后監(jiān)測兩組患者治療前后臨床癥狀、體征、肺功能、TNF-α、IL-8 的變化。結果：治療組總有效率高達83.3%,對照組為70%，在改善肺功能問題上，治療組優(yōu)于對照組，治療組對改善細胞因子方面優(yōu)于對照組。

2.3 六君子湯 裘雯慧等[17]采用六君子湯加味治療實驗組50例患者，結果發(fā)現(xiàn)六君子湯可以增強患者免疫力，緩解癥狀，改善患者肺功能水平。陳磊等[18]通過對100例臨床患者運用對照研究的方法，探討六君子湯治療穩(wěn)定期COPD的療效發(fā)現(xiàn)六君子湯能夠改善氣道炎癥，通過改善消化吸收能力來增加體重，解決氧化-抗氧化失衡問題，調節(jié)痰液分泌、促進排痰，提升免疫，增強抵抗力，最終起到改善體重指數與呼吸困難等全身癥狀、減少急性加重的發(fā)生率的目的。

2.4 益氣化痰祛瘀通絡方 游振陽等[19]采用隨機數字表法對116例患者分組，應用益氣化痰祛瘀通絡方進行臨床療效研究并探討穩(wěn)定期(肺脾氣虛證)的機制。研究結果咳、痰、喘皆由痰瘀阻結肺管氣道而引起，因此主張通過活血化瘀、益氣化痰之法緩解患者癥狀，改善患者肺功能。

3 肺腎氣虛證

林佩琴曾在《類證治裁·喘證》中曰: “肺為氣之主， 腎為氣之根， 肺主出氣， 腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。腎的納氣功能協(xié)助著肺主呼吸之氣，同時使肺之清氣歸于腎，最終為機體所用?！夺t(yī)碥·氣》中亦云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。由此可見呼吸保持一定的深度，也有賴于腎的納氣功能。金水相生”體現(xiàn)了肺腎的相生關系。肺氣虛，久則及于腎，致腎失攝納，腎藏精，則精不足；精化氣，則氣不化；腎失攝納，亦影響肺主氣司呼吸的功能。氣根于腎， 由肺所主； 老年體弱者，腎元本不足，加之久病，傷及于腎，使下元愈憊；肺不主氣則易氣滯，腎不納氣而致氣逆， 脾腎之氣交貫不暢致清氣難入， 濁氣難出， 久則滯于胸中，壅塞于肺而表現(xiàn)為肺部脹滿。

3.1 補肺益腎湯 寇焰[20]從肺腎同治的角度出發(fā)充分運用藥理學知識運用自擬補肺益腎湯治療慢性阻塞性肺疾病，在減輕患者咳痰喘癥狀的同時有效的改善了患者的全身癥狀，在鎮(zhèn)咳解痙祛痰平喘的同時，有效的提高了患者機體免疫力 。

3.2 加減參蛤散 鄒華麗等[21]受《衛(wèi)生寶鑒》中人參蛤蚧散(人參、蛤蚧、杏仁、茯苓、知母、桑白皮、貝母、甘草)啟發(fā)，在臨床實踐中去掉知母、桑白皮等瀉肺氣之品，加以加入沉香、當歸補腎納氣之物，使得咳喘得消，逆氣得平，既補肺益腎、又降氣平喘、化痰止咳，還兼活血化瘀之功。

3.3 金水寶膠囊合六君子湯 付東升[22]發(fā)現(xiàn)金水寶膠囊聯(lián)合六君子湯治療臨床80例慢阻肺，通過補土生金之法，健脾補肺，肺氣充盛則可生腎水，從而達到肺、脾、腎三者兼顧的目的，進而起到抗炎、抗氧化、止咳化痰、增強腎上腺皮質功能、增強機體免疫力和舒張支氣管平滑肌，甚至抗腫瘤作用。主要表現(xiàn)在 FVC、FEV1、FEV1%、PEF和6 min 步行距離均較治療前明顯升高，治療組各項評分均較治療前、同期對照組明顯降低。

3.4 金元保湯 朱艷玲等[23]將入選的100例病例隨機分為治療組與對照組，對照組使用茶堿緩釋片口服，治療組在對照組基礎上予金元保湯(百合20g，麥冬15g，黨參15g，杜仲10g，山茱萸10g，淫羊藿10g，五味子10g，炙麻黃10g，百部10g，玉竹10g，蘇子10g)，療程14d。治療組總有效率98%，對照組79%，治療后中醫(yī)證候積分比較，治療組優(yōu)于對照組；兩組肺功能較前均有明顯改善。

4 肺腎氣陰兩虛型

4.1 補肺益腎丸 劉碧翠等[24]另辟蹊徑從肺腎陰虛角度出發(fā)，采用補肺益腎丸(干地黃30g、山茱萸12g、五味子9g、淫羊藿10g、菟絲子10g、女貞子9g、懷牛膝12g、蛤蚧1g)治療慢阻肺患者，方中干地黃滋陰益腎；淫羊藿壯陽益腎；菟絲子、女貞子、山茱萸從肝腎同源理論出發(fā)補肝益腎、益精填髓；五味子生津益腎；懷牛膝益腎強骨；蛤蚧益腎降氣平喘。全方皆為益腎之品，無一補肺之物，然在緩解慢阻肺患者咳嗽、咯痰、喘息，改善肺通氣功能及MMRC評分等方面收效甚著，皆因金水相生，母子相及之故。

4.2 肺癆康 文躍強等[25]采用肺癆康(由川貝、天冬、百部、白及等組成)67例氣陰兩虛的慢性阻患者時發(fā)現(xiàn)肺癆康統(tǒng)之于肺腎，用藥平和，配伍嚴謹，滋而不膩，清而不涼，降而不遏，治療1月后不僅咳嗽、氣短、喘息等臨床癥狀好轉，患者的肺功能也得到較好改善，患者的生命質量得到了提升。

5 結語

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇，《證治準繩·喘》云: “肺虛則少氣而喘?！薄鹅`樞·脹論》云: “肺脹者，虛滿而喘咳。”由此可知虛是本病的主要病機；病位首先在肺，久則傷及脾腎，主要表現(xiàn)為肺脾腎三臟之虛。肺氣虛宣降失司，咳逆上氣則成喘；肺氣虛弱，呼吸肌疲勞，則咳喘無力。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，易致肺氣虛弱，補脾實則旨在補肺，寓培土生金之義。肺腎二臟功能上密不可分，肺主氣司呼吸，腎主納氣；病理上互相影響?！端貑枴そ浢}別論》曰：“肺腎為母子之臟，而少陰之脈上入肺中，故喘出于腎則病苦于肺?！毖a腎實為治肺。本文主要從肺脾腎三臟出發(fā)，回顧近5年中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療進展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)運用整體思維和辨證論治的方法治療慢性阻塞性肺疾病頗有成效，且注重標本兼顧。但是中藥新方頗少，故而筆者希望未來能夠有更多更好更實惠的中醫(yī)中藥給廣大慢性阻塞性肺疾病患者帶來福祉。