★ 徐濤 萬宣 萬小明 (.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee ostsoarthritis,KOA)是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，常由多種因素共同導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。西醫(yī)則認(rèn)為主要跟年齡、性別、肥胖、遺傳、創(chuàng)傷等因素有關(guān)。近年來對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提出了階梯治療、個(gè)性化治療的理念，即針對(duì)不同階段、不同原因?qū)е碌南ス切躁P(guān)節(jié)炎分級(jí)治療，對(duì)癥治療。現(xiàn)就近十年膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 保守治療

1.1 中藥內(nèi)服或外用 中藥治療方法主要針對(duì)早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，分為內(nèi)服及外用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”，多為肝腎虧虛、風(fēng)濕侵襲、筋脈痹阻所致，故治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò)。邵潔琦等[1]發(fā)現(xiàn)右歸丸聯(lián)合隔姜灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎后紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)，白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)等血清免疫血指標(biāo)明顯下降。與治療前比較，癥狀明顯緩解、疼痛基本消失。李建中[2]發(fā)現(xiàn)筋骨痛消丸結(jié)合中藥熏洗可明顯改善關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)。張建林等[3]運(yùn)用加味益腎壯骨湯治療KOA總有效率達(dá)95.12%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(玻璃酸鈉)78.05%。劉存歡[4]采用內(nèi)服獨(dú)活寄生湯治療KOA，治療效果滿意，且相比口服西藥，胃腸道反應(yīng)小。盧心宇[5]通過中藥離子導(dǎo)入組、單純醋離子導(dǎo)入、扶他林乳劑外用組對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)三組治療方式均可治療KOA，但中藥離子導(dǎo)入組效果最佳。彭翠寧[6]發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合塞來昔布治療KOA的療效優(yōu)于單純使用塞來昔布。張漢慶等[7]在單味藥治療KOA及研究中發(fā)現(xiàn)，川芎、黃芪、當(dāng)歸、姜黃等單味藥中都含有治療KOA的有效成分。

1.2 針灸推拿 針灸在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎上歷史悠久，療效甚佳，但也主要針對(duì)早中期KOA患者，對(duì)下肢力線改變、嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形或軟骨嚴(yán)重磨損甚至骨裸露患者療效一般，且復(fù)發(fā)率高。應(yīng)海舟等[8]研究顯示，針灸結(jié)合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯，并對(duì)合并關(guān)節(jié)積液也有很大改善，明顯提高患者生活質(zhì)量。李艷明等[9]將76例KOA患者隨機(jī)分為治療組(溫針灸加火針組)及對(duì)照組(溫針灸組)各38例，以VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為觀察指標(biāo)，結(jié)果治療16天后治療組有效率達(dá)94.4%，明顯高于對(duì)照組72.2%。鄭曉斌等[10]運(yùn)用推拿手法配合溫針灸治療KOA，通過推拿舒筋通絡(luò)、松解黏連，加速患處的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的肌力平衡。馮宇等[11]發(fā)現(xiàn)使用浮針療法治療KOA后，關(guān)節(jié)滑液中IL-β、IL-6、TNF-α等炎性因子下降明顯。李濤等[12]發(fā)現(xiàn)火針膝關(guān)節(jié)周圍密刺法在治療早中期KOA效果甚佳，對(duì)關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面都有積極作用，在治療即刻、近期、遠(yuǎn)期療效上都取得滿意效果。除了不同治療方式療效的研究，近年來對(duì)針灸推拿的穴位選擇上也有進(jìn)一步的研究。潘望影等[13]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，犢鼻穴是針灸治療KOA的常用穴、經(jīng)典穴，但療效評(píng)價(jià)還有待于進(jìn)一步深入研究。林映欣[14]研究發(fā)現(xiàn)尺澤穴配合關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練治療KOA具有療效佳、見效快、痛苦小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)。趙睿[15]研究發(fā)現(xiàn)陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海四穴優(yōu)于其他常規(guī)穴位，可顯著提高刺激量，促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕關(guān)節(jié)周圍水腫，利于炎性物質(zhì)吸收。

1.3 關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射也是保守治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要方式之一，其中玻璃酸鈉在臨床應(yīng)用最廣泛。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，是一種高分子多糖體生物材料，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，抑制軟骨表面變性的作用，還具有抗感染、參與創(chuàng)傷愈合的功能。通過與生理鹽水安慰劑對(duì)比發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉治療KOA在臨床有效率及長(zhǎng)期療效上均優(yōu)于生理鹽水，且隨時(shí)間延長(zhǎng)療效差異更加明顯[16]。顧使偉等[17]發(fā)現(xiàn)酸鈉聯(lián)合封閉治療KOA,Likert量表患者滿意度可達(dá)90.8%。近年來，隨著中醫(yī)中藥的迅速發(fā)展，中藥制劑也得到廣大應(yīng)用，羅國良等[18]通過與玻璃酸鈉對(duì)照比較發(fā)現(xiàn)，刺五加注射液與玻璃酸鈉療效相當(dāng)，兩組比較療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高義斌等[19]運(yùn)用丹紅注射液治療KOA,紅花疏通經(jīng)絡(luò)，丹參散瘀止痛，一升一降，一溫一寒，共奏調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈之功。陳強(qiáng)[20]運(yùn)用葛根素關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA患者96例，有效率為93%。當(dāng)其他藥物治療不理想時(shí)，可以選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素(糖皮質(zhì)激素)注射，研究表明[21]激素具有抗炎消腫止痛的作用，可迅速改善疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但無法阻止病情發(fā)展。在對(duì)比玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素治療早中期KOA發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素相比玻璃酸鈉療效并不具有優(yōu)勢(shì)，但糖皮質(zhì)激素相比玻璃酸鈉有較多全身副作用，如骨質(zhì)疏松癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、肌肉萎縮等。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡 隨醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步與更新，臨床醫(yī)生的鏡下操作更加熟練，關(guān)節(jié)鏡成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中十分熱門的治療方式之一，主要有關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)清理術(shù)、微骨折術(shù)、軟骨移植等方式。關(guān)節(jié)腔沖洗主要針對(duì)早期KOA患者，可延緩或避免進(jìn)一步手術(shù)。任學(xué)通等[22]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)沖洗聯(lián)用玻璃酸鈉注射相比單純使用玻璃酸鈉注射療效更加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BIRMINGHAM等[23]在64例應(yīng)用關(guān)節(jié)清理患者隨訪發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型及Ⅱ型關(guān)節(jié)炎有效率為70%左右，Ⅲ型有效率僅為40%左右。AL-OMRAN等[24]也認(rèn)為，關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為晚期的患者并不適合。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)療效也較為可觀，其原理是通過在關(guān)節(jié)面軟骨缺損區(qū)打孔，使軟骨表面與髓腔相通，使富含骨髓充質(zhì)干細(xì)胞的骨髓和血小板充填在軟骨缺損區(qū)，滲出的血凝塊附著在周圍正常軟骨邊緣，形成纖維軟骨以修復(fù)軟骨缺損區(qū)[25]。肖勛剛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，微骨折術(shù)治療KOA 6個(gè)月時(shí)效果達(dá)到最佳，2年后療效開始下降，可以獲得一個(gè)滿意的短期效果，可作為延緩?fù)七t進(jìn)一步手術(shù)(關(guān)節(jié)置換)時(shí)間的過渡選擇。軟骨移植手術(shù)適用于小面積的軟骨缺損，治療>2cm2的軟骨缺損療效較差或可操作性較差，臨床上應(yīng)用并不十分廣泛，大多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

2.2 脛骨高位截骨術(shù) 脛骨高位截骨術(shù)(HTO)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)力線糾正手術(shù)，主要針對(duì)65歲以下，以關(guān)節(jié)外畸形為主，術(shù)前患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尚好的患者[27]，通過截骨將下肢力線重新調(diào)整至生理狀態(tài)，以減輕膝關(guān)節(jié)患側(cè)間室的壓力。Lim等[28]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)正常應(yīng)力分布主要集中在內(nèi)側(cè)，所以內(nèi)側(cè)間室退變更早，故膝內(nèi)翻患者是KOA的主要人群。HTO通過將力線轉(zhuǎn)移至退變相對(duì)較緩一側(cè)(一般為外側(cè))，重新調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)壓力，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓力更加平衡。Paley D等[29]發(fā)現(xiàn)，開放楔形截骨相比閉合截骨優(yōu)勢(shì)更加明顯，閉合楔形截骨術(shù)后有較高的下肢靜脈血栓、脛骨平臺(tái)骨折風(fēng)險(xiǎn)。但范帥[30]發(fā)現(xiàn)開放楔形截骨會(huì)間接抬高關(guān)節(jié)面，有導(dǎo)致低位髕骨的可能，對(duì)術(shù)前就有低位髕骨的患者要考慮到對(duì)髕骨的影響。國外學(xué)者在脛骨高位截骨術(shù)與單髁置換術(shù)比較分析發(fā)現(xiàn)，脛骨高位截骨在術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度上更具有優(yōu)勢(shì)[31-32]。但丁勇等[33]研究發(fā)現(xiàn)，HTO與單髁置換術(shù)在術(shù)后3年療效及各評(píng)分無明顯差異，術(shù)者應(yīng)遵循個(gè)性化原則，綜合考慮各因素個(gè)體化治療。

2.3 單髁置換術(shù) 單髁置換術(shù)(UKA)適應(yīng)于單間室病變的KOA患者，相比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并沒有對(duì)周圍軟組織做過多的干預(yù)，良好的保留了交叉韌帶，即保留了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和本體感覺。羅旺林等[34]在UKA與脛骨高位截骨對(duì)比中得出結(jié)論，UKA術(shù)后優(yōu)良率高、并發(fā)癥少。Sun等[35]在對(duì)比單髁置換術(shù)與全膝置換術(shù)發(fā)現(xiàn)，UKA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但梁榮偉[36]認(rèn)為，雖然單髁置換術(shù)相對(duì)TKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥才是真正的關(guān)鍵所在，手術(shù)的成功與否，與手術(shù)適應(yīng)癥的選擇息息相關(guān)。

2.4 全膝置換術(shù) 主要針對(duì)晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，當(dāng)以上治療都無效時(shí)，通常選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 小結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)病機(jī)尚未完全明確，常常由多因素共同導(dǎo)致，單一的治療方式往往很難收獲一個(gè)滿意的結(jié)果，治療KOA應(yīng)該注重和強(qiáng)調(diào)對(duì)其發(fā)病機(jī)理的探索與認(rèn)識(shí)，根據(jù)每一個(gè)患者的自身情況，為其選擇最適合有效的治療方式。在早中期應(yīng)以保守治療為主，積極發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的巨大優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥在改善患者疼痛、腫脹上有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，在肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面可以聯(lián)合針灸推拿手法，局部藥物注射是目前保守治療方法的主要選擇之一。在中晚期應(yīng)以手術(shù)為主，手術(shù)方面倡導(dǎo)階梯治療，根據(jù)不同原因?qū)е碌幕芜x擇HTO還是UKA，辨別單間室還是多間室從而選擇UKA還是TKA，總而言之，治療原則上中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，整體治療與局部治療相結(jié)合，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分發(fā)揮各個(gè)治療方式的優(yōu)勢(shì)，從而提高患者的生活質(zhì)量。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，期望出現(xiàn)能夠阻止KOA發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)的藥物或治療方式。