姚輝

摘 要 目的：觀察老年患者全身麻醉中低劑量納美芬的應(yīng)用效果。方法：選取行全身麻醉的老年患者60例，隨機(jī)分為A和B組各30例，麻醉誘導(dǎo)前A組應(yīng)用小劑量納美芬，B組應(yīng)用等量生理鹽水，觀察麻醉效果。結(jié)果：A組術(shù)前、術(shù)后1 d MMSE評(píng)分與B組無(wú)明顯差異（P>0.05）。A組舒芬太尼用量，拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間，T1、T2、T3 VAS、SAS評(píng)分均低于B組；T1、T2、T3 BCS評(píng)分，術(shù)后3 d、5 d MMSE評(píng)分均高于B組（P<0.05）。結(jié)論：A組在舒芬太尼用量減少的同時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果得到增強(qiáng)，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

關(guān)鍵詞 全身麻醉 老年患者 納美芬 低劑量 麻醉效果

中圖分類號(hào)：R971.2； R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）03-0022-03

Clinical application of general anesthesia with low-dose nalmefene in elderly patients

YAO Hui（Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Yushan County in Shangrao City， Jiangxi Shangrao 334700， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the application of general anesthesia with low or medium dose nalmefene in senile patients. Methods： Sixty elderly patients underwent general anesthesia were selected and randomly divided into group A and B with 30 cases each. Low dose nalmefene was applied in group A while the same amount of saline in the group B before induction of anesthesia and then the anesthesia effect was observed. Results： There were no significant differences between the two groups in MMSE scores one day before and after anesthesia （P>0.05）. Sufentanil dosage， time for extubation and wake up， T1， T2 and T3 VAS and SAS scores were lower， however， T1， T2 and T3 BCS and MMSE scores at third and fifth days after surgery were higher in group A than group B （P<0.05）. Conclusion： The anesthesia method performed in group A can reduce sufentanil dosage， improve analgesic effect， shorten wake up time of patients and decrease the risk of postoperative cognitive dysfunction.

KEy WORDS general anesthesia； elderly patient； nalmefene； low dose； anesthetic effect

老年患者手術(shù)全身麻醉時(shí)，最理想的麻醉效果應(yīng)是鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)手術(shù)操作干擾較小、術(shù)后迅速蘇醒且不會(huì)太影響認(rèn)知功能。但是，常規(guī)的全身麻醉效果并不能達(dá)到這種理想狀態(tài)，蘇醒延遲、鎮(zhèn)痛效果差等不良反應(yīng)容易發(fā)生，降低了麻醉的安全性。有研究表明，阿片類藥物在小劑量納美芬的作用下，鎮(zhèn)痛效果能夠增強(qiáng)，且不良反應(yīng)減少，能提高麻醉的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月在上饒市玉山縣人民醫(yī)院行全身麻醉的老年患者60例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。其中男36例，女24例；年齡55～83歲，平均（65.3±2.9）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異，具可比性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)類型包含膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹部手術(shù)等，無(wú)手術(shù)禁忌證；②行全身麻醉，麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡>55歲；④均為擇期手術(shù)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因合并其他嚴(yán)重疾病無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者；②存在麻醉禁忌證者；③伴有神經(jīng)肌肉疾病、精神疾病者；④近期內(nèi)應(yīng)用抗精神疾病藥物者。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等指標(biāo)，外周靜脈開(kāi)放。麻醉誘導(dǎo)前3 min，A組患者單次靜脈注射納美芬0.2 μg/kg，B組患者單次靜脈注射等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、1～2 mg/kg丙泊酚、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg順阿曲庫(kù)銨；3 min后置入喉罩機(jī)械通氣，潮氣量、呼吸頻率分別設(shè)置為6～8 ml/kg、12～14次/min，呼氣末CO2分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、吸入1%～2%七氟醚，間斷追加順阿曲庫(kù)銨，維持麻醉，并以患者血壓、心率為依據(jù)，間斷追加舒芬太尼，腦電雙頻指數(shù)（BIS）在術(shù)中維持在40～60。術(shù)后2 h，利用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，如>3分，則給予50 mg杜冷丁或5 mg地佐辛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者舒芬太尼用量、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間；評(píng)估患者的疼痛情況（采用VAS評(píng)分，0～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重）、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)情況[采用鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分（SAS），1～7分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越差，躁動(dòng)越嚴(yán)重]、舒適情況[采用布氏舒適評(píng)分（BCS），0～4分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，舒適情況越好]，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為蘇醒后即刻（T1）、蘇醒后1 h（T2）、蘇醒后4 h（T3）；評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，采用認(rèn)知障礙評(píng)分（MMSE），總分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 舒芬太尼用量、拔管及蘇醒時(shí)間比較

A組舒芬太尼用量、拔管及蘇醒時(shí)間均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS、SAS、BCS評(píng)分比較

A組T1、T2、T3 VAS、SAS評(píng)分低于B組，BCS評(píng)分高B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

A組術(shù)前、術(shù)后1 d MMSE評(píng)分與B組無(wú)顯著差異（P>0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后5 d高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

老年患者行手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前充分、合理的準(zhǔn)備工作，術(shù)中細(xì)致的麻醉和手術(shù)操作，慎重用藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后及時(shí)、穩(wěn)妥地處理各種細(xì)微變化是麻醉及手術(shù)取得成功的基本條件[1]。

阿片類藥物中，具有最強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的是舒芬太尼，它能短時(shí)間內(nèi)快速起效，長(zhǎng)時(shí)間地維持鎮(zhèn)痛效果，較小影響循環(huán)系統(tǒng)，不會(huì)釋放組胺，與芬太尼相比，提高了5～10倍的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，目前已被廣泛地應(yīng)用到全身麻醉手術(shù)中[2]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼應(yīng)用后存在呼吸抑制、延遲術(shù)后蘇醒等不良反應(yīng)，尤其是老年患者應(yīng)用后，認(rèn)知功能容易受到影響[3]。因此，老年患者行全身麻醉時(shí)，舒芬太尼的應(yīng)用顧慮比較大。納美芬屬于阿片受體拮抗劑，具有長(zhǎng)于納洛酮的半衰期，接近舒芬太尼，在選擇性方面也優(yōu)于納洛酮。應(yīng)用納美芬后，可在短時(shí)間內(nèi)起效，能夠迅速地穿透血腦屏障，全身麻醉術(shù)后催醒、拮抗過(guò)量阿片類藥物主要采用該藥物[4]。

本研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用小劑量納美芬后，不僅舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果不會(huì)受到拮抗，反而會(huì)增加，并能夠縮短患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，也不會(huì)明顯影響患者術(shù)后的認(rèn)知功能，具有良好的應(yīng)用效果及安全性[5]。小劑量納美芬能夠增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用可能與以下原因相關(guān)：促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片肽，或在不相關(guān)鎮(zhèn)痛作用的位點(diǎn)處將內(nèi)源性阿片肽替換出來(lái)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[6]。阿片類拮抗藥應(yīng)用時(shí)，劑量如果稍大，會(huì)對(duì)內(nèi)源性阿片肽釋放產(chǎn)生抑制作用，明顯出現(xiàn)拮抗效果，使一系列臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，因此，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)采用小劑量，從而發(fā)揮其促進(jìn)釋放內(nèi)源性阿片肽，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的作用，降低老年患者全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行[7-8]。

綜上所述，臨床以全身麻醉方式給予老年患者手術(shù)治療時(shí)，行麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)用小劑量（0.2 μg/kg）納美芬后，可獲得更佳的麻醉效果。

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