關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路空心拉力螺釘復(fù)位 固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折*

徐海濤，朱威宏，陳游，李輝，竇鵬程

（1.湖南省第二人民醫(yī)院 骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

PONCET在1875年報(bào)道了前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折（tibial eminence fracture，TEFx）[1]，這種損傷臨床上相對(duì)少見(jiàn)，是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，常發(fā)生在交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷等暴力作用下，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為十萬(wàn)分之三[2]。主要發(fā)病機(jī)制為：青少年在骨骺未閉時(shí)，由于脛骨近端骨骺軟骨較多，當(dāng)ACL承受暴力時(shí)，可能會(huì)發(fā)生骨塊較大的撕脫骨折；而成人在軸向負(fù)荷下，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和股骨外旋時(shí)承受低速暴力時(shí)，亦可導(dǎo)致TEFx[3-4]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)捷和康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療TEFx的主要方法。可供選擇的方法也有很多，主要包括：縫線、鋼絲、金屬螺釘、可吸收螺釘、懸吊式固定和帶線錨釘?shù)萚5-10]。每種內(nèi)固定方式各有其優(yōu)勢(shì)，也有需要完善改進(jìn)之處。臨床上往往需要根據(jù)患者的骨折類(lèi)型和手術(shù)醫(yī)生自身技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行選擇。筆者2014年1月－2015年12月在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路，采用帶墊片金屬空心拉力釘復(fù)位固定處理TEFx患者23例，取得良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。本科2014年1月－2015年12月共收治TEFx患者23例，均在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路采用帶墊片金屬空心拉力螺釘進(jìn)行復(fù)位固定。其中，男17例，女6例；右側(cè)14例，左側(cè)9例；年齡16～53歲，平均27.8歲；交通事故傷11例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，摔傷5例，均為急性損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eyers-McKeever分型Ⅱ型以上骨折；②CT三維重建顯示撕脫骨塊較大。術(shù)前行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性，并進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm、Tegner和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（the International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均可見(jiàn)脛骨髁間嵴有不同程度撕脫性骨折（圖1）。膝關(guān)節(jié)CT三維重建詳細(xì)評(píng)估TEFx的位置、大小、碎裂程度以及移位情況。本組病例Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。術(shù)前體查考慮有合并韌帶損傷或軟骨損傷者，則需行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，尤其需要排除膝橫韌帶或半月板前腳嵌頓于骨折面，以免影響骨折愈合[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全層關(guān)節(jié)軟骨損傷（Outerbridge分級(jí)≥3級(jí)）；②年齡＞ 60歲或＜16歲；③合并后交叉韌帶損傷或側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前 X-Ray 示Ⅲ型 TEFx（右膝）Fig.1 Images of pre-operative X-Ray of type III TEFx

患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，止血帶置于患側(cè)大腿根部。麻醉后再次全面檢查膝關(guān)節(jié)，以準(zhǔn)確評(píng)估韌帶穩(wěn)定性。取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，檢查關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)/外側(cè)半月板和交叉韌帶等損傷情況。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血以及增生的脂肪墊，取出游離骨軟骨碎塊，并將可能存在的膝橫韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板前角的嵌頓解除，以利于TEFx復(fù)位（圖2A）。同時(shí)對(duì)合并的半月板撕裂進(jìn)行部分切除或縫合。若為髁間嵴陳舊性骨折則需清理、切除瘢痕組織，打磨脛骨髁間嵴骨床和撕脫骨折塊，直至松質(zhì)骨裸露并有滲血，以利于撕脫骨折良好復(fù)位。關(guān)節(jié)清理滿意后，探鉤嘗試復(fù)位骨折塊以確定拉力螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位及方向。屈膝90°并輕度外旋膝關(guān)節(jié)，緊貼髕骨下極取髕腱正中入路，沿矢狀面與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面成30～45°置入定位導(dǎo)針（?=1.2 mm），臨時(shí)復(fù)位固定TEFx（圖2B）。C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針的方向及長(zhǎng)度，切忌進(jìn)針過(guò)深傷及后方的神經(jīng)血管。確認(rèn)滿意后，沿定位導(dǎo)針套入空心鉆，鉆透骨質(zhì)，擰入空心拉力螺釘固定骨折塊，螺釘長(zhǎng)度以滿足骨折復(fù)位又不穿出后方皮質(zhì)為宜，約為30～45 mm（圖2C）。需要注意的是，TEFx多伴有ACL體部不同程度損傷，術(shù)中復(fù)位骨折時(shí)可加深骨床，以盡量恢復(fù)ACL張力。術(shù)中如果單枚螺釘固定骨折時(shí)不能有效控制骨塊旋轉(zhuǎn)，則可在臨近部位加用1枚螺釘固定。TEFx復(fù)位固定處理完畢后，伸膝時(shí)檢查釘尾是否撞擊髁間窩，再次探查ACL張力以及固定后骨折塊穩(wěn)定性（圖2D）。然后徹底沖洗、止血、縫合包扎切口。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過(guò)程Fig.2 Images of intra-operation under arthroscopy

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后即刻在膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具保護(hù)下進(jìn)行股四頭肌力訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)伸直位固定2周，術(shù)后2～4周開(kāi)始部分負(fù)重并逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)0～90°，4～8周逐步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至120°。8周后去除支具，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度鍛煉，并開(kāi)始正常行走，12周可進(jìn)行慢跑，24周可參加體育訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、VAS、Lysholm、Tegner和IKDC評(píng)分等綜合評(píng)價(jià)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1、3及6個(gè)月攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后臨床資料用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖3 術(shù)后 X 線片所示Fig.3 Images of post-operative X-ray

23例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間30～40個(gè)月，平均36個(gè)月。術(shù)后X線片示TEFx均復(fù)位良好（圖3A），術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折均愈合（圖3B）。無(wú)1例感染、關(guān)節(jié)僵硬、伸直受限、復(fù)位丟失及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。最終隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性。VAS評(píng)分術(shù)前（4.8±1.2）分，最終隨訪為（1.2±0.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.72，P=0.003）；Lysholm 評(píng)分術(shù)前為（50.8±6.2）分，最終隨訪為（90.8±5.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-42.64，P=0.000）；Tegner評(píng)分術(shù)前為（4.0±1.0）分，最終隨訪為（5.1±1.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.82，P=0.005）；IKDC 主觀評(píng)分術(shù)前為（52.5±7.4）分，最終隨訪為（91.5±5.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-40.58，P=0.000）。見(jiàn) 附表。

附表 治療前后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

附表 治療前后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

時(shí)間 VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分 Tegmer評(píng)分 IKDC評(píng)分術(shù)前 4.8±1.2 50.8±6.2 4.0±1.0 52.5±7.4最終隨訪 1.2±0.8 90.8±5.4 5.1±1.2 91.5±5.7 t值 18.72 -42.64 -16.82 -40.58 P值 0.003 0.000 0.005 0.000

3 討論

3.1 TEFx 的概述

目前TEFx的治療主要遵循Meyers-McKeever分型：Ⅰ型為骨折未移位；Ⅱ型為骨折部分移位；Ⅲ型為骨折完全移位[12]。而ZARICZNYJ[13]在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了Ⅳ型為Ⅲ型骨折呈粉碎性。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通過(guò)伸直位支具固定等保守治療獲得愈合，但是Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療后可能發(fā)生再移位或畸形愈合，從而出現(xiàn)髁間窩撞擊、ACL松弛以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，故對(duì)于Ⅱ型骨折是否需要手術(shù)仍有分歧。近年來(lái)，隨著相關(guān)解剖研究的深入、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及患者功能要求的提高，多數(shù)學(xué)者建議：對(duì)于Ⅱ型骨折，需行解剖復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)ACL的生物力學(xué)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特性。而對(duì)于Ⅲ型和Ⅳ型骨折，則一致認(rèn)為必須早期手術(shù)治療給予解剖復(fù)位及牢固固定，以免出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙[3-4]。

3.2 常用治療 TEFx 手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)

常用的關(guān)節(jié)鏡下治療TEFx的內(nèi)固定方式，主要包括：高強(qiáng)縫線、鋼絲、可吸收螺釘、懸吊式固定、金屬螺釘以及帶線錨釘?shù)萚5-10]?？偟脑瓌t是：既要簡(jiǎn)便、有效地實(shí)現(xiàn)骨折塊解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)避免內(nèi)固定物對(duì)骨折塊切割破壞。采用鋼絲或高強(qiáng)度縫線，經(jīng)骨折塊兩側(cè)鉆取骨隧道，交叉壓配固定撕脫骨折塊，但很難完全覆蓋骨折區(qū)域。而鋼絲及縫線初始固定強(qiáng)度不夠，可能發(fā)生骨折塊復(fù)位不全、骨折再移位以及術(shù)后鋼絲或縫線斷裂等并發(fā)癥[5-7]?？晌章葆斁哂辛己玫纳锵嗳菪院蜕锪W(xué)性能，能夠誘導(dǎo)骨再生且不需要二次手術(shù)取出。但其初始固定強(qiáng)度有待增強(qiáng)，不利于術(shù)后早期功能鍛煉，臨床選擇仍較為謹(jǐn)慎[8-9]。近年來(lái)，學(xué)者們把肩袖修復(fù)的內(nèi)外排技術(shù)應(yīng)用于TEFx的治療，基本原理是：分別于骨折塊一側(cè)擰入帶線錨釘，錨釘縫線對(duì)ACL基底部多方向縫合編織后，于對(duì)側(cè)采用外排釘，將已擰入的帶線錨釘縫線收結(jié)固定，同時(shí)將TEFx復(fù)位固定。此項(xiàng)技術(shù)不穿過(guò)骨折塊而維持了骨折塊的完整，避免了螺釘、縫線或鋼絲固定時(shí)穿透或壓迫骨折塊從而形成的切割或擠壓[10，14]。但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、多顆錨釘費(fèi)用較昂貴且對(duì)ACL脛骨側(cè)血運(yùn)也有破壞，錨釘有可能拔出，目前尚難以廣泛普及使用[15]。

3.3 金屬空心拉力螺釘治療 TEFx的臨床療效

帶墊片金屬空心螺釘可以產(chǎn)生高達(dá)2000～3000 N的拉力，足以使骨折塊進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定并可耐受術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練，操作簡(jiǎn)便、易于掌握且手術(shù)時(shí)間短，已成為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的內(nèi)固定方式[16]。本組病例均在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路，利用帶墊片金屬空心拉力螺釘內(nèi)復(fù)位固定TEFx，操作簡(jiǎn)單、固定可靠，同時(shí)可解剖重建ACL下止點(diǎn)。使用墊片可以使TEFx復(fù)位后應(yīng)力均勻分布，增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。如果骨折塊較大，可增加一枚螺釘來(lái)使骨折塊復(fù)位更好。經(jīng)髕腱入路，使空心螺釘進(jìn)釘方向與骨折斷面垂直，則可獲得最大穩(wěn)定性，術(shù)中常規(guī)屈膝90°外旋位，空心螺釘最大固定角度可達(dá)到40～45°。此技術(shù)易于掌握，避免了帶線錨釘在關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)雜的縫線管理，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。固定完成后，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查釘尾與髁間窩是否有撞擊，注意螺釘尾部進(jìn)入骨折塊不宜過(guò)深以免固定失效，而使用墊片可預(yù)防骨折塊碎裂[17]。需要指出的是，金屬螺釘固定強(qiáng)度較大，故要求骨折塊完整，直徑較大，以滿足最小螺釘?shù)闹萌胍?。如遇撕脫骨片小而薄或者骨折塊碎裂時(shí)（Mevers-McKeever Ⅳ型骨折），則不宜選用螺釘固定，而可選擇采用縫線或帶線錨釘技術(shù)[10]。對(duì)于青少年骨骺線未閉合的患者，因有螺釘穿透脛骨近端骨骺線的風(fēng)險(xiǎn)，可能損傷生長(zhǎng)中心從而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)局部發(fā)育停滯，故臨床上不推薦使用。也有學(xué)者選擇骺板內(nèi)螺釘固定青少年TEFx，避免了對(duì)骨骺線的損傷，臨床效果滿意[18]。術(shù)中需要注意的是，切忌復(fù)位不準(zhǔn)確就盲目鉆入定位導(dǎo)針或空心鉆，一般置入定位導(dǎo)針重復(fù)次數(shù)不超過(guò)3次，以免造成TEFx骨塊碎裂影響復(fù)位。

3.4 TEFx 治療方法的研究現(xiàn)狀

雖然關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定TEFx的方法很多，但目前仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。因此，有些專(zhuān)家試圖在手術(shù)方法上做出改良。BOUTSIADIS等[19]用四點(diǎn)法復(fù)位固定TEFx，以期獲得骨折塊最大程度的復(fù)位。而GANS等[20]采用混合式固定（可吸收擠壓螺釘加縫線或帶線錨釘）治療TEFx，獲得了更令人滿意的固定強(qiáng)度。而在生物力學(xué)方面的研究也進(jìn)展顯著。MAHAR等[21]研究發(fā)現(xiàn)，螺釘和縫線固定TEFx失敗，通常與螺釘和縫線切割骨折塊有關(guān)。然而，螺釘固定和縫合固定，對(duì)于固定失效的最終負(fù)載沒(méi)有顯著性差異。OSTI等[22]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)相比，減少了軟組織病變、術(shù)后疼痛和住院時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥。而縫線技術(shù)與空心螺釘技術(shù)相比，避免了二次手術(shù)取出螺釘，但需要更長(zhǎng)時(shí)間的固定才能逐步負(fù)重。IN 等[23]在新鮮尸體標(biāo)本上，對(duì)金屬螺釘、雙股愛(ài)惜邦縫線及可吸收帶線錨釘固定TEFx后的生物力學(xué)強(qiáng)度進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果證實(shí)：帶線錨釘縫合固定所能達(dá)到的初始固定強(qiáng)度并不比金屬螺釘和縫線法差，且加載負(fù)荷后的移位程度最小。SAWYER等[14]認(rèn)為，帶線錨釘技術(shù)初始穩(wěn)定性好，適合所有類(lèi)型的有移位的TEFx，且允許早期快速康復(fù)，尤其適用于骨折塊細(xì)小、碎裂或者骨骺未閉者。有研究[24]共分析了41例患者，分別采用不可吸收縫線和可吸收縫線復(fù)位固定TEFx，術(shù)后兩組客觀及主觀評(píng)估結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩種方法都安全可靠。同組研究人員[25]隨后在一項(xiàng)尸體研究中，比較了4種不同關(guān)節(jié)鏡技術(shù)復(fù)位固定TEFx的生物力學(xué)結(jié)果，最終認(rèn)為，使用頸套結(jié)技術(shù)縫合可提供更高的最大載荷水平，而帶線錨釘組的最終移位距離最小。

綜上所述，筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路，利用帶墊片金屬空心拉力螺釘復(fù)位固定治療TEFx的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)捷、固定可靠和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，易于臨床推廣普及。目前，可供選擇的各種固定TEFx的方法都各有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師可以根據(jù)患者的骨折類(lèi)型和自身的技術(shù)特點(diǎn)，針對(duì)每個(gè)病例做出最合適的選擇。