術前留置雙J管時間對輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石 療效的隨機對照研究

孫道冬，高瑾，任建，劉旭，顏加強，鐘渝，鄭權友，周山， 馮春森，李清青，何睿，封建立，孫丹寧

（解放軍陸軍第958醫(yī)院 泌尿科，重慶 400020）

術前留置雙J管，能夠被動擴張輸尿管，增加輸尿管順應性，利于軟鏡碎石術中置入輸尿管鞘，便于術中沖洗腎盂時，減輕腎盂壓力，有效減少膿毒血癥發(fā)生和提高碎石清石成功率。但是，多數(shù)患者在留置雙J管過程中出現(xiàn)血尿和下尿路刺激癥狀。對于常規(guī)要求留置雙J管2周，部分患者難以耐受。本院2014年5月－2017年5月開展輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石357例，其中191例為短期留置雙J管1周，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月－2017年5月本院共開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石357例。其中，男185例，女172例，年齡19～75歲，平均（43.00±22.40）歲。術前經(jīng)B超、CT和靜脈腎盂造影明確診斷上尿路結(jié)石，均為輕中度積水，均無結(jié)石手術史。本研究只選擇輸尿管上段結(jié)石和中上腎盞結(jié)石患者。首先按結(jié)石大小進行分組，統(tǒng)一根據(jù)B超或CT結(jié)果測量結(jié)石最大徑值和，分為1.0 cm、1.0～1.5 cm和1.5～2.0 cm組，再隨機（拋硬幣法，患者同意并通過醫(yī)院倫理委員會批準）分為對照組和試驗組，分別在術前2周和1周留置雙J管。結(jié)石直徑＜1.0 cm，對照組78例，結(jié)石平均最大徑和為（0.74±0.13）cm，試驗組91例，結(jié)石平均最大徑和為（0.80±0.19）cm；結(jié)石直徑1.0～1.5 cm，對照組41例，結(jié)石平均最大徑和為（1.24±0.19）cm，試驗組67例，結(jié)石平均最大徑和為（1.31±0.18）cm；結(jié)石直徑1.5～2.0 cm，對照組47例，結(jié)石平均最大徑和為（1.81±0.15）cm，試驗組33例，結(jié)石平均最大徑和為（1.71±0.19）cm，對照組合計166例，試驗組合計191例。

1.2 手術器械

輸尿管鏡（德國WOLF F8.9～9.8輸尿管硬鏡），纖維輸尿管軟鏡（奧林巴斯P6），鈥激光（科醫(yī)人60 W），波士頓科學輸尿管鞘（12/14F，13/15F，長度36.0或46.0 cm），美國COOK輸尿管鞘（14/16F，35.0或45.0 cm），Wolf影像監(jiān)視系統(tǒng)及國產(chǎn)新興脈沖灌注泵，波士頓科學sensor導絲和5F雙J管等。

1.3 治療方法

所有患者經(jīng)診斷后決定行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術。根據(jù)隨機分組，術前1或2周行膀胱鏡下患側(cè)雙J管置入術，常規(guī)術前準備，擇期患者在全麻下，膀胱截石位，頭低腳高，常規(guī)消毒鋪單，輸尿管硬鏡拔出雙J管，輸尿管硬鏡常規(guī)行輸尿管檢查后，留置導絲至腎盂輸尿管內(nèi)，依次用13F、14F和15F輸尿管鞘內(nèi)芯測試輸尿管擴張效果；依據(jù)可置入內(nèi)芯最大周徑，決定選用內(nèi)芯對應的輸尿管鞘型號，13F內(nèi)芯對應12/14F鞘，依次類推，女患者一律選用長度35.0/36.0 cm鞘，男性患者根據(jù)輸尿管鏡檢查的輸尿管走形條件選擇輸尿管鞘長度，有迂曲選擇35.0/36.0 cm，條件良好的選擇45.0/46.0 cm，若選擇的型號鞘不能完全通過輸尿管下段，則統(tǒng)計為上一個型號輸尿管鞘；再沿導絲置入輸尿管鞘，遇阻力時前后輕輕滑動導絲，若導絲進出輕松無阻力，再適當調(diào)整進鞘方向和力度，確保輸尿管鞘外口距離尿道口5.0～10.0 cm即可，拔出內(nèi)芯，未見明顯出血后，沿導絲插入輸尿管軟鏡，助手推水沖洗保證視野清晰，再行輸尿管腎盂檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，插入200μm鈥激光光纖，以0.5～1.2 J能量、15～30 Hz頻率進行碎石，先對結(jié)石周邊開始“蠶食”碎石，再對結(jié)石核心行“塊裂”法碎石，若有多個結(jié)石碎塊再進行“炒爆米花”式碎石，直至結(jié)石碎屑大小與鈥激光光纖大小接近。對于質(zhì)地較硬的結(jié)石碎塊，若難以“粉末化”，則用套石籃套出殘余碎塊；再次檢查各腎盞、腎盂，確認視野下無較大結(jié)石碎塊，留置雙J管，結(jié)束操作。術后根據(jù)輸尿管病變或損傷程度決定留置時間，輸尿管2級以上損傷或結(jié)石周圍肉芽組織明顯的患者留置4周，普通患者常規(guī)留置2周。

1.4 觀察指標

置入雙J管后，統(tǒng)計患者出現(xiàn)肉眼血尿和（或）下尿路刺激癥狀，以及使用鹽酸坦索羅辛和（或）索利那新等解痙藥物情況。術中、術后統(tǒng)計留置輸尿管鞘周徑、手術時間（以軟鏡插入輸尿管鞘開始時間，碎石結(jié)束時間為完成時間）、手術并發(fā)癥（出血：術中發(fā)生出血后影響視野操作，有中止手術關閉輸尿管鞘以壓迫止血的即視為出血；輸尿管腎盂損傷：輸尿管2級損傷以上、術后高熱＞39℃）和結(jié)石清除率（以術后拔出雙J管前復查B超結(jié)果為準，＞4 mm認為結(jié)石殘留）。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0版本進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較應用t檢驗，計數(shù)資料比較應用χ2檢驗。α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后相關癥狀以及使用藥物情況比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組置管后出現(xiàn)尿路刺激癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但常規(guī)組解痙藥物的使用，對照組明顯多于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組出現(xiàn)相關癥狀及需要使用藥物治療情況 比較 例（%）Table 1 Comparison of surgical complications and drug applications between the two groups n（%）

2.2 短期留置雙J管對手術效果的影響

兩組可用12/14F和13/15F輸尿管鞘比例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），14/16F輸尿管鞘比例試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；＜1.0 cm和1.0～1.5 cm結(jié)石組中，試驗組與對照組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm結(jié)石組中，試驗組明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除結(jié)石清除率外，試驗組與對照組在其余手術并發(fā)癥上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；＜1.0 cm 和 1.0 ～ 1.5 cm 結(jié)石組中，拔管前結(jié)石清除率對照組與試驗組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm結(jié)石組中，結(jié)石清除率對照組明顯高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 短期留置雙J管對手術效果的影響Table 2 Effects of short-term double J tube indwelling

3 討論

輸尿管軟鏡術前留置雙J管，能夠有效緩解腎積水，降低術后感染率，且通過輸尿管主動擴張，增加輸尿管壁順應性，利于輸尿管鞘的置入，減少輸尿管軟鏡的手術并發(fā)癥。然而，術前常規(guī)留置雙J管2周，會出現(xiàn)較多的刺激癥狀，比如：肉眼血尿、尿頻、尿急和尿痛等，增加患者痛苦和住院費用。

本科2014年5月以來，開始開展輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石。如何能增加輸尿管壁順應性，降低手術風險，同時又減輕患者痛苦，一直是筆者思考的問題。通過縮短雙J管留置時間，由常規(guī)2周改為1周，發(fā)現(xiàn)輸尿管順應性改善滿意，且明顯降低患者刺激癥狀的承受時間。

3.1 輸尿管軟鏡留置雙 J 管的必要性

隨著輸尿管鞘的使用，極大地方便了術中沖洗引流，提高了視野的清晰度，同時大大降低了腎盂內(nèi)高壓的風險[1]，減少了感染的發(fā)生，極大地促進了軟鏡鈥激光碎石術的開展。輸尿管鞘的使用不僅利于結(jié)石的排出，而且解決了反復進鏡的難題，避免了裸鏡操作的高難度、高器械損壞率及高并發(fā)癥率。因此，輸尿管鞘的使用在輸尿管軟鏡手術中得到專家的普遍推薦[2]。

為了方便輸尿管軟鏡的插入和取出，同時為了獲得術中良好的沖洗效果和更低的腎盂內(nèi)壓，理論上，輸尿管鞘的周徑越大越好。但是，輸尿管壁的順應性是有限的。臨床上，一般認為至少要置入12/14F的輸尿管鞘，才可以滿足絕大多數(shù)品牌和周徑的輸尿管軟鏡操作要求[3]。目前，更大周徑的輸尿管鞘也用于難度、風險較大的軟鏡手術中，例如：較大直徑的結(jié)石，或患者存在潛在感染等因素需要更加良好的引流[4]。本研究中，在1.5～2.0 cm較大結(jié)石組中，對照組使用更大周徑的輸尿管鞘，明顯縮短了平均手術時間，提高了清石效率。筆者認為，這得利于較大周徑的輸尿管鞘，其與輸尿管軟鏡鏡體的縫隙增大，術中沖洗液流出更加通暢，利于結(jié)石碎屑直接沖出，也方便套石籃套出更大直徑的碎石顆粒，快速減少結(jié)石負荷，明顯減少了碎石時間。可以看出，輸尿管鞘的使用是十分必要的。沒有經(jīng)過置入雙J管預擴張的輸尿管，置入輸尿管鞘更加困難，置鞘成功率明顯降低[5]，也限制了較大周徑的輸尿管鞘的使用。盡管有研究[6]報道，術前不留置雙J管一期輸尿管軟鏡獲得成功，但一期手術因為潛在的風險性增加，例如輸尿管損傷[7]、輸尿管鞘插入過淺影響操作和增加感染風險等因素[8]，并未獲得一致公認。而更多的專家建議對初次患者應該常規(guī)留置雙J管行二期軟鏡操作[9]，以增加安全性，降低手術風險，特別是功能性孤立腎、大結(jié)石（＞2.0 cm）、下盞結(jié)石和高感染風險（術前存在感染或宿主免疫力低下）的患者必須術前留置雙J管，只對曾經(jīng)有過留置雙J管病史的患者才可以考慮采取一期軟鏡。

3.2 留置雙 J 管時間縮短的合理性

一般推薦軟鏡術前常規(guī)需要留置雙J管2周，以獲得滿意的擴張效果，同時降低感染風險。國內(nèi)多數(shù)專家，如程躍等[10]和高小峰等[11]，均報道采取2周的留置時間獲得滿意的結(jié)果?；蛟S2周的時間是專家推論或臨床觀察輸尿管壁組織水腫消退和雙J管引流最佳效果的時間，但筆者沒有查閱到相關數(shù)據(jù)研究的報道。

雙J管留置導致患者的不適癥狀并不罕見，多數(shù)為肉眼血尿和下尿路刺激癥狀。這不僅增加了患者術前的痛苦，也因為額外使用鹽酸坦索羅辛和索利那新等藥物緩解癥狀而增加了經(jīng)濟負擔。王珅等[12]研究認為，雙J管留置時間的長短在一定程度上決定了大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大小。因此，對于降低雙J管相關并發(fā)癥而言，縮短留置時間有著重大意義。筆者通過縮短留置雙J管到1周的時間，發(fā)現(xiàn)全部患者均能插入12/14F輸尿管鞘，絕大多數(shù)患者，輸尿管擴張程度均能順利插入13/15F周徑的輸尿管鞘，試驗組與對照組并無明顯差別，完全能夠滿足常規(guī)輸尿管軟鏡手術操作。只是試驗組中能滿意插入最大周徑輸尿管鞘（14/16F）的數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明2周的時間只在需要插入最大周徑輸尿管鞘（14/16F）的手術中有利，而對于絕大多數(shù)患者1周的留置時間已經(jīng)足夠滿足手術條件。鄧青富等[13]報道，術前留置時間3～10 d與兩周的患者在留置12/14 F的輸尿管鞘上無明顯差別。

本研究顯示，縮短留置雙J管的時間，并未增加術中出血、輸尿管損傷和感染等并發(fā)癥風險。因此，對于常規(guī)輸尿管軟鏡手術，留置雙J管1周是合理和安全的。

3.3 留置時間縮短存在的不足與建議

在較大結(jié)石組（1.5～2.0 cm）中，由于雙J管留置時間縮短，限制了14/16F的輸尿管鞘的使用，明顯增加了試驗組的平均手術時間，同時也降低了其拔管前的結(jié)石清除率。結(jié)石清除率與觀察時間長短存在一定關系，更多專家認為軟鏡術后的第3個月更適合作為統(tǒng)計結(jié)石清除率的時間節(jié)點，更長的時間有利于患者排石，或許能減小兩者的結(jié)石清除率差異，因此，為了患者的最大獲益，建議對于特殊患者和情況，如：較大結(jié)石患者（＞1.5 cm）、術前感染患者和軟鏡初學者等，還是應該常規(guī)留置雙J管2周，以降低手術多種風險。另外，還需要更遠期、更規(guī)范的術后雙J管留置時間的觀察統(tǒng)計資料（以CT評價結(jié)石殘留等），以明確短期留置雙J管對手術清石率和輸尿管狹窄發(fā)生率的影響。