陳 山

AIDS是由HIV感染引起的免疫缺陷綜合征，可攻擊人體的免疫系統(tǒng)[1]，使CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，增加人體機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。AIDS晚期患者由于嚴(yán)重的免疫缺陷會(huì)導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染，其中合并結(jié)核分枝桿菌感染比例高達(dá)1/3[3]。肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種臨床上常見的肺部慢性感染性疾病。近年來，其發(fā)病率在我國局部地區(qū)呈逐年上升趨勢[4-5]。肺結(jié)核作為AIDS常見的繼發(fā)感染性疾病，是AIDS患者死亡的首要原因[6]。AIDS合并繼發(fā)肺結(jié)核患者存在雙重感染，病情復(fù)雜，HIV與結(jié)核分枝桿菌相互影響，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與單純肺結(jié)核患者有一定差異，常導(dǎo)致誤診、漏診。當(dāng)前，影像學(xué)手段是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷肺結(jié)核的主要手段，但AIDS合并肺結(jié)核患者的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，給診斷帶來很大挑戰(zhàn)[7]。本研究比較了單純繼發(fā)肺結(jié)核與AIDS合并繼發(fā)肺結(jié)核患者的影像學(xué)特征差異，可為兩種疾病的鑒別診斷和治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年2月 2018年3月武漢市漢陽醫(yī)院治療的AIDS合并繼發(fā)肺結(jié)核患者74例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)HIV抗體檢測、痰涂片、影像學(xué)檢查等確診為AIDS合并肺結(jié)核；②CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/mm3；③繼發(fā)性肺結(jié)核；④臨床及影像資料完整；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病者；②臨床及影像資料不完整者。同時(shí)選取單純性肺結(jié)核患者92例作為對(duì)照組，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients between 2 groups

1.2 儀器與試劑 GE Hisped Advantage RP22螺旋CT（美國通用電器公司），非離子型造影劑Ultravist（德國Sobering公司），三色熒光標(biāo)記單克隆抗體試劑盒（法國Immunotech公司），Coulter Epics XL型流式細(xì)胞儀（美國Beckman-Coulter公司）。

1.3 CT檢查 于患者深吸氣終末時(shí)閉氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底，適時(shí)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，觀察病灶周邊及內(nèi)部情況。對(duì)感興趣區(qū)行高分辨CT掃描。對(duì)合并腫塊或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大患者首先確定病變范圍再行增強(qiáng)掃描。由3位影像科醫(yī)師（中級(jí)職稱2名，初級(jí)職稱1名）獨(dú)立評(píng)價(jià)并描述CT征象，主要包括病變的類型、范圍、分布等，最終診斷結(jié)論通過協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.4 CD4+T細(xì)胞檢測 患者在被確診為AIDS臨床診斷前或診斷后1個(gè)月內(nèi)，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。具體利用Coulter Epics XL型流式細(xì)胞儀進(jìn)行三色熒光標(biāo)記單克隆抗體檢測，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者肺部病變部位比較 觀察組患者病變部位中肺上野、左肺全肺野和多肺野受累比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2組肺部病變部位比較[例（%）]Table 2 Comparisons of pulmonary lesions between 2 groups[cases(%)]

2.2 2組患者肺部病變影像學(xué)特征比較 觀察組患者彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），而鈣化比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組病變影像學(xué)特征比較[例（%）]Table 3 Comparisons of imaging features of lesions between 2 groups[cases(%)]

2.3 觀察組不同CD4+T細(xì)胞水平患者肺部病變部位比較 觀察組CD4+T細(xì)胞＜100 mm3患者與CD4+T細(xì)胞≥100 mm3患者肺部病變部位分布比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 觀察組不同CD4+ T細(xì)胞水平患者肺部病變部位比較[例（%）]Table 4 Comparisons of pulmonary lesions in patients with different levels of CD4+ T cells in observation group[cases(%)]

2.4 觀察組不同CD4+T細(xì)胞水平患者病變影像學(xué)特征比較 觀察組中CD4+T細(xì)胞＜100/mm3患者彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例明顯高于CD4+T細(xì)胞≥100/mm3患者（P均＜0.05）。見表5。

表5 觀察組不同CD4+ T細(xì)胞水平患者病變影像學(xué)特征比較[例（%）]Table 5 Comparisons of imaging features of lesions in patients with different levels of CD4+ T cells in observation group[cases(%)]

3 討 論

目前我國AIDS疫情處于快速發(fā)展階段，據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年10月，全國報(bào)告的HIV感染人數(shù)超過43.8萬，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[6-8]。AIDS患者CD4+T細(xì)胞受到HIV攻擊后，自身免疫力大大降低，增加了患者發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染的幾率。AIDS常見的并發(fā)癥有播散性馬爾尼菲青霉病、卡波西肉瘤、肺結(jié)核等[9-10]。其中以肺結(jié)核最為常見，且成為AIDS患者致死的首要原因。臨床上有大量AIDS合并肺結(jié)核的患者，2種病原體相互影響使得發(fā)病機(jī)制愈發(fā)復(fù)雜，給診斷和治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣化，即便是單純肺結(jié)核臨床上也會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。AIDS合并肺結(jié)核患者由于受免疫系統(tǒng)缺陷的影響，其肺結(jié)核的病理機(jī)制存在特殊性，故其肺部影像學(xué)特征也會(huì)與單獨(dú)肺結(jié)核患者存在差異。本研究影像學(xué)結(jié)果顯示，觀察組患者病變部位肺上野、左肺全肺野和多肺野受累比例均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）；此外，觀察組彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例也均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），而鈣化比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），上述結(jié)果與周沂博[11]的研究一致。由此可知，AIDS合并肺結(jié)核患者病變部位不確定，常呈彌漫式，可多種病灶共存，呈彌漫性片狀、斑狀且病灶以滲出為主，多呈現(xiàn)纖維化、空洞等。其原因可能是由于CD4+T細(xì)胞受HIV的影響，對(duì)結(jié)核分支桿菌的殺傷能力大大降低，加大結(jié)核分枝桿菌播散的機(jī)會(huì)，故多呈現(xiàn)出多肺段甚至全肺的彌漫性病變，在影像學(xué)上則表現(xiàn)為彌漫性毛玻璃影、肺野實(shí)變等[12]。多發(fā)空洞存在則是因HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染，巨噬細(xì)胞活性升高處于易抵抗炎癥狀態(tài)，部分被侵襲感染的肺部組織呈現(xiàn)干酪樣壞死而形成[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組CD4+T細(xì)胞＜100/mm3患者影像學(xué)表現(xiàn)呈彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例均明顯高于CD4+T細(xì)胞≥100/mm3患者（P均＜0.05），可能是CD4+T細(xì)胞水平較低者，對(duì)結(jié)核分支桿菌的殺傷能力更弱，故彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出等影像學(xué)表現(xiàn)的比例更高[12]。

雖然AIDS合并繼發(fā)肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者的影像學(xué)特征有明顯差異，但AIDS合并肺結(jié)核患者的病情復(fù)雜，仍須結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等多種手段綜合分析以提高診斷的正確率。