王添興 李國慶 汪洋

摘要：目的? 應(yīng)用Meta分析評價空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折對術(shù)后股骨頭壞死及相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法? 計算機(jī)檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫所有關(guān)于空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折的隨機(jī)對照研究或回顧性對照研究文獻(xiàn)，截止到2018年10月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果? 共7篇文獻(xiàn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，其中RCT3篇，CCT4篇，Meta 分析結(jié)果顯示，股骨頭壞死率與兩種內(nèi)固定方式無顯著差異（OR=0.71，95%CI：0.51～1.0，P=0.05），而內(nèi)固定失敗與兩種內(nèi)固定方式比較，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（OR=1.49，95%CI：1.39～1.57，P<0.01）。結(jié)論? DHS與CCS相比能明顯減少股骨頸骨折患者術(shù)后內(nèi)固定失敗率，同時未增加股骨頭壞死率，臨床對于擬行內(nèi)固定治療股骨頸骨折患者建議采用該方法。

關(guān)鍵詞：空心加壓螺釘;動力髖螺釘;股骨頸骨折;股骨頭壞死

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.024

文章編號：1006-1959（2019）02-0083-04

在全球范圍內(nèi)，每年有450萬人因髖部骨折而致殘，因此導(dǎo)致的殘疾人數(shù)預(yù)計將在今后的40年內(nèi)增加至2100萬[1，2]。髖部骨折與死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)[3]，雖然可以手術(shù)治療，但是翻修手術(shù)率仍偏高（10.0%～48.8%），與過去30年相比翻修手術(shù)率無明顯改變[4，5]，引起了學(xué)者們關(guān)于最佳固定股骨頸骨折方法的討論[6]。研究表明[6]滑動髖螺釘（dynamic hip screw，DHS ）可以提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，特別是在移位和不穩(wěn)定的骨折類型，但是空心加壓螺釘（cannulated cancellous screws，CCS ）具有手術(shù)損傷較小，更好地保護(hù)血供等優(yōu)點。且既往研究并未發(fā)現(xiàn)兩種固定方法在患者翻修手術(shù)率等主要疾病轉(zhuǎn)歸的區(qū)別，因此無法獲得固定股骨頸骨折的最佳內(nèi)固定方法[6，7]。本研究通過對CCS與DHS治療股骨頸骨折臨床研究進(jìn)行Meta分析，評估分析兩種內(nèi)固定方式術(shù)后并發(fā)癥，以為臨床治療股骨頸骨折提供循證參考。

1資料與方法

1.1檢索策略? 計算機(jī)檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018年10月。中文檢索詞為：空心加壓螺釘、CCS、動力髖螺釘、DHS、內(nèi)固定、股骨頭壞死等。英文檢索詞有cannulated cancellous screws、CCS、dynamic hip screw、DHS、internal fixation、femoral neck fracture等，數(shù)據(jù)不全時通過郵件電話向研究者索取相關(guān)文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)資料。

1.2研究類型? 國內(nèi)外關(guān)于空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折的隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）或回顧性對照研究（case controlled trial，CCT）。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為股骨頸骨折患者;干預(yù)對象分為兩組，一組為CCS，另一組為DHS。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得原文或準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的研究。

1.4干預(yù)措施? 股骨頸骨折手術(shù)一組采取空心加壓螺釘方式，另一組采用動力髖螺釘治療。

1.5結(jié)局指標(biāo)? ①股骨頭壞死。②將術(shù)后骨折不愈合、感染、退釘、斷釘、以及再次手術(shù)治療定義為內(nèi)固定失敗。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評價? 根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine，OCEBM）指南評價納入研究的證據(jù)等級，分別采用改良Jadad量表[8]及適用于外科非隨機(jī)對照干預(yù)性研究的MINORS 量表（methodological index for non-randomizedstudies）[9]對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。意見不一致時通過討論或由第3名研究人員協(xié)商解決分歧。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法? 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。二分類變量采用相對危險度進(jìn)行評估。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，置信區(qū)間為95%。異質(zhì)性采用P值、I2值衡量。若P>0.1，I2<50%，表明各研究間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若各研究間存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，首先進(jìn)一步分析原因，若不存在臨床異質(zhì)性，再考慮采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若無法進(jìn)行Meta分析，則進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果如圖1所示，最初從PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI數(shù)據(jù)庫檢索到3609篇文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)368篇，通過瀏覽標(biāo)題初步篩選至863篇，通過閱讀標(biāo)題及摘要，排出綜述及指南等主題不相關(guān)文獻(xiàn)，再次篩選至48篇，通過閱讀全文，排出會議論文及數(shù)據(jù)不全及重復(fù)數(shù)據(jù)后，最終納入7篇文獻(xiàn)行Meta分析，其中英文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)2篇;7篇文獻(xiàn)中，RCT文獻(xiàn)3篇，CCT文獻(xiàn)4篇。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價? 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量RCT的由改良Jadad 量表評價，3篇文獻(xiàn)的研究質(zhì)量評分均在3分以上，所有納入研究均有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。有2篇具體描述了隨機(jī)分組的方法，其余1篇未提及隨機(jī)分組的具體方法。CCT文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量由MINORS 量表評價，4篇文獻(xiàn)均在12分以上。納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評分見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CCS與DHS治療股骨頸骨折對術(shù)后股骨頭壞死的影響? 共7篇文獻(xiàn)報道了兩種內(nèi)固定術(shù)式對術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=19%），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析。Meta分析顯示兩種內(nèi)固定方式對股骨頭缺血壞死，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05），見圖2。

2.3.2 CCS與DHS 治療股骨頸骨折對術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響? 共有7篇文獻(xiàn)納入關(guān)于CCS和DHS治療股骨頸骨折的Meta分析，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.1，I2=43%），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，Meta分析顯示兩種內(nèi)固定方式與術(shù)后內(nèi)固定失敗顯著相關(guān)性，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖3。

3討論

股骨頭壞死是內(nèi)固定術(shù)后的常見的并發(fā)癥，本研究顯示針對術(shù)后股骨頭壞死而言，動力髖螺釘內(nèi)固定明顯高于空心加壓螺釘內(nèi)固定。股骨頸的供血來源之一是旋股內(nèi)側(cè)動脈，它的損傷是造成股骨頭缺血壞死的主要原因之一;同時供血來源阻斷還會影響復(fù)位和內(nèi)固定效果，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死及骨折愈合不全的發(fā)生[17]。既往研究并未發(fā)現(xiàn)兩種固定方法在患者股骨頭壞死率及翻修手術(shù)率等主要疾病轉(zhuǎn)歸的區(qū)別，因此無法獲得固定股骨頸骨折的最佳內(nèi)固定方法。本文通過納入7篇文獻(xiàn)行Meta分析，為臨床股骨頸骨折患者內(nèi)固定的選擇提供循證指導(dǎo)。

本研究表明CCS相對于DHS更容易發(fā)生感染、退釘、斷釘、再次手術(shù)等并發(fā)癥，相對于CCS，DHS治療股骨頸骨折的具有一定的優(yōu)點。首先，DHS的設(shè)計符合股骨近端的解剖和生物力學(xué)原理，具有靜力性和動力性加壓作用，使骨折端緊密接觸，促進(jìn)骨折愈合。對于生理負(fù)荷狀態(tài)，DHS能承受相對于松質(zhì)骨螺釘兩倍的壓應(yīng)力，且位移更小，與CCS固定股骨頸骨折相比成功率更高，翻修率更低[18]，其次，DHS的側(cè)方鋼板提供了股骨頸骨折固定的成角穩(wěn)定性，生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，將股骨頭所承受的各種應(yīng)力通過側(cè)方鋼板傳遞到股骨干，其拉力螺釘?shù)幕袡C(jī)制可避免頭端穿透股骨頭，通過負(fù)重產(chǎn)生滑動，將骨折近端剪切力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。而對于空心螺釘來說，固定股骨頸骨折則缺乏角度穩(wěn)定性，術(shù)后容易造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻和內(nèi)固定失敗。再則，與空心螺釘比較，DHS近端拉力螺釘?shù)穆菁y較深，對骨組織的抓持力更強(qiáng)，骨折端的加壓固定效果更好，更適合于合并骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折[19]。

本文存在一些局限性，由于關(guān)于本主題的RCT較少，納入4篇CCT，可能存在一些偏倚;各研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、測量指標(biāo)及隨訪時間不同，可能會影響結(jié)果;文獻(xiàn)缺乏對股骨頸骨折分型的詳細(xì)資料，本文未對股骨頸骨折分型、年齡等進(jìn)行亞組分析。今后有必要進(jìn)行移位程度匹配的隨機(jī)對照臨床試驗，通過使用統(tǒng)一的評分系統(tǒng)和評價指標(biāo)，采取正確的隨機(jī)方法和盲法得出更強(qiáng)級別的證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，對于股骨頸骨折患者，DHS與CCS相比能明顯減少術(shù)后內(nèi)固定失敗率，同時未增加股骨頭壞死率。因此對于臨床擬行內(nèi)固定治療股骨頸骨折病人建議采用DHS。

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收稿日期：2018-10-29;修回日期：2018-11-7

編輯/肖婷婷