亓英華　朱瀏琳

摘要：“看病難”、“看病貴”問題的存在嚴(yán)重制約了我國經(jīng)濟(jì)和社會的和諧發(fā)展。公立醫(yī)院公益性的回歸，對于“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象的解決有著至關(guān)重要的作用。在市場經(jīng)濟(jì)的條件下，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域呈現(xiàn)出復(fù)雜性的特征，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性的概念和特點(diǎn)比較特殊。通過對公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院公益性的相關(guān)概念進(jìn)行解釋，總結(jié)出對公益性的特點(diǎn)及表現(xiàn)形式，進(jìn)而提出了公立醫(yī)院回歸公益性的相關(guān)路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;公益性;市場經(jīng)濟(jì)

公立醫(yī)院的公益性淡化弱化了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲。2009年的新醫(yī)改提出公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)回歸公益性，但是由于各方面的因素的制約，導(dǎo)致公立醫(yī)院仍然沒有完全回歸公益性，“看病貴”，“看病難”的現(xiàn)象依然存在。因此，對公立醫(yī)院公益性尤其是市場經(jīng)濟(jì)條件下公益性的概念進(jìn)行分析，以及對相關(guān)的問題進(jìn)行探究，對于促進(jìn)我國公立醫(yī)院回歸公益性，有著十分重要的意義。

一、公立醫(yī)院及公立醫(yī)院公益性的概念

公立醫(yī)院是指政府從社會公益目的出發(fā)，利用國家資產(chǎn)創(chuàng)辦的，納入財政預(yù)算管理，不以營利為目的，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的社會事業(yè)單位。公立醫(yī)院承擔(dān)著維護(hù)健康公平等社會責(zé)任，向社會提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等服務(wù)，同時開展相應(yīng)的醫(yī)學(xué)研究和教育。公立醫(yī)院分為三級，一級是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;二級是縣級公立醫(yī)院;三級是市級及以上的公立醫(yī)院。本文的研究對象為三級公立醫(yī)院。

公立醫(yī)院的公益性就是指公立醫(yī)院不以逐利為目標(biāo)，在保持良好的效益的基礎(chǔ)上，為人們提供經(jīng)濟(jì)可及、便利、公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。除此之外，公立醫(yī)院還提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)。效益指的是經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的統(tǒng)一，它指的是公立醫(yī)院要在保持其經(jīng)濟(jì)效益的基礎(chǔ)上去追求社會效益，利用有限的資源實(shí)現(xiàn)社會效益的最大化。

二、公立醫(yī)院公益性相關(guān)理論辨析

（一）公立醫(yī)院公益性與市場化的關(guān)系

很多人認(rèn)為，公立醫(yī)院追求公益性就是指公立醫(yī)院要完全由政府來運(yùn)營，拒絕任何形式的市場機(jī)制，只有這樣才能完全杜絕公立醫(yī)院的逐利性，保證其公益性。這種觀點(diǎn)的出發(fā)點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為純公共產(chǎn)品來看待，如果采用市場機(jī)制就會產(chǎn)生市場失靈。我國舊醫(yī)改失敗的原因就在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場化，公立醫(yī)院開始追求經(jīng)濟(jì)利益，由此產(chǎn)生了各種社會問題，所以公立醫(yī)院追求公益性就要拒絕市場化。但是，只有公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才屬于純公共產(chǎn)品，而公立醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務(wù)不僅限于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至大部分服務(wù)都是收費(fèi)的。因此，就總體來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有消費(fèi)的競爭性。因此，對于該類產(chǎn)品，也存在一定程度的政府失靈，也就不能完全由政府來提供。所以，公立醫(yī)院追求公益性并不是要完全地摒棄市場化，而是要實(shí)現(xiàn)市場化和公益性的有機(jī)結(jié)合。應(yīng)當(dāng)通過系統(tǒng)完善的制度設(shè)計來維護(hù)公益性，在提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給效率的基礎(chǔ)上確保其始終在公益性的軌道上運(yùn)行。

（二）公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益

公立醫(yī)院公益性就是追求經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的統(tǒng)一。公立醫(yī)院要追求經(jīng)濟(jì)效益，這是因?yàn)楣⑨t(yī)院發(fā)揮其公益性作用的前提，就是公立醫(yī)院經(jīng)營的持續(xù)性。在市場經(jīng)濟(jì)下，公立醫(yī)院要充分發(fā)揮其公益性，前提是要保持良好的經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院不是不能取得收入，而是其收入不能用來分紅，而只能用于與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)的事務(wù)。經(jīng)濟(jì)效益和社會效益在本質(zhì)上是統(tǒng)一的，社會效益好，病源多，必然帶來良好的經(jīng)濟(jì)效益：同樣，經(jīng)濟(jì)效益好，可以加快醫(yī)院的發(fā)展，有效地提高社會效益。但是，公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，承擔(dān)著保障國民健康的作用，其社會效益應(yīng)當(dāng)是首位的。因此，醫(yī)院的公益性追求的應(yīng)當(dāng)是為最大化的社會效益與適度經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一。

三、我國公立醫(yī)院回歸公益性的障礙

（一）公立醫(yī)院與政府之間的權(quán)責(zé)關(guān)系不清晰

對于公立醫(yī)院與政府的關(guān)系方面，國內(nèi)學(xué)者分為兩種意見，一種以李玲、江宇等人為代表，認(rèn)為公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢就在于“管辦結(jié)合”， “管辦分離”就使公立醫(yī)院這個最大的制度優(yōu)勢不復(fù)存在。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為公立醫(yī)院無法回歸公益性的一個重要原因就是當(dāng)前“管辦不分”的管理體制，導(dǎo)致對公立醫(yī)院的監(jiān)管無力，公立醫(yī)院的逐利性日趨明顯。

在對于公立醫(yī)院的管理上，由于我國公立醫(yī)院沒有明確的出資人代表，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)不明晰，屬于公共產(chǎn)權(quán)，因此多個政府部門對公立醫(yī)院有管理職權(quán)。比如衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、行業(yè)監(jiān)管以及業(yè)務(wù)指導(dǎo);財政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的預(yù)算管理以及財務(wù)監(jiān)督;發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及大型設(shè)備的購買;人事勞動部門負(fù)責(zé)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的人用以及工作人員的數(shù)量控制。這種多頭管理的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院的各個功能呈條塊分割狀態(tài)，公立醫(yī)院在這種體制下無法建立完善的內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制。

另一方面，這種混亂的管理體制使得衛(wèi)生行政集衛(wèi)生政策制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與監(jiān)管于一身，衛(wèi)生行政部門成為了公立醫(yī)院的“總院長”。這種既是裁判員，又是運(yùn)動員的現(xiàn)象，產(chǎn)生了公立醫(yī)院對衛(wèi)生行政部門的“管制俘獲”，雙方形成了利益共同體。衛(wèi)生行政部門通過各種行政力量來限制其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活動，確保公立醫(yī)院的壟斷地位。雙方的利益共同體關(guān)系導(dǎo)致了對公立醫(yī)院的監(jiān)管不力，對面對公立醫(yī)院的逐利傾向時，衛(wèi)生行政部門往往力不從心，公益性逐漸淡化。

（二）醫(yī)療資源配置不均衡

“看病貴”、“看病難”是公立醫(yī)院改革面臨的兩大難題。“看病貴”的原因之一在于醫(yī)療資源在各種類型醫(yī)院之間的配置不均衡。由于公立醫(yī)院的政府所有身份，導(dǎo)致政府對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的區(qū)別對待，在政策制定和醫(yī)療資源的分配方面傾向于公立醫(yī)院。這就使公立醫(yī)院無論是在醫(yī)療水平還是在規(guī)模上都遠(yuǎn)高于民營醫(yī)院，因此大部分病人會選擇去公立醫(yī)院就診。這種現(xiàn)象使公立醫(yī)院處于壟斷地位，加劇了公立醫(yī)院的逐利傾向。同時導(dǎo)致了醫(yī)療資源在公立醫(yī)院的供給小于需求，引起了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

“看病難”的主要原因也在于醫(yī)療資源配置的不均衡。由于民營醫(yī)院的發(fā)育不充分，大部分患者都擠在公立醫(yī)院，增加了患者排隊、就診、拿藥的時間，降低了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，弱化了便利性。此外，由于我國醫(yī)療資源地區(qū)分配的不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大都聚集在中東部地區(qū)，西部地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，使得該地區(qū)的居民在就醫(yī)時有諸多的不便。“看病貴”、“看病難”問題嚴(yán)重削弱了公立醫(yī)院的公益性，給社會帶來了諸多問題。

（三）破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后新的財政補(bǔ)償機(jī)制尚不完善

北京市自2017年4月8日起推行醫(yī)改新政，4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成。黨的十九大報告指出要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，支持社會辦醫(yī)。由此可見，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”必定成為改革的重點(diǎn)舉措。

公立醫(yī)院的資金來源主要來自于政府的財政投入以及藥品、檢查、治療等診療收入，其中，藥品收入占很大的比重。全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，如果沒有完善的財政補(bǔ)償機(jī)制，公立醫(yī)院的收入必定會有明顯的下滑。北京醫(yī)改中取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用等措施，試圖糾正長期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的扭曲結(jié)構(gòu)。但在這些措施中，并沒有提出與建立一個新的醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制，也未涉及政府是否該加大醫(yī)療投入這個根本問題。如果只對收費(fèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，能否彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院的虧損，能否在一定程度上增加醫(yī)生收入的同時，減少患者醫(yī)藥費(fèi)支出等，還需要通過實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。如果這些問題得不到解決，公益性很難得到回歸。

四、公立醫(yī)院回歸公益性路徑探討

（一）理順政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系

公立醫(yī)院回歸公益性，首先要理清與政府之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。目前我國政府對公立醫(yī)院的管理不是薄弱，而是管控太強(qiáng)，擠壓了社會和市場的力量，削弱了公立醫(yī)院運(yùn)營的自主性，同時又造成了監(jiān)管的漏洞。首先，要進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革，建立起產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制和法人治理結(jié)構(gòu)，促使所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，全面落實(shí)公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)。同時，政府通過法人代表等措施來加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管，確保其在公益性的軌道上運(yùn)行。其次，要完善公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，要通過人事、財務(wù)、信息等制度的改革，建立起一套高效的內(nèi)部管理體制，降低運(yùn)營成本，提高效益。

（二）促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置

醫(yī)療資源的配置涉及到醫(yī)療資源供給的效率和公平性問題，不合理的資源配置弱化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，削弱了公立醫(yī)院的公益性。優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，要合理的利用市場機(jī)制。公立醫(yī)院的壟斷性擠壓了市場和社會的力量，降低了醫(yī)療的有效供給水平。因此，要促進(jìn)公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院之間的地位平等，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場的力量，鼓勵社會化辦醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量，提升質(zhì)量，為人們提供公平、合理、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，要促進(jìn)同一地區(qū)醫(yī)療資源的縱向優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療資源在不同層級之間的合理配置。通過醫(yī)聯(lián)體、分級診療制度、家庭醫(yī)生以及社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，建立起分工合理，便捷高效的醫(yī)療服務(wù)體系。優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，要促進(jìn)醫(yī)療資源在地區(qū)之間的優(yōu)化配置。政府應(yīng)當(dāng)加大對中西部地區(qū)的衛(wèi)生財政投入，同時通過各種優(yōu)惠政策吸引高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。同時東部地區(qū)可以通過對口支援、互聯(lián)網(wǎng)診療平臺等方式，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

（三）建立新的財政補(bǔ)償機(jī)制

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的完全破除，有賴于新的財政補(bǔ)償機(jī)制的建立。財政補(bǔ)償機(jī)制建立的前提是政府要確保足額的財政投入，保證公立醫(yī)院有充足的資金用于與醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)事務(wù)。

同時，應(yīng)當(dāng)建立一套系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格制度缺乏按照市場進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的機(jī)制，已經(jīng)很難適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下的市場需求。因此，為了確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步健全醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制，在整個醫(yī)療服務(wù)價格中對于能夠反映醫(yī)護(hù)人員體力、腦力以及責(zé)任價值的收費(fèi)項目，應(yīng)該進(jìn)一步提升其在服務(wù)價格中的比重，同時降低儀器檢查等項目費(fèi)用的比重。簡單來說，要建立起一套隨著相關(guān)的政策法規(guī)以及市場變化來進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整的價格機(jī)制，保證醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員的合理收入能夠得到持續(xù)性增長，提高積極性，為公立醫(yī)院的公益性改革提供動力。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）