何 麗，李 敏，孔 羽，羅青鋒

(1.新余市人民醫(yī)院,江西 新余 338000； 2.新余市中醫(yī)院,江西 新余 330006)

肩關(guān)節(jié)周?chē)资穷i肩腰腿痛中最具代表性的一種分支病種，肩部關(guān)節(jié)囊和肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌筋膜、韌帶、滑囊和肌腱等軟組織因各種因素引起非細(xì)菌感染性慢性炎癥改變是本病的主要病理機(jī)制之一，臨床上本病以肩關(guān)節(jié)周?chē)掷m(xù)性、彌漫性疼痛和肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)受限為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常工作和降低患者的生活質(zhì)量。自2015年10月—2017年12月，本課題組采用針刀松解術(shù)聯(lián)合電針的方案治療肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?2例，療效獲得患者肯定，茲作如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將江西省新余市人民醫(yī)院第二門(mén)診和新余市中醫(yī)院針灸科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診患者123例錄入課題組，納入病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療)62例和對(duì)照組(常規(guī)電針治療)61例。治療組中男21例，女41例；年齡最小38歲，最大76歲，平均年齡(44.12±3.42)歲；病程短者0.5個(gè)月，長(zhǎng)者13個(gè)月，平均病程(3.18±1.01) 個(gè)月。對(duì)照組中男18例，女43例，年齡最小40歲，最大74歲，平均年齡(41.37±4.10) 歲；病程短者1.0個(gè)月，長(zhǎng)者10 個(gè)月，平均病程(4.00±0.98)個(gè)月。均衡性檢驗(yàn)顯示，兩組患者在性別、年齡和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，本課題研究方案獲得江西省新余市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。同時(shí)患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)制定的《中國(guó)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[1]：①患者肩部疼痛或活動(dòng)時(shí)疼痛，痛感可放射至手指，夜間加重；②患者肩關(guān)節(jié)上舉、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)障礙；③患者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝壓痛明顯；④患者肩周肌肉發(fā)生痙攣或萎縮；⑤經(jīng)影像學(xué)檢查患者肩縫下肌肉模糊或消失。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡超過(guò)30歲；③對(duì)針刀、針刺無(wú)禁忌。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心腦血管疾病及其他原發(fā)性骨病、骨折等引起的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)障礙；②合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物、激素和治療前1月接受過(guò)其他治療的患者；④風(fēng)濕及類風(fēng)濕、肺結(jié)核、糖尿病及腫瘤患者；⑤意識(shí)障礙，精神病、癲癇以及其他健康評(píng)估都不能完成者；⑥有針刀、針刺禁忌證者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①資料不完全，無(wú)法有效判定療效及安全性;②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化等,難以繼續(xù)治療者;③對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)缺乏依從性；④觀察過(guò)程中出現(xiàn)的自然脫落或失訪者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療。

針刀治療: 遵循“定點(diǎn)、定向、加壓分離和刺入”的四步進(jìn)針規(guī)程。體位:患者取坐姿或側(cè)臥位，充分暴露患處皮膚。定點(diǎn):肩峰高點(diǎn)，或其前、后方；結(jié)節(jié)間溝、喙突尖、肩胛下肌止點(diǎn)下方的滑膜囊、岡上肌、岡下肌等處按壓觸摸，尋找增厚、條索、結(jié)節(jié)樣陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，標(biāo)記筆作標(biāo)記。消毒:用碘酒或碘伏常規(guī)消毒，并鋪洞巾、戴無(wú)菌手套。麻醉:1%鹽酸利多卡因10～20 mL局麻。用漢章I型4號(hào)針刀進(jìn)行治療。操作:針刀治療時(shí)，刀口線應(yīng)與三角肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、喙肱肌纖維方向一致，以避開(kāi)主要神經(jīng)、血管，針刃快速刺入皮下，緩慢推進(jìn)至治療點(diǎn)，以押指固定針刃，做縱行和橫行針切；在骨面粘連處做刃剝；遇到硬結(jié)，一一切開(kāi)，針刀有松動(dòng)感時(shí)出針。局部按壓3 min，外覆創(chuàng)可貼。5天治療1次,2次一療程,共治療2個(gè)療程。

電針治療：以“疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血”為治則。①選穴：肩髃、肩前、肩貞、陽(yáng)陵泉、中平穴(足三里下1寸)、阿是穴(在肩前、肩外側(cè)、肩后方各選一處)；配穴:太陰經(jīng)證配尺澤、陰陵泉；陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)證配手三里、外關(guān)；太陽(yáng)經(jīng)證配后溪、大杼、昆侖。②操作方法：患者取側(cè)臥位，充分暴露患側(cè)肩部，局部常規(guī)消毒后，用28號(hào)0.3 mm×50 mm毫針快速刺入，針下得氣后接G6805電針治療儀，肩髃與肩外側(cè)的阿是穴、肩貞與肩后方的阿是穴、肩前與肩前方的阿是穴、陽(yáng)陵泉與中平穴相配各組成1個(gè)電針組對(duì),選用連續(xù)波，頻率2 Hz，刺激強(qiáng)度以引起肌肉呈節(jié)律性收縮為度。配穴采用常規(guī)針刺方法，每5 min行針1次，平補(bǔ)平瀉，留針20 min。每天治療1次,10次為一療程，療程間休息1天,共治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用電針治療、參照治療組電針治療。

3 觀察指標(biāo)

3.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

觀察兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM[2]變化情況,評(píng)定包括肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸等運(yùn)動(dòng)情況,ROM總分為25分,分別于治療前后進(jìn)行評(píng)測(cè),分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 鎮(zhèn)痛療效評(píng)價(jià)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]作為治療組和對(duì)照組鎮(zhèn)痛療效的觀察指標(biāo),具體如下：依據(jù)患者的主觀感受，0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示難忍受。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]擬定。痊愈：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁吹扰R床癥狀全部消失，肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度正常，完全不影響日常工作；有效：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁吹扰R床癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度基本正常，運(yùn)動(dòng)稍欠靈活，基本可以完成日常工作；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁吹扰R床癥狀未減輕，肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度未改善，運(yùn)動(dòng)不靈活，不能完成日常工作?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

納入患者共123例，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的持續(xù)性的、規(guī)范化的治療，其中治療組1例因針刀治療時(shí)暈針而退出治療，1例出現(xiàn)肝功能異常而退出治療；對(duì)照組1例因出國(guó)公干而退出觀察。最終120例有效病例納入療效觀察，每組各60例，脫落病例不做療效比較。

5.1 兩組療效比較

觀察并比較兩組治療效果可知，治療組的治愈率40.00%和總有效率91.67%，明顯高于對(duì)照組的治愈率20.00%和總有效率63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[例(%)]

5.2 兩組患者治療前后ROM評(píng)分比較

兩組患者治療前ROM評(píng)分的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者治療完成后ROM評(píng)分組內(nèi)比較均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且治療完成后兩組的ROM評(píng)分組間比較，治療組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療肩周炎在ROM評(píng)分方面優(yōu)于電針組，即針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療肩周炎在改善肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)與電針比較具有顯著優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

5.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者治療完成后VAS評(píng)分組內(nèi)比較均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且治療完成后兩組的VAS評(píng)分組間比較，治療組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療肩周炎在VAS評(píng)分方面優(yōu)于電針組，即針刀松解術(shù)聯(lián)合電針治療肩周炎相比電針在緩解疼痛的臨床癥狀上具有明顯優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后ROM評(píng)分比較分)

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

6 討論

肩關(guān)節(jié)周?chē)讓僦袊?guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要內(nèi)因在于肝腎虧虛、氣血不足進(jìn)而致使循行于肩關(guān)節(jié)周?chē)慕?jīng)脈、經(jīng)筋失去氣血的濡養(yǎng)，產(chǎn)生“不榮則痛”；本病的外因源于感受風(fēng)、寒、濕邪，風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)合，易致肌膚腠理宣泄開(kāi)張，引導(dǎo)寒、濕之邪侵襲經(jīng)脈；寒性凝滯，易致氣滯血凝、經(jīng)脈不通；濕性黏滯、阻遏氣機(jī)；進(jìn)而導(dǎo)致循行于肩關(guān)節(jié)周?chē)慕?jīng)脈、絡(luò)脈瘀滯不通，產(chǎn)生“不通則痛”。電針選擇低頻率、連續(xù)波、長(zhǎng)時(shí)間治療肩周炎在于抑制感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，緩解甚至消除肩部肌肉和血管的痙攣，促進(jìn)炎性因子的吸收、代謝和改善肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的協(xié)調(diào)性[6]。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性軟組織損傷是肩關(guān)節(jié)周?chē)桩a(chǎn)生的重要機(jī)制之一。寒邪和濕邪侵犯肩關(guān)節(jié)，可引起肩關(guān)節(jié)周?chē)拿?xì)血管收縮和肌肉痙攣，進(jìn)而致使肌肉和筋膜損傷，長(zhǎng)期飽受風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織反復(fù)損傷、修復(fù)，纖維結(jié)締組織增生、牽拉和壓迫周?chē)难芎蜕窠?jīng)，引起肩關(guān)節(jié)疼痛，甚至形成局部的粘連、瘢痕、結(jié)節(jié)和條索狀病理產(chǎn)物，諸如此類的病理產(chǎn)物引起肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、筋膜、韌帶等出現(xiàn)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)受限。

針刀松解術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周?chē)准瓤梢匝杆倬徑饣颊呒珀P(guān)節(jié)周?chē)植刻弁?，又能顯著改善患者肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)障礙。其主要治療機(jī)理在于：一則使用針刀針切肩關(guān)節(jié)周?chē)嬖诘臒o(wú)菌性炎癥病灶處，此種良性刺激有助于降低自由基、致痛物質(zhì)(組織胺、緩激肽、白介素、前列腺素等)濃度，促進(jìn)局部肌肉組織炎性細(xì)胞的吸收和代謝，使因局部炎性病變而發(fā)生攣縮、僵硬的肌肉組織得到舒緩，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)周?chē)?xì)血管的血液循環(huán)，迅速且有效的緩解肩關(guān)節(jié)周?chē)奶弁碵7]。二則通過(guò)針刀松解肩峰高點(diǎn)，結(jié)節(jié)間溝、喙突尖、肩胛下肌止點(diǎn)下方的滑膜囊、岡上肌、岡下肌等處的增厚、條索、結(jié)節(jié)樣陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，能夠改善甚至解除肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織異常的高應(yīng)力狀態(tài)，進(jìn)而在肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織重新構(gòu)建新的生物力學(xué)平衡，緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8-10]。

本課題組通過(guò)觀察針刀松解術(shù)聯(lián)合電針對(duì)肩周炎患者ROM評(píng)分、VAS評(píng)分和有效率的比較，評(píng)估針刀松解術(shù)治療肩周炎的臨床療效。在課題研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，接受針刀松解術(shù)治療后的肩周炎患者ROM評(píng)分、VAS評(píng)分都得到明顯改善，并且在治愈率和總有效率方面也顯著提高,表明針刀松解術(shù)治療肩周炎是一種有效、安全的方法，但其深層次的療效機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。