嚴冬冬，聶 斌

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510403；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，簡稱KOA)又稱增生性關(guān)節(jié)炎或退化性關(guān)節(jié)炎，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限且活動時可伴隨有摩擦聲為臨床表現(xiàn)的中老年人最為常見的多發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)類疾病，此病嚴重者伴有骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)積液、肌肉萎縮，甚至影響患者的日常生活自理能力[1]。隨著我國中老年人口迅速增多，KOA的發(fā)病率日益升高，而且該病的致殘率可高達53%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA發(fā)病機制的研究日益完善，治療本病的方法更具多樣化，但西醫(yī)治療內(nèi)服西藥副作用大，療效不能持久，手術(shù)治療常因費用不菲、諸多禁忌癥而令許多患者望而卻步。本病中醫(yī)稱之為“膝痹”，其病因病機多為肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)、濕熱蘊結(jié)、痰濕滯絡(luò)、氣滯血瘀等致膝部氣機不順、血凝不通而致痹，中醫(yī)治療多選擇中藥內(nèi)服及外用以補益肝腎、溫經(jīng)散寒、清熱化濕、化痰祛濕、理氣活血[3]。此外，中醫(yī)各種針灸療法以其效速價廉的優(yōu)勢而得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認可。膝痹不論何種證型，都在很大程度上兼有瘀阻血脈之象[4]，臨床上氣滯血瘀證也是膝痹的常見證型[5]。因此，尋求一種安全對癥、簡捷有效的治療KOA的方法亟待考究。

“膝者，筋之府”，膝關(guān)節(jié)與經(jīng)筋的聯(lián)系尤為密切。經(jīng)筋理論是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，十二經(jīng)筋中有六條經(jīng)筋循行于膝。經(jīng)筋理論來源于《靈樞·經(jīng)筋》：“足太陽之筋……上結(jié)與膝……其病……跟腫痛，腘攣”“足少陽之筋……結(jié)于膝外廉……其病……引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸”“足陽明之筋……上結(jié)于膝外廉……其病……脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅”等。足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋在“腘”“膝”“膝外廉”處都有其對應(yīng)的結(jié)聚點，當(dāng)膝部經(jīng)筋由于各種病因?qū)е录毙曰蚵該p傷，會出現(xiàn)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀，并在“結(jié)”“聚”處有壓痛點、條索狀結(jié)節(jié)等?，F(xiàn)代研究者認為，經(jīng)筋相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說得筋肉系統(tǒng)，包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶和關(guān)節(jié)等。KOA從生理、病理和臨床特征上看都屬于經(jīng)筋病[6]。通過經(jīng)筋循行檢查以尋找具有陽性體征的筋結(jié)點，使用針具松解病灶點，解除筋肉粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，這就是經(jīng)筋理論治療KOA的原理。經(jīng)筋刺血療法是以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，運用微針刀放出瘀血并松解膝關(guān)節(jié)筋結(jié)點的方法，可祛除局部淤積的病理產(chǎn)物，疏通經(jīng)筋、絡(luò)脈的瘀滯而止痛。筆者對30例氣滯血瘀型KOA患者采用經(jīng)筋刺血療法治療取得了確切療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選的60例早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者(X線 Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ期)均來自于2017年5月—2018年4月在廣東省第二中醫(yī)院中醫(yī)綜合治療區(qū)、針灸科門診就診者，按隨機數(shù)字表法將納入的病例分為治療組和對照組，兩組各30例。其中治療組男13例，女17例；年齡45～78歲，平均(58.73±9.06)歲；病程4～48個月，平均(25.87±10.67)個月。對照組男11例，女19例；年齡43～75歲，平均(59.77±8.03)歲；病程6～60個月，平均(28.53±12.13)個月。兩組患者在年齡、性別、病程、Kellgren-Lawrence分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年版的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[7]膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。影像學(xué)分級參照Kellgren和Lawrence影像分級方法。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹[8]和氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝部局部刺痛或脹痛，關(guān)節(jié)腫脹，甚至畸形，痛處固定或游走不定，夜間痛甚，淡紫舌或明顯可見瘀點及瘀斑，苔薄白，脈弦澀或沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，影像分學(xué)級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡在43～78歲者，男女不限；③意識清楚，一般情況正常，可全程積極配合本研究治療方案者；④近期未服用相關(guān)藥品及參與其它療法者；⑤對本次研究簽署相關(guān)知情同意書并自愿參與全程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入選前1周有接受本病的其他相關(guān)治療；②曾行與膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)或下肢在近6個月內(nèi)曾行其他外科手術(shù)者；③合并其他可致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形的疾病；④有原發(fā)或繼發(fā)重度心、肝、腎功能不全、血液病及精神異常者；⑤對針灸有嚴重緊張、恐懼心理者；⑦達到手術(shù)指征的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用經(jīng)筋刺血療法，具體步驟如下。(1)找點：①靜態(tài)找點：通過經(jīng)筋循行以點、按、推、循等手法在患膝周圍或腓腸肌附近尋找阿是穴，即明顯的條索狀結(jié)節(jié)壓痛點，每次操作選點約3～4處;②動態(tài)找點：若患膝處于靜止?fàn)顟B(tài)未發(fā)現(xiàn)其明顯壓痛點時，可令患膝緩慢活動，如做屈曲、外伸、內(nèi)收或外旋等動作，在此過程中若患膝作痛甚至不能繼續(xù)活動時再觸按痛處以探尋。(2)刺入：以75%乙醇棉簽常規(guī)消毒筋結(jié)點處的皮膚，兩手分為押手和刺手，施術(shù)時相配合。采用北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的4 mm×0.4 mm微針刀，筋結(jié)點處須由左手拇、食指指切固定，同時以右手拇、食、中指協(xié)同夾持針柄，按天人地三才由淺入深，逐層刺入：先快速破皮刺入皮下(天部)，然后直透淺筋膜(人部)，再深入深筋膜到骨(地部)。(3)施術(shù)：微針刀刺向筋結(jié)點的方向及深度，使用切割、撥離和挑刺等手法，松解筋結(jié)點處的“筋、肉”粘連、痙攣。對在骨附近的筋結(jié)點，如《內(nèi)經(jīng)》十二刺中的輸刺，深刺至“骨骼”。此外，施術(shù)過程中可令患側(cè)膝關(guān)節(jié)配合屈伸活動，以順勢進行縱向切割，橫向剝離，并配合拉伸“筋、肉”。(4)放血：手法操作結(jié)束后出針，不堵住針孔，而擠壓針孔周圍使瘀血排出數(shù)滴，血液應(yīng)當(dāng)是色暗紅質(zhì)偏稠，隨后變清，最后用消毒棉球按壓針孔止血，減輕“筋、肉”內(nèi)壓力和張力。

2.2 對照組

采用普通針刺治療。選穴：于患膝四周觸按尋找壓痛點(阿是穴)，選取最痛處5～6穴為主穴，配穴:膝眼、梁丘、陽陵泉及膝陽關(guān)。操作方法：患者靜心平臥，于膝部穴位精確定位后以75%乙醇棉球予醫(yī)者雙手、穴位局部皮膚嚴格消毒，選取0.30 mm×40 mm的環(huán)球牌毫針(標(biāo)準(zhǔn)號蘇食監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0030號)，快速直刺進針，緩慢提插捻轉(zhuǎn)，采用平補平瀉手法，針刺得氣后，留針30 min。

2.3 療程

以上兩組治療均每周3次，12次為1個療程，一療程結(jié)束后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)

疼痛評價參照視覺模擬評分量表(VAS評分)予以評分。

臨床癥狀改善情況評價則根據(jù)Lequesne指數(shù)評分[9]，從疼痛或不適、最長步行距離和日常生活功能障礙3大方面的總積分予以評價。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年版)中關(guān)于“骨痹”的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：關(guān)節(jié)活動正常，膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，Lequesne指數(shù)總積分減少>90%;顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，無腫脹偶疼痛，行走時無疼痛，不用止痛藥可堅持工作，總積分減少>70%～90%;好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動功能好轉(zhuǎn)，服用止痛藥亦能堅持工作，總積分減少≥30%且≤70%;無效：臨床癥狀無明顯改善，總積分減少<30%。

總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為83.33%，治療組總有效率優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

6.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者VAS評分與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)，表明經(jīng)筋刺血療法對KOA患者的疼痛改善程度明顯高于普通針刺。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較分)

6.3 兩組治療前后Lequesne指數(shù)積分比較

治療前兩組患者Lequesne指數(shù)積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者Lequesne指數(shù)積分與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明經(jīng)筋刺血療法對KOA患者臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于普通針刺。見表4。

表4 兩組治療前后Lequesne指數(shù)積分比較分)

7 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇，又稱“膝痹”“歷節(jié)風(fēng)”等。南宋著名醫(yī)家陳言在《三因極一病證方論》中提出：“肝腎臟虛，風(fēng)濕進襲，流注腿膝，行步艱難”。膝痹多由于肝腎不足或久勞外損或六淫之邪趁虛而入，漸致筋骨失充，邪客于膝，久滯不去，氣血凝滯，瘀而不通，經(jīng)脈痹阻而致病，是瘀阻經(jīng)絡(luò)與局部經(jīng)筋勞損所共同導(dǎo)致的結(jié)果[10]。膝痹的致病因素雖有風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等，但最終均可見氣滯、血瘀之候。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中首次提出“痹有瘀血”論[11]，表明了瘀血是痹證發(fā)生發(fā)展的病理關(guān)鍵。因此，臨床上KOA患者的氣滯血瘀證候表現(xiàn)更為常見。治療上，瘀血既作為病理產(chǎn)物又作為致病因素貫穿于痹證的始終，而因瘀致痛的外在臨床癥狀也如影隨形，因此，總的治療關(guān)鍵在于清除瘀血[12]?，F(xiàn)代西醫(yī)多以口服抗炎止痛藥物、手術(shù)治療等為主，藥物口服存在胃腸道副作用、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)；手術(shù)治療費用高、風(fēng)險大，患者更因恐懼心理而難以接受。中醫(yī)治療上，歷代醫(yī)家多從“菀陳則除之”的角度論治KOA，現(xiàn)代研究者在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進行相關(guān)治療取得了良好療效，這些奠定了經(jīng)筋刺血療法治療氣滯血瘀型KOA的理論基石。故中醫(yī)治療當(dāng)以理氣活血、化瘀通絡(luò)為則，以奏通則不痛之效。

經(jīng)筋刺血療法是以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)。有研究者發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進行的針灸、推拿等療法在改善患膝疼痛、活動功能障礙方面比傳統(tǒng)針灸、推拿療法的療效更為突出[13]。從筆者前期研究結(jié)果可知，以經(jīng)筋為理論指導(dǎo)的針刺療法在疏通膝部經(jīng)筋、絡(luò)脈的瘀滯方面更具優(yōu)勢[14]。本療法綜合運用了經(jīng)筋理論、刺血法和微針刀疏通瘀滯等中醫(yī)特色療法以達到理氣化瘀、舒筋止痛的效果，既具備普通針刺疏經(jīng)通絡(luò)之力，又可達到破邪逐瘀之功。肌肉的起止點即膝關(guān)節(jié)運動的應(yīng)力點,大多位于足六條經(jīng)筋在膝部“結(jié)”“聚”于某一處的筋結(jié)點[15]，而KOA患者疼痛的好發(fā)部位大多是經(jīng)筋病灶點處[16]，“以灶為腧”是治療經(jīng)筋病的基本取穴方法，通過經(jīng)筋循行檢查，以觸、按、切、循等手法與動態(tài)尋找具有明顯疼痛點或條索狀結(jié)節(jié)的陽性筋結(jié)點，經(jīng)過調(diào)整這些病理性筋結(jié)點，能使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)達到平衡狀態(tài)，改善局部組織代謝，避免關(guān)節(jié)軟骨長期過度磨損，進而減輕和治愈腫、痛、活動障礙等臨床癥狀[17]。

KOA患者的疼痛表現(xiàn)是由于分布于膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋組織反復(fù)勞損與自我修復(fù)形成肌肉痙攣、筋膜粘連和攣縮，致使膝關(guān)節(jié)局部微血管灌流受阻，引起自由基和炎性致痛因子釋放增多,從而刺激痛覺敏感神經(jīng)而產(chǎn)生，長期的疼痛刺激引起肌肉痙攣，進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹與功能障礙?，F(xiàn)代研究表明，刺血法可使血液中炎癥成分的數(shù)量(如白細胞)顯著降低，從而對病變部位的炎癥致痛物質(zhì)起到良性調(diào)節(jié)作用[18]。筆者既往研究結(jié)果表明，予經(jīng)筋刺血法治療關(guān)節(jié)病變，更能有效緩解疼痛、提高關(guān)節(jié)活動度、改善生活質(zhì)量[19]。經(jīng)筋刺血療法不完全等同于傳統(tǒng)的刺血法，本療法重在利用經(jīng)筋理論與刺血法相結(jié)合，根據(jù)KOA的病理變化，通過使用微針刀松解分離筋結(jié)點處的粘連攣縮，切斷骨內(nèi)靜脈瘀積，排出瘀血，祛除局部淤積的病理產(chǎn)物，能夠改善膝關(guān)節(jié)循環(huán)瘀滯，增加局部供血，改善高黏、高聚、高壓和高凝的血流動力學(xué)性質(zhì)，消除炎性致痛物質(zhì)，起到減輕或消除膝關(guān)節(jié)疼痛、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)生理功能的效果。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸熬帽圆蝗ド碚?，視其血絡(luò)，盡出其血”。經(jīng)筋刺血療法通過使用微針刀刺激血絡(luò)，放出瘀血，可使瘀去新生，氣機得順，經(jīng)脈得通，則痹痛自除。且微針刀的規(guī)格接近于毫針，操作安全，避免了施術(shù)部位因出血量多而加重損傷，使患者無懼針感。

結(jié)合實驗研究結(jié)果，予經(jīng)筋刺血法治療后，兩組VAS評分和 Lequesne指數(shù)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組的總有效率明顯高于對照組，說明經(jīng)筋刺血法治療氣滯血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效優(yōu)于普通針刺。常規(guī)針刺勢單力薄，而經(jīng)筋刺血法是將針刺疏通、放血逐瘀、微針刀松解粘連攣縮三大功效融為一體的中醫(yī)特色療法，直取病灶，效捷力強,更有效避免了口服藥物的副作用和手術(shù)的經(jīng)濟與心理負擔(dān)。因其安全、簡便、效高、成本低、無副作用、療效持久及可操作性強等特點，在臨床上值得進一步廣泛運用和推廣。