齊紅瑩，麻然齋，韓春燕，劉納

中日友好醫(yī)院1中西醫(yī)結合腫瘤內(nèi)科，2呼吸與危重癥醫(yī)學科一部，3國際部，北京 1000290

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性生命健康最主要的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居中國城鄉(xiāng)女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而上升。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍是提高乳腺癌治愈率的關鍵因素。目前，乳腺癌的治療方法主要包括手術治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療，其中化療的應用對提高乳腺癌的治愈率及預防乳腺癌的復發(fā)有著十分重要的意義[2]。對于需要進行保乳手術治療的乳腺癌患者，化療是乳腺癌術前一個重要的輔助治療方法，即新輔助化療法，現(xiàn)已被臨床醫(yī)師廣泛應用。雖然化療的療效比較確切，但是在臨床工作中應用化療藥物會出現(xiàn)不同程度的靜脈血管內(nèi)膜損傷，引起靜脈炎及液體外滲，導致血管產(chǎn)生不可逆的損傷，甚至發(fā)生局部組織壞死等?；熕幬锏慕o藥方式可對化療效果產(chǎn)生重要的影響。留置針穿刺是臨床常用的一種化療注射方式，但因化療藥物對外周血管的刺激性較強，會發(fā)生藥物外漏，導致患者外周靜脈水腫或靜脈炎的發(fā)生，進而影響化療的效果[3]。因此，傳統(tǒng)的外周靜脈注射方式逐漸被中心靜脈置管所取代，從而有效地避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技術是乳腺癌術前或者術后化療的主要給藥方式之一，其不良反應的發(fā)生情況明顯優(yōu)于常規(guī)靜脈注射。臨床相關研究報道，PICC導管主要是從外周靜脈經(jīng)皮穿刺且尖端位于中心靜脈的導管，PICC導管的設計決定了其可以在短時間內(nèi)降低液體滲透壓及藥物濃度，即使長時間給予患者高滲性或者刺激性藥物，也不會引起嚴重的不良反應和并發(fā)癥，不會損傷外周血管[4]。本研究分析了PICC給藥方法對乳腺癌患者的化療效果及患者用藥依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日至2018年4月30日于中日友好醫(yī)院診治的乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為T1N0M0浸潤性乳腺癌；②術前接受化療（CMF化療方案，包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶）；③臨床資料完整。排除標準：①有凝血功能障礙、免疫功能低下；②有靜脈炎、靜脈血栓形成、血管外科手術、外傷史；③有局部組織因素影響導管的穩(wěn)定性或通暢。根據(jù)納入、排除標準，共納入100例乳腺癌患者。根據(jù)給藥方式不同，分為PICC組（PICC給藥）50例和iv組（常規(guī)靜脈注射給藥）50例。PICC組患者的平均年齡為（39.72±4.15）歲，平均腫瘤直徑為（1.83±0.07）cm。iv組患者的平均年齡為（39.76±4.10）歲，平均腫瘤直徑為（1.82±0.08）cm。兩組患者的平均年齡、平均腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受CMF化療方案：第1、8天，甲氨蝶呤，每次20～40 mg/m2；第1、8天，環(huán)磷酰胺，每次400～600 mg/m2；第1、8、28天，5-氟尿嘧啶，每次500～1000 mg/m2。28天為1個療程，共6～8個療程。

1.3 給藥方式

PICC組患者取仰臥位，測量從穿刺部位至上腔靜脈的長度（一般為45～48 cm），選取穿刺部位后，扎止血帶，常規(guī)消毒，進行PICC導管靜脈穿刺。根據(jù)患者的情況保留導管長度。穿刺后進行X線檢查，確定達到上腔靜脈。為防止導管脫落或斷裂，使用期間注意手臂活動幅度不能過大或太劇烈。每周進行1次沖管和換膜，薄膜松動時及時更換，以防導管阻塞或置管處皮膚血管感染。iv組患者每次給藥采取常規(guī)靜脈注射。

1.4 觀察指標及評價方法

第4個療程結束時醫(yī)務人員開始評估患者的化療效果。采用MP系統(tǒng)[5]評估化療效果，病理科醫(yī)師將化療前的粗針穿刺標本與化療后的手術標本進行對比，主要對化療后殘留的腫瘤細胞豐富程度進行評估，分為5級。1級：腫瘤細胞無改變或僅個別腫瘤細胞發(fā)生改變，但腫瘤細胞總數(shù)量沒有減少；2級：腫瘤細胞輕微減少，但總體細胞數(shù)仍偏高，減少比例＜30%；3級：腫瘤細胞減少比例為30%～90%；4級：腫瘤細胞減少比例＞90%，僅殘存散在的小簇狀腫瘤細胞或單個腫瘤細胞；5級：沒有惡性腫瘤細胞殘留，但是可以存在導管原位癌。1級+2級為無效，3級為有效，4級+5級為顯效。有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組患者用藥后局部注射不良反應的發(fā)生情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者的依從性。依從性判定：0級，患者自愿、按時完成6～8個療程的化療；1級，患者在醫(yī)護人員和家屬的提醒下按時完成4～6個療程的化療；2級，患者在醫(yī)護人員和家屬反復督促下完成4個及以上療程的化療；3級，患者在醫(yī)護人員和家屬反復督促下按時化療，但不足4個療程；4級，患者首次化療結束后出院，拒絕再次化療[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，無序分類變量資料采用χ2檢驗，有序分類變-量資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果2.1治療效果比較

兩組患者的治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.176，P＞0.05）。PICC組患者的有效率為90%（45/50），iv組患者的有效率為90%（45/50），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的治療效果[n（%）]

2.2 不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

PICC組患者靜脈注射局部疼痛、過敏反應的發(fā)生率分別為10%（5/50）、12%（6/50），均明顯低于iv組患者的60%（30/50）、76%（38/50），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=27.473、41.558，P＜0.01）。兩組患者均無血栓形成。PICC組患者穿刺點感染、導管脫落、靜脈炎、注射部位穿刺點出血或血腫的發(fā)生率均明顯低于iv組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=29.340、27.429、21.569、23.048，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 依從性比較

PICC組患者的依從性明顯優(yōu)于iv組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.265，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的依從性分級情況[n（%）]

3 討論

3.1 靜脈注射的缺點

腫瘤患者需要長期行靜脈通道途徑給藥治療，如化療及其他對癥治療，但普通化療藥物采用靜脈注射對血管的刺激性很大，容易造成局部疼痛、感染、過敏等，甚至可能引起靜脈炎的發(fā)生?；熕幬飳ρ艽碳さ难芯恳娪谥T多文獻報道，反復穿刺及靜脈通路的反復建立不僅增加了化療相關血管炎性反應的發(fā)生風險，同時也增加了相關感染的發(fā)生風險[7-10]。這就需求一條能用于長期輸液的安全通道。因此，使用更加安全有效的靜脈通道可使患者受益。

3.2 PICC的優(yōu)點

3.2.1 PICC可減少化療不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC可減輕血管刺激，減少靜脈炎的發(fā)生率。經(jīng)外周靜脈穿刺的PICC為患者提供了一種更加安全有效的靜脈注射途徑[11]，尤其對正在接受化療的乳腺癌術后患者，其術側肢體已不宜再進行靜脈注射，因此PICC是可以保護靜脈的有效措施。PICC作為一種相對安全、有效的靜脈通道建立方式，被廣泛應用于臨床，腫瘤相關科室的應用尤為頻繁[12]。PICC和靜脈注射相比，可有效降低患者的不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC利用人體大靜脈血流速度較快的特點，可迅速、有效地稀釋化療藥物，從而有效避免了藥物與手臂靜脈的直接接觸，較大程度減少了化療藥物對患者血管的強烈刺激，有效降低了上肢靜脈炎的發(fā)生率[13]。乳腺癌術后患者需要進行多次化療，PICC置管可以使患者安全地完成全程規(guī)范化化療，減少頻繁穿刺給患者造成的額外痛苦。本研究顯示，PICC組患者穿刺點感染、導管脫落、靜脈炎、注射部位穿刺點出血或血腫的發(fā)生率均明顯低于iv組，提示PICC可有效保護外周血管，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

PICC可明顯減少局部皮膚的過敏反應發(fā)生率：由于患者機體自身免疫功能減弱，皮膚的自我屏障保護能力也受到不同程度的破壞，因此隨著化療次數(shù)的增加，皮膚過敏反應的發(fā)生率也隨之增加[14]。本研究亦顯示，PICC組患者局部皮膚的過敏反應發(fā)生率明顯低于iv組。

PICC可降低感染的發(fā)生率：由于化療藥物對骨髓有明顯的抑制作用，導致患者長期白細胞數(shù)量偏低，因此化療后腫瘤患者機體的免疫功能普遍較低，感染的風險極大[15]。因此，階段性化療后，患者容易出現(xiàn)感染及相關并發(fā)癥。經(jīng)臨床實踐觀察，PICC導管穿刺可更有效地抑制細菌滋生，降低感染率[16]。

3.2.2 PICC可有效提高化療患者用藥依從性 乳腺癌患者需長時間地接受高濃度的化療藥物、營養(yǎng)藥物、血液制品等經(jīng)靜脈給藥，采用傳統(tǒng)的靜脈注射給藥方法，以淺靜脈穿刺或鎖骨下靜脈插管的方式反復給藥，患者在穿刺的過程中將承受肉體或精神上的極大痛苦。PICC留置時間較長，具體操作比較簡單，不會發(fā)生較多的并發(fā)癥，可減少因反復穿刺對患者血管造成的損傷，從而大幅度提高患者的治療依從性。PICC在長期維持靜脈輸液通道方面具有較好的效果，在一定程度上避免了乳腺癌化療患者因輸液通道頻繁更換而產(chǎn)生的痛苦[17]。除此之外，患者在化療間歇期，醫(yī)務人員只需每周用無菌生理鹽水封管1～2次，而且不用肝素，此操作方法更加簡單，有效降低了患者的總治療費用，在一定程度上提高了患者的依從性，從而保證了后續(xù)治療。

3.3 PICC的不足

雖然PICC是臨床上應用較多的靜脈輸液方法，具有留置時間長、安全性高等優(yōu)點，但是PICC在臨床應用中仍然存在并發(fā)癥等問題。PICC是臨床上較為常見的中心靜脈置管方式，據(jù)相關報道，采用不同的置管方式會發(fā)生不同程度的并發(fā)癥[18]。

3.3.1 導管異位時有發(fā)生 PICC在臨床應用中會碰到各種并發(fā)癥引起的諸多問題，其中，導管異位現(xiàn)象是常見的并發(fā)癥之一[19]。導管異位常見于頭臂靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等部位，若導管異位發(fā)生在頸內(nèi)靜脈，可使患者發(fā)生后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等并發(fā)癥[19]；若導管異位發(fā)生在其他靜脈，可使患者發(fā)生靜脈血栓等嚴重的并發(fā)癥；若導管異位發(fā)生在心房、心室，甚至可使患者出現(xiàn)胸悶、心悸、心律不齊[20]。為有效避免上述情況的發(fā)生，醫(yī)務人員在置管時應正確選擇穿刺靜脈，準確評估留置導管的長度，安全放置正確位置，進而有效降低導管異位的發(fā)生率；發(fā)生導管異位后可根據(jù)異位發(fā)生的部位不同給予不同處置。

3.3.2 導管留置時間越長，感染風險越高 PICC被廣泛應用于乳腺癌化療中，PICC導管可在患者體內(nèi)留置較長時間，這一特點對長期接受化療的惡性腫瘤患者有利，但同時也存在一定的感染風險[21]。隨著導管留置時間的延長，導管相關感染風險也相應增加。因此，建立PICC操作流程及相關維護制度，不斷強化患者對導管維護的意識，不斷優(yōu)化技術規(guī)范，及時對患者進行健康宣傳教育，可使患者對留置導管更好地進行維護[22]，使PICC腫瘤患者在導管留置期間得到規(guī)范化管理，順利完成化療。此外，醫(yī)務人員在隨訪過程中，應注意仔細詢問患者PICC導管處是否有感染、滲血等，并指導家屬對PICC導管進行維護。

綜上所述，與常規(guī)靜脈注射給藥比較，乳腺癌術前化療患者采用PICC給藥方式，可明顯降低局部注射的不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯改善患者化療的用藥依從性。