戰(zhàn)翠玉，任洪軍

朝陽市中心醫(yī)院血液內科，遼寧 朝陽 1220000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床常用的靜脈穿刺置管技術，于20世紀90年代末引入中國[1]。其具有對血管傷害小、留置時間長、操作安全迅速、簡單方便以及患者痛苦小等優(yōu)點，較適用于需反復測量中心靜脈壓、化療、輸入血制品以及長期靜脈輸液的患者，常用于老年患者、嬰幼兒、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等領域[2]。據(jù)報道，PICC置管雖優(yōu)點十分明顯，但導管留置時間長，需要醫(yī)護人員及患者細心維護，如管理不當，對導管使用效果及使用壽命均有一定影響[3]。既往多使用常規(guī)管理，但并發(fā)癥發(fā)生率無顯著改善，患者接受度低[4]。PDCA管理模式是一項極具科學性的標準質量管理體系，主要根據(jù)信息反饋原理提出[5-7]。有報道指出，將PDCA管理模式用于PICC置管患者，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[7]。為進一步證實PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥預防情況及醫(yī)患關系改善情況的影響，本研究對81例接受不同管理方式的患者進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年4月至2017年4月朝陽市中心醫(yī)院收治的PICC置管患者的病歷資料進行回顧性分析。納入標準：①患者疾病類型為食管癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等，經(jīng)凝血功能檢查確認無凝血功能障礙；②無精神類疾病。排除標準：①合并肢體功能障礙及外周血管疾病者；②非首發(fā)病例及凝血功能障礙者；③有言語障礙，意識不清者。根據(jù)納入和排除標準并選用方便抽樣法選取81例患者，將2015年4月至2016年4月接受常規(guī)管理模式的患者設為對照組，2016年5月至2017年4月接受PDCA管理模式的患者設為觀察組。其中，觀察組41例，男 23例，女18例，年齡 24～57歲，平均（40.83±6.43）歲；對照組40例，男21例，女19例，年齡25～59歲，平均（41.43±6.83）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對照組接受常規(guī)管理模式，發(fā)放PICC管理手冊及自我護理手冊，患者及其家屬接受PICC置管的相關知識講解，著重介紹注意事項，對穿刺部位隨時檢查，若發(fā)生疼痛等不良反應需及時處理。

觀察組接受PDCA管理模式。PDCA模式分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟。①計劃：計劃是管理的開始，首先由4名經(jīng)驗豐富的護士及1名護士長組成置管管理小組，由護士長擔任組長，制定PICC管理目標，即減少、預防患者并發(fā)癥發(fā)生，提升患者滿意度，改善醫(yī)患關系，并于置管前、置管日、置管后制定詳細的護理計劃。置管管理小組即為監(jiān)督小組，對全科護理人員進行PICC置管監(jiān)督管理，并進行護理意識培訓。②實施：分為置管前、置管日、置管后三部分。置管前：管理人員需為患者及家屬發(fā)放PICC宣傳手冊，并對手冊中PICC置管相關知識、注意事項等進行詳細講解，帶領患者及家屬視頻實時觀看穿刺患者的情況。對所有患者進行前期檢查，確定責任護士，預約置管時間。置管日：責任護士陪同患者進行置管。由專業(yè)的PICC置管護士進行操作，并填寫一式三聯(lián)的PICC記錄單，記錄單一份給予責任護士，一份存入病歷，一份存檔。置管后：由責任護士為每位患者發(fā)放PICC自我護理手冊，并按照手冊內容指導患者進行活動、用藥、熱敷、臥位等自我護理，隨時觀察患者穿刺點狀況，若有異常及時處理。患者出院時需對患者及家屬詳細講解注意事項，并發(fā)放聯(lián)系卡，內容包含院外緊急處理方法、更換和封管貼膜的周期、日常生活指導以及寫有醫(yī)院聯(lián)系電話、導管種類、品牌、肘橫紋上方10 cm處臂圍、留置時間的PICC標簽。③檢查：由置管管理小組進行檢查，管理小組組長進行每月1次全面檢查，每周1次隨機抽查，每天部分檢查的一級檢查，主要對PICC健康教育、置管操作、記錄等進行檢查。小組成員進行二級檢查，不定期檢查管理小組成員的規(guī)章制度、技術操作、無菌操作等執(zhí)行情況。④處理：通過滿意度調查的形式向患者及家屬進行調查，了解護理過程中的不足及意見，管理小組組長召開全體管理小組成員例會，對檢查結果進行總結講評，使所有管理小組人員吸取教訓，限期整改，并提出以上4個步驟中尚未解決的問題，進入下一個循環(huán)。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者住院時間、導管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及管理前后自我管理評分情況。自我管理評分[8]：通過了解禁忌事項、合理控制飲食、正確檢查置管情況、了解并發(fā)癥防治、置管維護、手衛(wèi)生知識知曉6項對患者自我管理水平進行評價，每項5分，自我管理評分為6項評分之和，評分越高，自我管理水平越高。滿意度調查：通過滿意度調查了解醫(yī)患關系改善情況，以不記名形式進行，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度越高表示醫(yī)患關系越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)-計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為42.50%（17/40），高于觀察組的17.07%（7/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.278，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 住院時間與導管留置情況的比較

觀察組患者住院時間為（15.93±3.54）天，明顯短于對照組患者的（24.85±5.46）天，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.745，P＜0.01）；觀察組患者導管留置情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.803，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者PICC導管留置情況[n（%）]

2.3 管理前后自我管理評分的比較

管理前，兩組患者自我管理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后，對照組患者自我管理評分明顯低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后兩組患者自我管理評分的比較（±s）

表3 管理前后兩組患者自我管理評分的比較（±s）

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2.4 滿意度的比較

觀察組患者管理后滿意度為95.12%（39/41），高于對照組的77.50%（31/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.357，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度情況[n（%）]

3 討論

PICC是一種將導管從患者肘靜脈導入，導管末端處于上腔靜脈的穿刺術[9]。PICC導管可長期保留于患者靜脈，輸注的藥物可直接進入到中心靜脈，無需反復穿刺外周靜脈，以減少對外周靜脈的損傷[10-11]。PICC需由通過專業(yè)訓練且測試合格的醫(yī)護人員執(zhí)行，由于患者大靜脈血流速度迅速，該種方式可迅速將藥物稀釋，以防藥物刺激血管，從而減少患者痛苦[12]。并且該種穿刺術不僅可以輸注藥物，還可輸注其他營養(yǎng)物質，操作可靠、安全，療效顯著[13]。但實踐表明，PICC置管由于導管留置時間長，需要醫(yī)護人員及患者細心維護，如管理不當，對導管使用效果及使用壽命均有一定影響，還易導致一系列并發(fā)癥[14]。既往臨床多采用常規(guī)管理，但并發(fā)癥發(fā)生率無顯著改善，患者接受度低，滿意度低，導致醫(yī)患關系緊張[15]。有研究表示，PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥預防效果顯著，患者接受度高，對改善醫(yī)患關系有積極的促進作用[16]。

PDCA管理模式是一項極具科學性的標準質量管理體系，又被稱為循環(huán)管理模式，分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟，多應用于管理領域[17]。整個管理流程特別注意環(huán)節(jié)質量，其管理內容包含循證護理及預見性護理的內容，極具科學性，是護理質量管理有效的手段[18]。依照PDCA管理模式的小環(huán)保大環(huán)、大循環(huán)套小循環(huán)、連續(xù)性、完整性等優(yōu)點，能夠及時發(fā)現(xiàn)所存在的問題，將重點問題在總結時提出，及時進行管理計劃的修訂與更改，以解決問題。近年來有學者將之應用于醫(yī)療質量的管理與監(jiān)督，效果較為理想[19-20]。PICC置管常見的并發(fā)癥有靜脈炎、感染、導管堵塞以及由于未按時清洗造成的導管異味等，會造成PICC導管非正常停用。本研究結果表明，實施PDCA管理模式的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)管理患者，住院時間明顯短于常規(guī)管理患者，導管留置時間明顯長于常規(guī)管理患者。提示PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率有顯著的改善，可延長導管使用壽命，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

PICC置管除了需要管理人員進行有效護理，還需患者積極配合[21]。PDCA管理模式可促進患者對PICC的了解，加強自我管理意識，并通過護理人員的講解與演示，熟練掌握自我護理操作技巧，并在管理結束后通過問卷調查的形式及時了解管理過程中與護理人員溝通是否良好、護理人員操作技巧是否熟練、護理效果是否理想等情況，針對患者提出的問題及時改進，在進入下一個循環(huán)的過程中采取必要干預手段減少該類問題的再次發(fā)生，對PICC置管患者并發(fā)癥起到預防的效果[22-23]。自我管理評分是通過了解禁忌事項、合理控制飲食、正確檢查導管情況、了解并發(fā)癥防治、導管維護、手衛(wèi)生知識知曉6項指標分別進行評價[24]。本研究結果表明，使用PDCA管理模式的患者自我管理評分明顯高于常規(guī)管理患者。提示PDCA管理模式對患者掌握PICC相關知識以及預后自我管理均有積極的促進意義。對于PICC置管患者，由于并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，醫(yī)患關系一直較為緊張。使用PDCA管理模式后，患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，出院時間縮短，滿意度更高，從而促進醫(yī)患關系的改善。本研究結果表示，使用PDCA管理模式的患者滿意度高于常規(guī)管理患者，證實這一觀點。

綜上所述，實施PDCA管理模式可降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提升患者自我管理水平，提高患者滿意度，對改善醫(yī)患關系具有積極的促進意義，值得臨床推廣應用。