陳懿，方曉亮，戈曉華，俞群，宗雯

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，上海 2000920

兒童睪丸腫瘤是臨床較常見的疾病，在美國其發(fā)病率占實體腫瘤的1%～2%[1]，發(fā)病率在2歲時達到峰值，4歲后逐漸降低，青春期再次上升[2]。性發(fā)育障礙患兒的性腺腫瘤發(fā)病率增加，低血壓和性腺發(fā)育不全的患兒性腺腫瘤的暴露風險最高，含Y染色體性腺發(fā)育不良的患兒性腺腫瘤的發(fā)生風險增加[3]。這些患兒所發(fā)生的睪丸腫瘤大多數(shù)是良性的，可以行保留睪丸的手術[3]，而惡性睪丸腫瘤則不考慮行保留睪丸的手術[4]。手術治療給患兒帶來的負面效果十分明顯。健康管理是以預防和控制疾病的發(fā)生發(fā)展以及降低醫(yī)療費用、提高生命質(zhì)量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高患者自我管理的意識和水平，并對其生活方式相關的健康危險因素，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化管理方案、健康干預等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。因此，本研究針對睪丸腫瘤患兒的管理措施進行分析，探討健康管理對患兒術后疼痛緩解情況及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年4月至2017年4月于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院診治的睪丸腫瘤患兒的臨床資料。納入標準：①經(jīng)病理確診為睪丸腫瘤；②經(jīng)手術治療且術后疼痛的患兒；③年齡≤10歲；④接受健康管理干預；⑤臨床資料完整。排除標準：①有嚴重精神疾?。虎诤喜⑵渌梢援a(chǎn)生疼痛癥狀的疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入94例睪丸腫瘤患兒。依據(jù)腫瘤良惡性情況，分為惡性組34例（卵黃囊瘤31例，絨毛膜癌1例，惡性淋巴瘤1例，胚胎癌1例）和良性組60例（畸胎瘤44例，睪丸間質(zhì)細胞瘤14例，表皮樣囊腫2例）。惡性組34例患兒的平均年齡為（3.8±0.6）歲，平均病程為（14.7±2.3）個月；發(fā)病部位：左側(cè)19例，右側(cè)15例。良性組60例患兒的平均年齡為（3.9±0.7）歲，平均病程為（15.1±2.4）個月；發(fā)病部位：左側(cè)28例，右側(cè)32例。兩組患兒的平均年齡、平均病程及發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 健康管理方法

醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化培訓，規(guī)范健康管理辦法。常規(guī)院內(nèi)管理辦法如下：①重視情感的交流，主動接近患兒，話語親切，多做關愛性動作，使患兒感受到關愛和溫暖；②加強防護，防止意外，不要讓患兒單獨外出，在口袋內(nèi)放置或在衣服上縫上帶有姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡；③合理安排日常生活，患兒的自理能力差，需要在生活上給予體貼入微的照顧；④避免各種負面的心理刺激，鼓勵用腦鍛煉；⑤按醫(yī)囑用藥，降低患兒的疼痛程度。除上述常規(guī)管理辦法外，對醫(yī)護人員進行健康管理培訓，依據(jù)患兒自身情況進行個性化健康管理。首先，對患兒進行系統(tǒng)化評估：①評估患兒疾病嚴重程度、不健康生活方式、服藥依從性等；②評估患兒（家屬）的健康教育需求，找出患兒（家屬）健康知識和技能的不足之處；③評估影響疼痛、心理狀態(tài)效果的因素。依據(jù)評估結(jié)果對患兒進行健康管理，主要包括：①糾正患兒的不良習慣；②對患兒的父母、親友等進行教育，協(xié)助培養(yǎng)患兒積極的治療心態(tài)；③對患兒的不良情緒進行心理疏導，建立良好的個人情緒；④改變周圍環(huán)境，讓患兒體會最親切、最舒適的環(huán)境，減少不良情緒；⑤針對患兒出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，給予針對性管理。

1.3 觀察指標及評估方法

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估并比較兩組患兒干預前后（入院時及出院時）的疼痛情況。當患兒不能耐受疼痛時，依據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并比較兩組患兒用藥6、12 h后的疼痛情況。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[6-7]評估并比較兩組患兒干預前后（入院時、出院時）的心理狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和率（-%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況和鎮(zhèn)痛藥應用情況比較

干預前，兩組患兒的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒的VAS評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，良性組患兒的VAS評分明顯低于惡性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。良性組患兒用鎮(zhèn)痛藥的比例為15.00%（9/60），明顯低于惡性組的61.76%（21/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.842，P＜0.01）；良性組和惡性組患兒用藥6 h后VAS評分分別為（0.67±0.12）分和（0.64±0.13）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；良性組患兒用藥12 h后VAS評分為（0.63±0.11）分，明顯低于惡性組的（0.86±0.13）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.114，P＜0.01）。

表1 兩組患兒干預前后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患兒干預前后VAS評分比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

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2.2 心理狀態(tài)比較

干預前，兩組患兒的HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒的HAMA、HAMD評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，良性組患兒的HAMA、HAMD評分均明顯低于惡性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患兒干預前后HAMA、HAMD評分比較（±s）

表2 兩組患兒干預前后HAMA、HAMD評分比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

組別良性組（n=60）惡性組（n=34）t值P值HAMA評分干預前22.3±2.9 22.9±3.2 0.928 0.356干預后7.4±1.1*10.2±2.1*8.495 0.000 HAMD評分干預前22.6±3.3 21.9±3.1 1.010 0.315干預后9.2±1.3*11.3±2.0*6.164 0.000

3 討論

小兒睪丸腫瘤包括生殖細胞和性腺基質(zhì)（nongerm細胞）腫瘤。生殖細胞腫瘤包括卵黃囊瘤、畸胎瘤、表皮樣囊腫、精原細胞瘤、絨毛膜癌和胚胎癌[8]。睪丸腫瘤也可根據(jù)其臨床行為分為良性或惡性。卵黃囊瘤、精原細胞瘤、絨毛膜癌和胚胎癌是惡性睪丸腫瘤?；チ鲈?0～12歲兒童中普遍是良性的，但隨著年齡的增加，惡性改變的概率隨之增加。良性畸胎瘤是兒童最常見的生殖細胞腫瘤。兒童中最常見的惡性腫瘤是卵黃囊瘤，在青春期后（＞14歲）患者中以良性腫瘤多見。大多數(shù)睪丸間質(zhì)細胞瘤是良性的，但在年齡較大（＞12歲）的兒童中偶爾可能是惡性的[9]。兒童良性病變的發(fā)病率高于成人。青春期前兒童中約75%的睪丸腫瘤是良性的[10]。治療方法以手術為主，良性腫瘤患者常行保留睪丸的腫瘤切除術，惡性腫瘤患者常行根治性睪丸切除術[11]。本研究惡性組34例患兒中卵黃囊瘤31例，絨毛膜癌1例，惡性淋巴瘤1例，胚胎癌1例；良性組60例患兒中畸胎瘤44例，睪丸間質(zhì)細胞瘤14例，表皮樣囊腫2例。患兒腫瘤類別與上述文獻研究較為一致。

疼痛使患兒產(chǎn)生不良情緒，這種疼痛和不良情緒又會反過來作為刺激因素加重疼痛[12]。該研究中患兒的疼痛情況主要以患兒自我感受為主，多為悶脹感疼痛，但因患兒對疼痛耐受程度不同，個別患兒表現(xiàn)比較明顯。因此，本研究針對患兒疼痛和心理狀況進行比較性研究，比較良惡性腫瘤給患兒帶來的疼痛和心理負擔。本研究結(jié)果顯示，干預前，兩組患兒的VAS、HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組應用鎮(zhèn)痛藥的患兒中用藥6 h后的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明干預前無論是良性睪丸腫瘤還是惡性睪丸腫瘤給患兒帶來的疼痛和心理負擔是相同的，且用藥前期疼痛沒有減輕。本研究中健康管理的主要目的是通過采用鎮(zhèn)痛藥物和其他醫(yī)療、護理方法相結(jié)合以降低患兒的疼痛感，促使患兒身心痛苦迅速降低，促進患兒康復，提高其生活質(zhì)量[13-14]。相關研究結(jié)果顯示，有效的疼痛管理可使80%～90%患者的癌痛得到控制[15]。本研究亦顯示，兩組患兒干預后VAS、HAMA、HAMD評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明健康管理可有效降低患兒的疼痛程度，這與其他相關研究一致[16]。本研究中，在服用鎮(zhèn)痛藥物12 h后良性組患兒的VAS評分出現(xiàn)降低趨勢，且良性組患兒的VAS評分明顯低于惡性組（P＜0.01）。說明健康管理干預可改善患兒疼痛程度，特別是良性組，可能與腫瘤性質(zhì)有關，致使惡性腫瘤患兒用藥后12 h明顯高于良性組患兒。

綜上所述，健康管理干預可改善睪丸腫瘤患兒的疼痛及心理狀態(tài)，且良性睪丸腫瘤患兒的改善情況明顯優(yōu)于惡性睪丸腫瘤患兒，值得臨床推廣應用。