吳敏，朱吉，余麗群

上海長(zhǎng)海醫(yī)院1麻醉科，2胸外科，上海 2004330

食管癌是臨床治療中常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以上人群，其發(fā)病率逐年遞增且發(fā)病趨于年輕化，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]。手術(shù)是食管癌的主要治療方法，但手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷較大，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至可能危及生命[2-3]。有學(xué)者指出，腫瘤患者不僅需要承受身體上的痛苦，還需要承受精神上的壓力，惡性腫瘤患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等不良情緒，進(jìn)一步影響患者術(shù)后康復(fù)，因此圍手術(shù)期給予患者循證護(hù)理尤為重要[4-5]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理工作中，審慎、明確地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，有助于改善患者的不良情緒，使患者正確認(rèn)知疾病，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。因此，本研究分析了食管癌患者圍手術(shù)期接受循證干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2016年6月于上海長(zhǎng)海醫(yī)院診治的食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢及上消化道鋇餐檢查確診為食管癌；②病灶直徑≤7 cm；③接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前7天接受激素、免疫抑制及其他干擾免疫反應(yīng)的治療；②有凝血功能障礙；③出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官病變；⑤有慢性疼痛病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例食管癌患者，其中于2014年7月至2015年2月入院的患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，于2015年6月至2016年6月入院的患者接受循證干預(yù)。根據(jù)干預(yù)方式不同，將80例食管癌患者分為觀察組（循證干預(yù)）42例和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)）38例。觀察組42例患者中，男性23例，女性19例；年齡為42～68歲，平均年齡為（55.23±4.25）歲；腫瘤位置：上段13例，中段16例，下段13例。對(duì)照組38例患者中，男性20例，女性18例；年齡為41～69歲，平均年齡為（54.98±4.29）歲；腫瘤位置：上段12例，中段15例，下段11例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：①了解患者術(shù)前有無(wú)咳嗽、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀及是否完善術(shù)前檢查；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的基本生命特征，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持；③術(shù)后叮囑患者多休息，以正確方式咳嗽，適當(dāng)活動(dòng)，并觀察傷口有無(wú)感染及是否疼痛等。

1.2.2 循證干預(yù) 觀察組患者接受循證干預(yù)，具體操作如下：①首先建立循證護(hù)理小組，抽取工作能力強(qiáng)的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)；②根據(jù)患者的具體情況及患者提出的問(wèn)題，為患者制定循證護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)劃行手術(shù)治療的患者常會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼等不良心理，因此護(hù)理人員需要向患者講解手術(shù)治療的目的及術(shù)中配合注意事項(xiàng)等，分散患者的注意力，緩解心理壓力，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心；④?chē)诨颊咝g(shù)前合理飲食，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素豐富的食物，增加患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，增強(qiáng)患者的免疫功能，進(jìn)而有利于患者術(shù)后康復(fù)；⑤術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好引流管理，協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，并密切監(jiān)測(cè)患者的血液流變學(xué)變化，若有異常，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)（術(shù)后引流管留置時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間）及干預(yù)前后皮質(zhì)醇水平、C反應(yīng)蛋白水平、焦慮程度、疼痛程度、生活質(zhì)量，以及術(shù)后干預(yù)期間并發(fā)癥（吻合口瘺、膿胸、食管-氣管瘺、傷口感染）的總發(fā)生率。焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估患者的焦慮程度，總分為0～100分，其中得分＜50為無(wú)焦慮情緒，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；患者得分越低，提示焦慮程度越低[7]。疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，總分為0～10分，得分越低，提示疼痛程度越輕[8]。生活質(zhì)量評(píng)估：采用36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short form-36 health survey，SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、情感職能4個(gè)維度，總分為0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別為（4.12±0.78）天、（3.78±0.98）天、（10.12±2.45）天，均明顯短于對(duì)照組的（5.98±1.24）天、（5.23±1.02）天、（13.56±3.18）天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.932、6.481、5.448，P＜0.01）。

2.2 SAS、VAS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、VAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.994、9.504，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的VAS、SAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者的VAS、SAS評(píng)分比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評(píng)分VAS評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=42）68.12±6.45 50.23±3.56*4.89±0.98 2.45±0.56*對(duì)照組（n=38）68.89±5.89 56.12±5.02*4.80±0.86 3.78±0.69*

2.3 皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平比較

干預(yù)前，兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.737、6.028，P＜0.01）。（表 2）

表2 兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)皮質(zhì)醇（μg/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=42）75.23±10.12 79.19±5.89*8.23±2.56 9.23±2.56*對(duì)照組（n=38）75.28±9.56 86.23±9.09*8.29±1.89 12.29±1.89*

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

術(shù)后住院期間，觀察組和對(duì)照組患者出現(xiàn)吻合口瘺、膿胸、食管-氣管瘺、傷口感染的例數(shù)分別為1例、1例、1例、0例和3例、4例、2例、2例。觀察組患者的上述并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.14%（3/42），低于對(duì)照組的28.95%（11/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.569，P=0.010）。

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、情感職能的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、情感職能的評(píng)分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、情感職能的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.114、2.977、4.442、4.354，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)軀體功能物質(zhì)生活心理功能情感職能時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=42）36.89±10.12 59.12±8.12*42.12±6.56 57.12±11.12*46.23±9.12 62.12±6.89*47.11±6.89 63.12±8.02*對(duì)照組（n=38）37.12±8.89 50.12±7.56*42.30±7.02 50.18±9.56*46.58±7.56 53.78±9.78*46.98±5.99 56.17±5.99*

3 討論

食管癌屬于食管惡性病變，由長(zhǎng)期不良生活方式所引起，使患者的生活質(zhì)量降低。食管癌根治術(shù)是治療食管癌的主要手術(shù)方法，可有效切除腫瘤，保護(hù)周?chē)浗M織，重建消化道，提高臨床治療食管癌的效果；但手術(shù)會(huì)給機(jī)體組織造成損傷，疼痛劇烈，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒以及消化、呼吸等系統(tǒng)的生理改變，影響患者預(yù)后。研究顯示，給予食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期循證干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)發(fā)揮積極的作用[10]。

循證護(hù)理是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新型護(hù)理模式，主要是指護(hù)理人員通過(guò)查閱資料尋找證據(jù)，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況而進(jìn)行的一種護(hù)理干預(yù)模式，為患者制定循證護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理工作有序開(kāi)展，提高手術(shù)治療效果，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)具有重要的作用[11]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅是對(duì)患者的飲食、起居等進(jìn)行干預(yù)，雖可緩解患者術(shù)后癥狀，但對(duì)療效的影響不明顯[12]。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后引流管留置時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，證實(shí)循證護(hù)理可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。手術(shù)是早期食管癌患者的首選治療方法，但術(shù)后患者疼痛劇烈，不僅導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、煩躁等負(fù)面情緒，而且會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺，導(dǎo)致患者的去甲腎上腺素水平升高，進(jìn)一步加重患者的煩躁、焦慮等負(fù)面情緒[13]。循證干預(yù)將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，改變了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中護(hù)理人員以直覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)為主的工作習(xí)慣，彌補(bǔ)了常規(guī)干預(yù)的不足，為患者提供科學(xué)、高效的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)[14]。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患者的SAS、VAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平均高于本組干預(yù)前（P＜0.05），原因在于循證護(hù)理對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小。干預(yù)后，觀察組患者的SAS、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平雖升高，但明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。上述結(jié)果提示，與常規(guī)護(hù)理比較，循證干預(yù)可有效緩解患者的負(fù)面情緒，降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步緩解患者的負(fù)面情緒。這與其他研究結(jié)果相同[15]。

循證干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員根據(jù)患者的體重及對(duì)能量攝入的需求，合理安排患者的飲食，提供高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，幫助患者及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果亦顯示，干預(yù)后觀察組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、情感職能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.14%，明顯低于對(duì)照組的28.95%，證實(shí)循證護(hù)理可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是影響手術(shù)治療效果的客觀指標(biāo)，循證干預(yù)通過(guò)對(duì)術(shù)后患者積極指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，掌握疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述，給予食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期循證干預(yù)，可縮短患者的住院時(shí)間，緩解患者的焦慮情緒，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低，是一種安全、有效的干預(yù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。