談嘯，陸軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院超聲科，江蘇 淮安 223300

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑不超過(guò)1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，惡性程度較低，常與甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病并存，起病隱匿，易被漏診和誤診[1]。彩色多普勒超聲雖然大大提高了PTMC的檢出率，但關(guān)于PTMC手術(shù)的切除范圍及手術(shù)方式仍存在較大爭(zhēng)議[2]。分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為70%，PTMC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30～35%，但術(shù)中對(duì)PTMC患者患側(cè)腺葉、峽部的淋巴結(jié)直接進(jìn)行清掃又會(huì)影響患者術(shù)后的免疫功能[3-4]。因此，術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)是決定術(shù)中頸部淋巴結(jié)清掃范圍、控制PIMC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[5]。本研究探討了78例PTMC患者的彩色多普勒超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，旨在為臨床預(yù)測(cè)PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的PTMC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等確診，符合PTMC診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]；②未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③未合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；④無(wú)甲狀腺激素藥物濫用史；⑥無(wú)甲狀腺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②腫瘤直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌或其他甲狀腺癌形成的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③臨床資料不全；④合并嚴(yán)重的精神類(lèi)疾病或內(nèi)分泌功能紊亂；⑤妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入78例PTMC患者，其中，男31例，女47例；年齡為18～67歲，平均年齡為（43.4±6.2）歲；腫瘤直徑為0.3～1.0 cm，平均腫瘤直徑為（0.6±0.1）cm；甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)47例，甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)31例。

1.2 超聲檢查

術(shù)前均應(yīng)用飛利浦IE33型和百勝CLASSC彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭型號(hào)為S7-2，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸后墊枕，頭向后仰，充分暴露頸前部。根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)診斷儀的頻率和焦點(diǎn)深度等，使圖像質(zhì)量達(dá)到最佳。通過(guò)灰階超聲觀察甲狀腺的大小，包括峽部前后徑及雙側(cè)葉的前后徑、左右徑和上徑，采用脈沖式多普勒超聲儀測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈收縮期的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。掃描雙側(cè)頸部，將頸部淋巴結(jié)分為7個(gè)區(qū)，Ⅰ區(qū)為頦下和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下區(qū)；Ⅴ區(qū)為頸后淋巴結(jié)，包括頸后三角區(qū)及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)為帶狀肌覆蓋區(qū)域，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側(cè)頸總動(dòng)脈為左右邊界，包括內(nèi)臟周?chē)馨徒Y(jié)群；Ⅶ區(qū)為上縱隔的淋巴結(jié)。重點(diǎn)掃查Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)的頸部淋巴結(jié)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷為PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]：①某一區(qū)或某幾區(qū)的頸部淋巴結(jié)超聲形態(tài)顯示為圓形、類(lèi)圓形腫物；②Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)的最大徑＞5 mm；③皮質(zhì)回聲增高，皮質(zhì)回聲所占比例增大，髓質(zhì)回聲消失或呈細(xì)線狀；④淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)及髓質(zhì)消失或淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)顯著偏心分布，淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊不清，縱橫比＞0.5；⑤淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化或液化；⑥血流分布以周邊型或混合型為主。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察全部患者的彩色多普勒超聲圖像特征，包括甲狀腺結(jié)節(jié)位置、甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、甲狀腺結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積、腫瘤形態(tài)、腫瘤邊界、腫瘤邊緣、血流分布情況、縱橫比、合并橋本甲狀腺炎情況、病灶數(shù)量、聲暈和回聲水平。以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算和分析術(shù)前彩色多普勒超聲診斷PTMC患者術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)（/真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者27例（轉(zhuǎn)移組），術(shù)后未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者51例（非轉(zhuǎn)移組）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移患者3例，僅Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者7例，Ⅴ區(qū)和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移患者5例，僅Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者12例。

2.2 PTMC 患者的彩色多普勒超聲圖像特征

轉(zhuǎn)移組PTMC患者的甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量為41個(gè)，非轉(zhuǎn)移組PTMC患者的甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量為83個(gè)。兩組PTMC患者的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、甲狀腺結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積、腫瘤邊界、病灶數(shù)量、血流分布情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的腫瘤形態(tài)、腫瘤邊緣、縱橫比、合并橋本甲狀腺炎情況、聲暈和回聲水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組PTMC患者的無(wú)血管型、中央型血流分布比例均低于非轉(zhuǎn)移組PTMC患者，周邊型、混合型血流分布比例均高于非轉(zhuǎn)移組PTMC患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.433、6.369、7.396、6.564，P＜0.05）。（表1）

2.3 彩色多普勒超聲對(duì)PTMC 患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

彩色多普勒超聲診斷結(jié)果顯示，78例PTMC患者中，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者20例。以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲診斷PTMC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為59.26%（16/27），特異度為 92.16%（47/51），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.00%（16/20），陰性預(yù)測(cè)值為81.03%（47/58）。

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC術(shù)后常見(jiàn)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方式，主要是指腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴管壁，脫落后隨淋巴液匯集于淋巴結(jié)，并以此為中心生長(zhǎng)出同樣類(lèi)型的惡性腫瘤[8]。頸部淋巴結(jié)是全身淋巴的總匯區(qū)，周身淋巴液均能夠從此處引流，一旦PTMC患者術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身的淋巴系統(tǒng)均可受到侵犯，從而形成腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移[9-10]。因此，術(shù)者通常會(huì)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃，以控制腫瘤復(fù)發(fā)。但淋巴結(jié)是免疫應(yīng)答的重要場(chǎng)所，含豐富的淋巴管、神經(jīng)和血管。劉穎等[11]建議術(shù)前根據(jù)頸部淋巴結(jié)的超聲征象為PTMC患者制訂PTMC術(shù)中淋巴結(jié)清掃方案。本研究中，術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示，78例PTMC患者中共有27例患者發(fā)生了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、甲狀腺結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積、腫瘤邊界、病灶數(shù)量、血流分布情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因?yàn)榱馨图?xì)胞會(huì)通過(guò)產(chǎn)生淋巴因子和抗體，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)而使淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)性增生，從而引起甲狀腺結(jié)節(jié)增大[12-13]。

雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的高發(fā)區(qū)，對(duì)于存在頸側(cè)靜脈與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，要求同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃術(shù)與甲狀腺全切除術(shù)；對(duì)于非侵襲性、未形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC及多數(shù)甲狀腺良性病變，則不行頸部淋巴清掃[14-15]。一般情況下，淺表淋巴結(jié)的直徑多在0.5 cm以下，隆凸的一側(cè)連接著數(shù)條淋巴管，凹陷的一側(cè)稱(chēng)為淋巴門(mén)，若存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲檢查結(jié)果可顯示淋巴門(mén)消失[16]。但是，張曉曉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲診斷頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為31.4%。本研究中，術(shù)前彩色多普勒超聲診斷PTMC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度雖高達(dá)92.16%，但靈敏度僅為59.26%，分析其原因?yàn)榇蟛糠诸i部淋巴結(jié)的解剖位置相對(duì)較深或內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，聲波不易通過(guò)這些組織，從而造成術(shù)前超聲難以完整顯示PTMC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞向附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過(guò)程較為緩慢，僅當(dāng)病程進(jìn)展到一定程度時(shí)，超聲圖像才會(huì)發(fā)現(xiàn)其變化[18-19]。

綜上所述，術(shù)前彩色多普勒超聲圖像特征對(duì)PTMC術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)具有較高的特異度，多普勒超聲在PTMC術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有重要價(jià)值，但其對(duì)腫瘤內(nèi)部回聲、鈣化情況、血流分布情況等的判斷還具有一定的局限性，要提高PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，減少PTMC術(shù)中頸部淋巴結(jié)清掃對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響，仍需結(jié)合其他檢查手段進(jìn)行綜合評(píng)估。