任曉彬，陳香，楊鵬飛

巴中市中心醫(yī)院1普外科，2產(chǎn)科，四川 巴中 638000

直腸癌是肛腸外科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]，手術(shù)是其常用且有效的治療方式，如傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然能夠徹底切除病灶，且操作方便，但術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高；腹腔鏡手術(shù)因具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，是直腸癌的首選術(shù)式[3-4]。本研究對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)對(duì)直腸癌患者的臨床療效、免疫逃逸、胃腸功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年12月至2018年12月巴中市中心醫(yī)院收治的100例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)病理學(xué)及腸鏡檢查確診；②無(wú)其他器官腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；③所有患者均具備根治性手術(shù)治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有放化療史；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙；③依從性差，不配合治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將100例直腸癌患者分為觀察組（n=55，采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)）和對(duì)照組（n=45，采用常規(guī)開腹直腸癌根治術(shù)）。觀察組中，男30例，女25例；年齡36～72歲，平均（51.04±9.54）歲；腫瘤直徑為2～7 cm，平均（4.4±0.7）cm；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例。對(duì)照組中，男 25例，女 20例；年齡 35～70歲，平均（50.78±10.09）歲；腫瘤直徑為2～7 cm，平均（4.3±0.8）cm；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期和腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后均給予補(bǔ)液等常規(guī)治療，采用相同的化療方案。觀察組患者采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，麻醉后建立CO2氣腹，于臍部周圍作1 cm左右觀察孔（具體位置以病灶位置為準(zhǔn)），將腹腔鏡及其他手術(shù)輔助治療器械置入，根據(jù)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[5]，根據(jù)手術(shù)方式利用4孔法造穿刺孔。對(duì)照組患者采用常規(guī)開腹直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，麻醉后，依據(jù)《中下段直腸癌外科治療規(guī)范》[6]常規(guī)分離直腸后壁與骶前間隙、直腸后壁及側(cè)壁。兩組均遵循全直腸系膜切除、腫瘤操作非接觸、淋巴結(jié)徹底清掃等原則嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后7天清晨空腹采集靜脈血5 ml，3500 r/min離心10 min，分離上層血清，置于低溫冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的血清糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原 153（carbohydrate antigen 153，CA153）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、可溶性人類主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ類分子鏈相關(guān)基因A蛋白（soluble MHC class I chain-related molecule A，sMICA）、可溶性人類MHC-I類分子鏈相關(guān)基因B蛋白（soluble MHC class I chain-related molecule B，sMICB）、胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal polypeptide，VIP）和血紅素加氧酶 -1（heme oxygenase-1，HO-1）的水平。分別采用羥胺法和硫代巴比妥酸法檢測(cè)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者的 CA50、CA125、CA153和CA19-9水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較（U/ml,±s）

表1 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較（U/ml,±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)CA50 CA125 CA153 CA19-9時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n=55）55.82±13.96 18.89±8.96*49.95±17.63 21.48±8.53*50.47±10.29 21.82±6.22*74.42±20.82 20.71±4.40*對(duì)照組（n=45）55.21±11.92 22.10±8.52*49.28±17.20 19.32±9.78*49.30±10.19 20.77±6.75*72.66±17.06 20.80±4.95*

2.2 免疫逃逸相關(guān)因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的sMICA和sMICB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者的sMICA水平低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者的sMICA水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.407，P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者的sMICB水平組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 胃腸功能相關(guān)因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的GAS、MTL和VIP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的GAS、MTL和VIP水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者的GAS、MTL和VIP水平明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.952、14.608、8.246，P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者免疫逃逸相關(guān)因子水平的比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者免疫逃逸相關(guān)因子水平的比較（±s，ng/L）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=55）對(duì)照組（n=45）sMICA sMICB術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后123.65±51.07 89.80±33.55a b 152.04±81.55 141.12±47.22 109.02±44.07 109.62±48.53 175.51±79.80 153.02±62.77

表3 兩組患者胃腸功能相關(guān)因子水平的比較（±s）

表3 兩組患者胃腸功能相關(guān)因子水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=55）對(duì)照組（n=45）GAS（μmol/L）MTL（pg/ml）VIP（μmol/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后77.84±5.72 66.68±6.57a b 317.83±51.85 199.89±16.91a b 2.95±0.45 1.67±0.34a b 78.76±6.32 71.53±5.70a 305.39±25.72 253.03±19.01a 2.97±0.44 2.31±0.42a

2.4 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的HO-1、MDA和SOD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的HO-1和MDA水平均高于本組術(shù)前，SOD水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者的HO-1和MDA水平均低于對(duì)照組患者，SOD水平高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.329、2.255、2.255，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子水平的比較（±s）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組術(shù)后比較，P＜0.01

指標(biāo)HO-1（μg/L）MDA（mmol/L）SOD（U/ml）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n=55）8.88±2.83 22.37±9.15a b 4.82±1.23 5.30±0.89a b 98.77±10.25 89.07±11.50a b對(duì)照組（n=45）8.61±3.32 28.73±9.92a 4.87±1.86 5.76±1.15a 97.56±13.33 83.87±11.44a

3 討論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的健康與生命[7]。手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療是目前直腸癌的主要治療方法[8]。直腸癌根治術(shù)通過(guò)切除直腸癌組織對(duì)應(yīng)的腸段及徹底清掃結(jié)腸系膜相應(yīng)的血管和淋巴管及壁層筋膜達(dá)到最大程度清除微小病灶組織、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的[9]。有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床療效、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移率一致，復(fù)發(fā)率和生存率也無(wú)明顯差異，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)中視野選取受限，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短和疤痕小等特點(diǎn)[10-11]。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療效果的研究較多，但關(guān)于該術(shù)式對(duì)患者其他方面影響的研究較少見。

腫瘤標(biāo)志物是評(píng)價(jià)腫瘤嚴(yán)重程度和治療效果的重要指標(biāo)，圍術(shù)期腫瘤標(biāo)志物的水平能夠反映腫瘤的手術(shù)切除情況，評(píng)估患者的短期療效[12]。血清CA50、CA125、CA153和CA19-9對(duì)直腸癌的診斷具有較高的靈敏度和特異度，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)其水平的下降預(yù)示患者的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[13]。本研究中，術(shù)后，兩組患者的 CA50、CA125、CA153和CA19-9水平均低于本組術(shù)前，但兩組患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平差異不大，提示傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)直腸癌均具有較好的治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，sMICA能夠與免疫細(xì)胞表面的自然殺傷細(xì)胞活化性受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，降低淋巴細(xì)胞的活性，與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制密切相關(guān)[11,14]。其中MICA、MICB均屬于MHC-I類相關(guān)分子，sMICA、sMICB分別為MICA和MICB的可溶性配體形式，能夠參與機(jī)體的免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)和某些病理狀態(tài)的產(chǎn)生[15]，其中，MICA不僅能夠促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞的增殖，還能夠增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，sMICA則與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[16]，是多種腫瘤預(yù)后情況的重要分子標(biāo)志物[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者的sMICA水平低于本組術(shù)前，且低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；但兩組患者的sMICB水平組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠更好地增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的免疫殺傷作用，并改善患者的免疫功能。

直腸癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，消化道手術(shù)對(duì)胃腸道功能存在一定程度的影響，鑒于此，研究消化道手術(shù)對(duì)直腸癌患者胃腸激素水平的影響十分必要[18-20]。胃腸激素水平的波動(dòng)能夠反映胃腸道功能的恢復(fù)程度及速度[21-23]。本研究主要檢測(cè)了GAS、MTL和VIP三種胃腸功能相關(guān)因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的GAS、MTL和VIP水平均較術(shù)前降低，且觀察組患者的GAS、MTL和VIP水平均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.01），提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠更好地減小胃腸波動(dòng)，改善胃腸功能。

手術(shù)對(duì)機(jī)體會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]。HO-1是一種微粒體限速酶，能夠催化血紅素降解，當(dāng)細(xì)胞和組織處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其可參與體內(nèi)各種氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，對(duì)于抗炎、抗凋亡和細(xì)胞保護(hù)均起到一定的作用[24-25]；MDA是一種脂質(zhì)過(guò)氧化物，其含量的檢測(cè)可間接反映組織中氧自由基含量的變化情況和組織損傷程度；SOD是一種抗氧化酶，對(duì)于維持機(jī)體氧化和抗氧化平衡具有重要作用[1,26]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的HO-1和MDA水平均較術(shù)前升高，但觀察組患者的HO-1和MDA水平均低于對(duì)照組；術(shù)后兩組患者的SOD水平較術(shù)前降低，但觀察組患者的SOD水平高于對(duì)照組患者，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠更好地改善患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)直腸癌患者均具有較好的治療效果，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠更好地改善患者的免疫功能和胃腸功能，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，更好地抑制腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，是更為理想的手術(shù)方式。