蘇霖 汪淼芹 譚敏 鄒子翔

[摘要] 目的 分析4C延續(xù)護(hù)理對(duì)食管癌伴焦慮患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2015年6～9月在四川省南充市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胸心外科、腫瘤科收治的焦慮自評(píng)量表（SAS）得分≥50分的80例食管癌確診患者，出院前3 d開始實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理，6個(gè)月后比較分析患者焦慮和生活質(zhì)量的情況。 結(jié)果 實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，食管癌患者SAS得分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），生活質(zhì)量得分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠改善食管癌患者的焦慮狀況，并提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 4C延續(xù)護(hù)理;食管癌;焦慮;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0166-04

食管癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤患者出院后易發(fā)生失眠、焦慮、抑郁及社交障礙等[2]。這些不良情緒可對(duì)患者的生活水平、心理狀態(tài)和治療配合性產(chǎn)生影響，降低患者的社會(huì)能力和生活自理能力，從而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[3]。4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式目前主要用于慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性疾病護(hù)理[4]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)忽視出院后患者心理狀態(tài)的缺陷，在多種惡性腫瘤患者護(hù)理領(lǐng)域均取得顯著效果[5]。筆者將其運(yùn)用到食管癌伴焦慮患者的延續(xù)護(hù)理中，探討分析其對(duì)食管癌患者焦慮狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在四川省南充市某三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意及自愿參與的前提下，選擇2015年6～9月在四川省南充市某三甲醫(yī)院胸心外科、腫瘤科出院前3 d病情穩(wěn)定、SAS得分≥50分的80例食管癌患者為研究對(duì)象?；颊咂骄挲g（64.42±5.26）歲;其中男50例，女30例;文化程度：小學(xué)及以下約占90.00%，初中占8.75%，中專占1.25%;職業(yè)為農(nóng)民的占85.00%，工人占8.75%，個(gè)體經(jīng)營(yíng)占3.75%，教師占1.25%，醫(yī)護(hù)人員占1.25%;月收入≤500元占65.00%，>500～1000元占10.0%，>1000～1500元占13.75%，>1500元占11.25%;婚姻狀況：未婚占2.50%，已婚占77.50%，喪偶占15.0%，5.00%未說(shuō)明婚姻狀況;生活主要由配偶照顧的占45.00%，兒女照顧的占38.75%，自己照顧自己的占13.75%，由保姆照顧的占2.50%;平均病程（15.76±4.37）年;以潰瘍型居多，占71.25%;91.25%的主要治療方式是手術(shù)治療結(jié)合放化療;醫(yī)療支付方式：新型農(nóng)村合作醫(yī)療占72.50%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)占12.50%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占12.50%，其他醫(yī)療占2.50%;每年醫(yī)療費(fèi)用5000～10000元的占8.75%，>10000～15000元占81.25%，>15000元及以上的占10.00%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①入院前經(jīng)X線拍片及纖維食管鏡或胃鏡活檢確診為食管癌;②焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]得分≥50分;③行動(dòng)自如，無(wú)精神失常;④語(yǔ)言表達(dá)和理解能力正常者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 具有以下任意一項(xiàng)者：①合并腫瘤、肝或腎功能障礙、嚴(yán)重心腦血管等疾病;②語(yǔ)言、聽力或活動(dòng)障礙者;③不愿意接受調(diào)查者。

1.3 4C延續(xù)護(hù)理方案

1.3.1 全面性? （1）患者出院前3 d開始4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)。由胸心外科、腫瘤科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師、研究生組成延續(xù)護(hù)理小組，按照奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)要求采用自制食管癌患者健康調(diào)查問(wèn)卷、SAS和癌癥患者生存質(zhì)量自評(píng)核心量表[7]（EORTC QLQ-C30）漢化中文版，對(duì)患者身體狀況、心理狀況、經(jīng)濟(jì)情況、家庭支持等進(jìn)行基線信息收集，建立食管癌患者健康檔案。出院當(dāng)天進(jìn)行出院指導(dǎo)：自我管理相關(guān)知識(shí)（鍛煉吞咽功能的知識(shí)與技能、飲食指導(dǎo)、休息與活動(dòng)、心理疏導(dǎo)、家庭支持等）、教會(huì)患者記錄居家日記，發(fā)放健康宣傳小冊(cè)，建立QQ群和微信群（患者及家屬）。（2）出院后：①1周內(nèi)完成第一次電話隨訪，以后每月1次，隨訪內(nèi)容包括：傾聽患者近期生理、心理狀況，解答患者提出的疑問(wèn)并進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo);②利用QQ群和微信群，不定期上傳各類食管癌預(yù)防保健知識(shí)并提供食管癌專家在線咨詢和患者即時(shí)交流服務(wù);加強(qiáng)與患者和家屬的交流與溝通，形成同伴教育-家庭支持網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)造和諧、溫馨的家庭氛圍，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③患者出院后及時(shí)、連續(xù)、客觀地記錄自己的心理狀況、飲食情況、休息與活動(dòng)、大小便情況、飲水量等。④鼓勵(lì)患者每天通過(guò)散步、跳廣場(chǎng)舞、打麻將等方式分散注意力，增加生活情趣。⑤患者出院后，第3、6個(gè)月舉辦“病友會(huì)”進(jìn)行食管癌健康知識(shí)講座、觀看勵(lì)志電影或感恩故事、茶話會(huì)交流各自出院后的疾病康復(fù)和生活狀況等。最后一次“病友會(huì)”完成回訪調(diào)查，未到場(chǎng)者通過(guò)電話回訪完成問(wèn)卷。（3）效果評(píng)價(jià)：采用自身前后對(duì)照法，實(shí)施延續(xù)護(hù)理6個(gè)月后再次運(yùn)用食管癌患者健康調(diào)查問(wèn)卷、SAS和EORTC QLQ-C30漢化中文版對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試。

1.3.2 合作性? 延續(xù)護(hù)理小組、患者及家屬之間相互通過(guò)電話、QQ、微信等平臺(tái)進(jìn)行溝通、交流，隨時(shí)調(diào)整患者的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

1.3.3 協(xié)調(diào)性? 當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)，由延續(xù)護(hù)理小組成員進(jìn)行醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭三方協(xié)調(diào)，讓患者得到及時(shí)的救治和養(yǎng)護(hù)支持。

1.3.4 延續(xù)性? 患者出院前3 d延續(xù)護(hù)理小組介入完成評(píng)估和健康教育，隨后持續(xù)進(jìn)行電話隨訪，出院后第3、6個(gè)月舉辦“病友會(huì)”，患者及時(shí)、連續(xù)、客觀地記錄自己生活情況等，各項(xiàng)干預(yù)措施貫穿于延續(xù)護(hù)理全過(guò)程。

經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)后，成功回訪72例，死亡4例，退出4例。

1.4 評(píng)價(jià)工具

1.4.1 自制食管癌患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷? 包含性別、年齡、體重、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、個(gè)人月收入、喜愛(ài)吃的食物、口味偏好、飲食溫度、勞動(dòng)強(qiáng)度、鍛煉時(shí)間、睡眠質(zhì)量、最近一年情緒、居住方式、生活照顧者、患病年限、治療方式、醫(yī)療費(fèi)用、支付方式等。

1.4.2 SAS評(píng)分? 該問(wèn)卷1071年由William.W.K.Zung編制：共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法。將各項(xiàng)條目分?jǐn)?shù)相加即得到總粗分，通過(guò)公式：Y = int（1.25X）（即用粗分乘以1.25）轉(zhuǎn)換后取整，即得標(biāo)準(zhǔn)分（index score，Y）;按中國(guó)常模SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分。在國(guó)內(nèi)，SAS在患者中應(yīng)用的可靠性和敏感性早已得到證實(shí)，有研究表明，進(jìn)行SAS自評(píng)的同時(shí)使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）作評(píng)價(jià)，兩量表總分用Pearson相關(guān)法獲得的相關(guān)系數(shù)為0.365，Spearman等級(jí)相關(guān)的相關(guān)系數(shù)為0.341，表明SAS的效度尚好;另研究表明SAS分半信度為0.696，復(fù)測(cè)信度為0.777，具有較好的信度[7-8]。

1.4.3 生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）? 生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）是歐洲癌癥研究治療組織（european organization for research and treat-ment，EORTC）開發(fā)的核心量表，用于癌癥患者的生命質(zhì)量測(cè)定，共30個(gè)條目，5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目（每個(gè)作為一個(gè)領(lǐng)域）。其中，條目29、30分為7個(gè)等級(jí)，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1～7分;其他條目分為4個(gè)等級(jí)：沒(méi)有、有一點(diǎn)、有一些、非常多，評(píng)分時(shí)直接評(píng)1～4分?？傮w健康狀況和功能量表的得分越高，表示生命質(zhì)量狀況越好[9-10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者SAS評(píng)分比較

干預(yù)前患者SAS評(píng)分為（78.16±6.03）分，干預(yù)后患者降低為（48.34±5.93）分，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)前后患者社會(huì)功能和便秘比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》中指出，延續(xù)護(hù)理被納入國(guó)家護(hù)理發(fā)展規(guī)劃，是我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一[11]。4C護(hù)理模式是王少玲等[4]建立的以?shī)W馬哈系統(tǒng)為護(hù)理程序框架的循證護(hù)理活動(dòng)，指由病房和社區(qū)護(hù)士密切配合為患者提供出院前準(zhǔn)備及出院后家庭隨訪的個(gè)案管理方案，包括全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性，能夠確保患者由醫(yī)院返回家庭和社區(qū)時(shí)仍能夠獲得持續(xù)性的健康照顧。近年來(lái)，4C延續(xù)性護(hù)理模式被廣泛應(yīng)用于臨床嚴(yán)重惡性疾病護(hù)理，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)出院后患者干預(yù)的缺陷[12]，比傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式更加全面和專業(yè)[13]。

常規(guī)的臨床護(hù)理以患者出院作為護(hù)理工作的結(jié)束，雖然患者在住院期間生理和心理訴求能夠得到基本滿足，但出院后仍然需要藥物維持、定期復(fù)查、改變飲食習(xí)慣、增加醫(yī)療開支等，這些都可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)心理障礙。既往研究表明，癌癥患者的心理障礙達(dá)92.0%以上，其中焦慮、抑郁、沮喪、恐懼和擔(dān)憂等是癌癥患者最常見(jiàn)的心理反應(yīng)[14-15]。劉巍等[16]在探討食管癌術(shù)后生活質(zhì)量中證實(shí)焦慮抑郁與生活質(zhì)量呈負(fù)性相關(guān);本課題組的既往研究[17]中也發(fā)現(xiàn)，40%的食管癌患者近一年來(lái)存在焦慮情緒。臨床大量研究與實(shí)踐證實(shí)，有效的心理疏導(dǎo)及干預(yù)性治療對(duì)臨床多種嚴(yán)重疾?。ㄈ缧难芗膊　盒阅[瘤等）的治療具有重要意義，將心理干預(yù)納入傳統(tǒng)臨床治療對(duì)疾病進(jìn)行綜合性治療不僅能夠提高傳統(tǒng)治療措施的療效，而且能夠提高患者治療的依從性，從而緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量[18-20]。為此，在擬定干預(yù)方案時(shí)，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)和結(jié)合課題組前期工作基礎(chǔ)，在4C延續(xù)護(hù)理模式的大框架下，筆者將培養(yǎng)患者興趣愛(ài)好、為患者營(yíng)造和諧溫馨的家庭氛圍、促進(jìn)患者相互交流等積極情緒干預(yù)措施納入延續(xù)護(hù)理方案中，以期能夠轉(zhuǎn)換、消耗患者的負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性，進(jìn)而提高患者的治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后患者的SAS得分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠有效改善食管癌患者的焦慮情緒，與曹芳等[21]、王淑芳等[22]的研究結(jié)果一致，但究竟是采用4C延續(xù)護(hù)理還是一般心理護(hù)理對(duì)食管癌患者焦慮癥狀的改善更加顯著尚有待課題組進(jìn)一步求證。

眾所周知，手術(shù)、化療、放療是治療食管癌的三大主要手段，但早在1985年，美國(guó)食品藥品管理局（food drug administration，F(xiàn)DA）就規(guī)定癌癥患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)必須納入新藥評(píng)價(jià)中[23-24]。在國(guó)內(nèi)腫瘤治療領(lǐng)域中，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)被廣泛應(yīng)用，已成為腫瘤治療研究熱點(diǎn)之一[25-26]。本研究結(jié)果提示，實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)前后患者除社會(huì)功能和便秘比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余各項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠提高食管癌患者的生活質(zhì)量。通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、定期組織活動(dòng)等了解患者存的生理和心理問(wèn)題，并予以及時(shí)的健康指導(dǎo);加強(qiáng)與患者家屬的協(xié)調(diào)溝通，為患者營(yíng)造和諧、溫馨的家庭氛圍;指導(dǎo)休息與運(yùn)動(dòng)，改善軀體癥狀（如疲憊、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲、腹瀉等），緩解了患者的負(fù)性情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了對(duì)疾病的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)能力，促使患者逐步適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，改善了總體健康狀況，降低了再入院率，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究結(jié)果提示，患者干預(yù)前后社會(huì)功能方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與患者85%是農(nóng)民，文化程度不高且年齡偏大，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解存在偏差有關(guān)，加之絕大部分患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，社會(huì)支持力度不夠，導(dǎo)致患者社會(huì)功能適應(yīng)性降低。此外，患者干預(yù)前后便秘方面比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能是患者術(shù)后飲食習(xí)慣改變，粗纖維食物攝入減少、運(yùn)動(dòng)量降低、腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。因此，在今后的延續(xù)護(hù)理工作中，應(yīng)著重從上述兩方面入手，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的疾病知識(shí)宣教，使其對(duì)疾病有深入、準(zhǔn)確的了解與掌握，患者能夠在較短時(shí)間內(nèi)得到家屬的關(guān)心、關(guān)愛(ài)和支持;加強(qiáng)與醫(yī)保、社保的聯(lián)系與溝通，呼吁提高食管癌患者醫(yī)保、社保以及新農(nóng)合的報(bào)銷比例，解決患者的實(shí)際困難。

綜上所述，在食管癌患者出院后，給予其全面、持續(xù)、多方參與的4C延續(xù)護(hù)理干預(yù)，為患者營(yíng)造美好和諧的生活氛圍，幫助建立健康良好的生活習(xí)慣，樹立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，有助于患者克服心理障礙、以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病和生活，從而改善患者的焦慮狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-03-08? 本文編輯：封? ?華）