胡偉 王國兵 胡孝彬 劉翔

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者外周血Toll樣受體4（TLR4）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化及臨床意義。 方法 選擇2015年6月～2018年3月四川省宜賓市第二人民醫(yī)院收治的103例AMI患者作為研究組，根據(jù)并發(fā)癥情況分為無并發(fā)癥組（29例）、并發(fā)癥組（55例）和死亡組（19例）;根據(jù)治療效果，患者分為治愈組（43例）、好轉(zhuǎn)組（40例）和無效組（20例）。另外選擇同期51例參加體檢的胸痛患者作為對照組。對比研究組和對照組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及冠脈病變（Gensini）評分，同時觀察外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分對AMI亞組及療效的影響，另外分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關(guān)性，及兩者與Gensini評分的相關(guān)性。 結(jié)果 研究組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯高于對照組（P < 0.05）;并發(fā)癥組和死亡組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分明顯高于無并發(fā)癥組，死亡組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分顯著高于并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;與治愈組比較，好轉(zhuǎn)組和無效組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯升高，無效組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均顯著高于好轉(zhuǎn)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;AMI患者外周血TLR4與血清TNF-α及Gensini評分呈正相關(guān)（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同時血清TNF-α與Gensini評分呈正相關(guān)（r = 0.729，P < 0.05）。 結(jié)論 TLR4和TNF-α參與AMI的發(fā)生及發(fā)展，還可以評估臨床治療效果，為臨床治療AMI提供新的治療靶點。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;Toll樣受體4;腫瘤壞死因子-α;預(yù)測價值

[中圖分類號] R542? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0153-05

隨著生活環(huán)境的惡化、經(jīng)濟水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高，其中典型代表為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-2]。目前主要通過經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutan-eous coronary intervention，PCI）和藥物對其進(jìn)行治療，雖然取得了較好的臨床療效，但是AMI的致死率依然高居不下。因此，對AMI進(jìn)行早期的診斷及治療具有重要的臨床意義，同時對PCI術(shù)后療效進(jìn)行評價也是臨床醫(yī)師關(guān)注熱點之一[3]。AMI作為炎癥性疾病，單核/巨噬細(xì)胞Toll樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）/核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路在AMI的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的外周血TLR4的活性被激活，推測其通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)誘發(fā)AMI患者發(fā)生心血管不良事件[4]。AMI發(fā)病后出現(xiàn)急慢性炎性反應(yīng)，致炎性因子直接作用于心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，進(jìn)一步激活炎癥信號通路，加速心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致心室重構(gòu)[5]，血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）用于反映血管炎性反應(yīng)，對于AMI的診斷具有重要作用[6]。本研究檢測了TLR4和TNF-α在AMI患者中的變化情況并分析其臨床意義，以期為診斷和治療AMI提供新的靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2018年3月四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的AMI患者103例作為研究組，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》對AMI的診斷內(nèi)容[7]，并經(jīng)選擇性冠脈造影確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病至住院時間不超過12 h;②胸痛不適癥狀持續(xù)時間超過30 min/次;②心肌壞死標(biāo)志物水平異常變化;③患者臨床資料完整，并且依從性高;④經(jīng)患者家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常、心功能不全及肝腎損傷的患者;②合并自身免疫性疾病及惡性腫瘤患者;③對阿司匹林、他汀類藥物過敏的患者;④入組前1個月使用糖皮質(zhì)激素患者。其中男59例，女44例;年齡32～76歲，平均（52.09±3.27）歲;體重指數(shù)19.23～27.05 kg/m2，平均（23.15±2.61）kg/m2;前壁心肌梗死27例，支架內(nèi)亞急性血栓26例，廣泛前壁心肌梗死19例，心源性休克12例，死亡19例，根據(jù)上述情況，分為無并發(fā)癥組（29例）、并發(fā)癥組（55例）和死亡組（19例）;根據(jù)治療效果，分為治愈組（43例）、好轉(zhuǎn)組（40例）和無效組（20例）。另外選擇同期于我院體檢的胸痛但其他檢查正常患者51例作為對照組，其中男29例，女22例;年齡30～75歲，平均（52.01±3.35）歲;體重指數(shù)19.51～27.12 kg/m2，平均（23.03±2.58）kg/m2。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 外周血TLR4和血清TNF-α水平檢測? AMI患者于入院后次日清晨及出院前空腹抽取外周靜脈血5 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，以3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為3 cm，分離上清液，即得血清，置于-80℃冰箱中，備用待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清中TNF-α水平。另外，應(yīng)用貝克曼庫爾特CytoFLEX LX流式細(xì)胞儀檢測外周血單個核細(xì)胞中TLR4的表達(dá)水平。

1.2.2冠狀動脈造影及Gensini評分? 患者取平臥位，局部麻醉后，經(jīng)股動脈或橈動脈造影，經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師觀察不同節(jié)段的冠脈狹窄程度，詳細(xì)記錄，冠狀動脈造影結(jié)束后使用止血器壓迫約4 h，然后除去止血器。采用直徑法評估冠脈狹窄水平，公式為狹窄（%）=[1-（最小狹窄直徑/近遠(yuǎn)端平均直徑）]×100%。采用Gensini評分評估冠狀動脈病變程度，第一步，在不同官腔狹窄程度位置分配不同的權(quán)重系數(shù);第二步，不同節(jié)段的冠脈病變血管分配不同的權(quán)重系數(shù)，冠脈狹窄程度<50%為正常，Gensini評分具體計算方法如下[8]：量化不同冠狀動脈主支及其分支血管的狹窄程度，然后與不同位置的權(quán)重系數(shù)相乘，最后各分支血管積分相加即可。研究中選擇的位置為冠脈的左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：1.0分，≤25%;1.5分，>25%～<50%;2.0分，50%;3.0分，>50%～<75%;4.0分，75%;6.0分，>75%～<90%;8.0分，90%;12.0分，>90%～<99%;16.0分，99%;32.0分，>99%。

1.2.3 治療方法? 患者入組后，對患者進(jìn)行二級防御，口服阿司匹林（商品名：拜阿司匹靈，生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號文號：國藥準(zhǔn)字J20130078，生產(chǎn)批號：20150203，規(guī)格：100 mg，30片），每日1次;口服替格瑞洛（商品名：倍林達(dá)，生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批號文號：國藥準(zhǔn)字JX20110193，生產(chǎn)批號：20150107，規(guī)格：90 mg，14片），早晚各服1次;口服阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批號文號：國藥準(zhǔn)字H20051407，生產(chǎn)批號：20150201，規(guī)格：10 mg，7片），晚上口服1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較研究組與對照組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分，同時比較不同亞組同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分，另外分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關(guān)性，及兩者與Gensini評分的相關(guān)性。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，評價患者的臨床療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效三個等級。治愈：臨床癥狀消失，心電圖ST段無異常;好轉(zhuǎn)：患者病情穩(wěn)定，各種并發(fā)癥發(fā)生好轉(zhuǎn)，心電圖ST段不斷改善;無效：患者臨床癥狀無任何改善，甚至出現(xiàn)死亡[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)符合方差齊性和正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用Spearman直線相關(guān)分析分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關(guān)性及兩者與Gensini評分的相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

研究組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 不同亞組AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

不同AMI亞組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分之間的比較，死亡組>并發(fā)癥組>無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 不同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

不同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分之間比較，無效組>好轉(zhuǎn)組>治愈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 分析外周血TLR4與血清TNF-α和Gensini評分的相關(guān)性

AMI患者外周血TLR4與血清TNF-α及Gensini評分呈正相關(guān)（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同時血清TNF-α與Gensini評分呈正相關(guān)（r = 0.729，P < 0.05）。

3 討論

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，炎性反應(yīng)及其過程中產(chǎn)生的炎性因子影響動脈粥樣硬化產(chǎn)生的斑塊穩(wěn)定性，易損斑塊中的炎性細(xì)胞高于穩(wěn)定斑塊中，更容易產(chǎn)生炎性反應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng)，反過來加劇易損斑塊的不穩(wěn)定性[10-12]。AMI發(fā)病機制復(fù)雜，其中炎性反應(yīng)被證實在動脈粥樣硬化疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，AMI也被認(rèn)為是外界危險因素致使冠狀動脈內(nèi)膜損傷、不穩(wěn)定斑塊破裂及黏附因子聚集的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致冠脈管腔狹窄及血管閉塞[13]，AMI的發(fā)生及發(fā)展過程與不穩(wěn)定斑塊的破裂關(guān)系密切，而炎性反應(yīng)是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素之一，推測炎性反應(yīng)影響AMI的發(fā)展[14-15]，炎性反應(yīng)的持續(xù)使得免疫細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞在損傷部位聚集，增加動脈硬化的面積[13]。TLR4和TNF-a作為重要的促炎性細(xì)胞因子參與動脈粥樣硬化的形成、斑塊破裂及心肌缺損過程，從而影響心血管疾病[3，16]。

TLRs能夠識別特定的微生物保守成分，激活信號通路，從而介導(dǎo)免疫反應(yīng)，機體出現(xiàn)缺血時，TLRs識別內(nèi)源性相關(guān)分子，激活防御應(yīng)激及免疫炎性反應(yīng)[5，17]。TLR4屬于Ⅰ型跨膜蛋白，連接特異性免疫和非特異性免疫，是天然免疫的第一道屏障，不僅可以識別外源性配體，如革蘭氏陰性菌脂多糖、革蘭陽性菌脂磷壁酸等，還可以識別內(nèi)源性配體，如衣原體熱休克蛋白、透明質(zhì)酸等，而這些配體均與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)[2]。TNT-α是由單核/巨噬細(xì)胞分泌的多肽類物質(zhì)，生物活性多種多樣，如抗感染、加速組織修復(fù)及抗腫瘤等多種生物學(xué)功能，反映機體的炎癥活躍程度，機體處于正常狀態(tài)時，TNF-α量極少，機體一旦受損，TNT-α由泡沫細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞分泌并釋放，促進(jìn)C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素家族成員的產(chǎn)生及分泌，從而介導(dǎo)機體的免疫炎癥反應(yīng)，放大炎癥信號，加劇細(xì)胞損傷[3，6]。機體出現(xiàn)心肌梗死時，TNF-α是由心臟局部的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，同時也可能由梗死區(qū)域及其周邊區(qū)域的心肌細(xì)胞產(chǎn)生，機體發(fā)生AMI后，TNF-α水平立即升高，不足12 h內(nèi)達(dá)到峰值[18]。臨床上常采用Gensini評分對冠脈病變程度進(jìn)行評估。本研究結(jié)果顯示，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α和Gensini評分均明顯高于對照組，這與張源[3]的研究結(jié)果一致，提示外周血TLR4和血清TNF-α可以用于臨床診斷AMI發(fā)生的輔助診斷指標(biāo)之一。同時對比AMI不同亞組及臨床療效患者外周血TLR-4和血清TNF-α水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同亞組及臨床療效患者外周血TLR4、血清TNF-α水平及Gensini評分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示外周血TLR4、血清TNF-α能夠反映AMI的并發(fā)癥情況及臨床治療效果。進(jìn)一步的相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α與Gensini密切相關(guān)（P < 0.05），再次說明外周血TLR4與血清TNF-α密切相關(guān)，并且共同影響冠脈病變程度。TLR4與相應(yīng)配體結(jié)合后，激活NF-κB信號通路和絲裂原激活蛋白激酶，通過NF-κB介導(dǎo)炎性反應(yīng)，誘使下游炎性因子，如TNF-α、白細(xì)胞介素-6及單核細(xì)胞趨化因子1等大量釋放;反過來，大量炎性因子又可以進(jìn)一步激活NF-κB，持續(xù)放大炎癥信號，加劇炎性反應(yīng)，致使斑塊易損，誘發(fā)動脈粥樣硬化[19]。另外，TLR4在動脈粥樣硬化的細(xì)胞中表達(dá)，介導(dǎo)平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的病變，還可以激活單核/巨噬細(xì)胞，從而產(chǎn)生炎性因子，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展[3]。機體一旦受損，體內(nèi)多種炎性因子和趨化因子促使單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面，提高內(nèi)皮細(xì)胞的促凝活性，進(jìn)而產(chǎn)生凝血分子，使血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，并改變其功能，降低纖維蛋白溶解速度和冠狀動脈的穩(wěn)定性，促進(jìn)血栓的形成，甚至導(dǎo)致血管狹窄及閉塞，參與AMI的發(fā)生及發(fā)展，TNF-α抑制血管平滑肌細(xì)胞的膠原基因表達(dá)和膠原合成過程，通過調(diào)節(jié)脂溶酶和斑塊局部脂蛋白酯酶活性，從而打破凝血-抗凝血的平衡狀態(tài)，加速血栓形成，參與AMI的發(fā)生過程[20]。

綜上所述，AMI患者外周血TLR4和血清TNF-α水平異常升高，二者的表達(dá)水平與不同亞組及治療效果密切相關(guān)，可以反映冠狀動脈狹窄程度，可以作為臨床治療AMI的靶點，盡可能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但是本研究選擇的病例數(shù)量并不多，選擇范圍有限，需要之后更多研究數(shù)據(jù)支持和驗證。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：封? ?華）