甘 慧，鄒利光,葛曉東，姜利伶，舒通勝，張 松

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea, CFR)指腦脊液經(jīng)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及顱底骨質(zhì)缺損處流入鼻竇及鼻腔而形成的腦脊液外漏，是顱腦創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，多數(shù)可自愈，少部分患者容易反復(fù)感染導(dǎo)致腦膿腫及腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[1]。準(zhǔn)確診斷腦脊液鼻漏和定位漏口位置是手術(shù)治療成功的前提。臨床常用的術(shù)前診斷方法包括鼻腔分泌物含糖量及β2轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化檢查、核素掃描、顱底CT檢查等。生化檢查屬于定性檢查，其敏感性和特異性較差。核素掃描空間分辨率低，難以對(duì)漏口位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。顱底CT檢查雖能敏感發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損的部位，但不是所有骨質(zhì)不連續(xù)的部位都存在腦脊液鼻漏，容易出現(xiàn)假陽性。磁共振成像(MRI)3D-Cube T2序列是3D-FSE T2WI的改進(jìn)序列，具備良好的信噪比和對(duì)比噪聲比，成像時(shí)間短，圖像清晰，為重T2加權(quán)水成像，腦脊液在此序列圖像上表現(xiàn)為極高信號(hào)，并可通過多平面多角度后處理重組更加直觀地展示腦脊液鼻漏的漏口位置。

材料與方法

1研究對(duì)象

回顧性分析2017年2月—2018年8月17例筆者單位收治的腦脊液鼻漏患者的MRI影像學(xué)資料，男性13例，女性4例；年齡20～69歲，平均45.4歲；17例均行磁共振3D-Cube T2序列檢查，其中顱腦創(chuàng)傷10例，垂體瘤術(shù)后7例。傷后3d～6個(gè)月就診，其中傷后3d有2例，1個(gè)月有8例，3個(gè)月有4例，6個(gè)月有3例;17例患者均以鼻腔不自主流清液為主要表現(xiàn)，部分患者伴有頭痛等癥狀?；颊呔酗B腦MRI檢查，含3D-Cube T2序列。

2檢查方法

采用Signa HDx 1.5T磁共振掃描儀(GE healthcare, USA)及8通道正交頭顱線圈進(jìn)行MRI檢查。檢查方法為常規(guī)頭顱MRI平掃(橫軸面T1WI、T2WI、T2FLAIR序列)及矢狀面3D-Cube T2序列。其中，常規(guī)頭顱MRI平掃橫軸面SE T1WI、FSE T2WI、T2FLAIR為2D常規(guī)掃描，掃描參數(shù)為常規(guī)設(shè)置；3D-Cube T2序列為3D掃描，掃描參數(shù)為TR 3400ms，TE 99.86ms，F(xiàn)OV 24.5mm×24.5mm，層厚1.2mm，層間隔1.0mm，重復(fù)次數(shù)1次，掃描時(shí)間為4分58秒。3D-Cube T2序列圖像掃描完成后在磁共振ADW4.6處理工作站行多平面重組，觀察腦脊液鼻漏及漏口情況。

3圖像觀察

由2名高年資影像科醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)患者圖像進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià)鼻竇竇腔內(nèi)積液情況，判斷有無腦脊液鼻漏及漏口的位置，分析并記錄鼻漏的具體位置，同時(shí)觀察掃描范圍內(nèi)有無其他異常。意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。腦脊液鼻漏的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：顱底硬膜或顱骨的連續(xù)性消失，缺損處有腦膜腦膨出；顱內(nèi)高信號(hào)腦脊液與鼻腔或鼻竇內(nèi)高信號(hào)液體影之間有線狀高信號(hào)影，相連處考慮為漏口位置[2]。

結(jié)果

1臨床結(jié)果

17例腦脊液鼻漏患者中，10例為顱腦創(chuàng)傷，7例為鞍區(qū)垂體瘤術(shù)后，患者均因鼻腔不自主流清液就診。17例腦脊液鼻漏患者中有6例行經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)，2例為開顱修補(bǔ)術(shù)，該8例患者手術(shù)預(yù)后良好，均一次修補(bǔ)成功。術(shù)后患者保持半臥位，避免用力大便、舉重物等一系列引起顱內(nèi)高壓的舉動(dòng)，全身給予抗感染和脫水治療。另9例為非手術(shù)治療，患者保持半臥位，避免用力大便、舉重物等一系列引起顱內(nèi)高壓的舉動(dòng)，未見確切腦脊液鼻漏征象出院。

2MRI結(jié)果

17例腦脊液鼻漏患者，3D-Cube T2序列共發(fā)現(xiàn)漏口14例。鼻漏漏口總數(shù)為16個(gè)，漏口分別位于右側(cè)前組篩竇及上鼻道7個(gè)、額竇6個(gè)(圖1)、蝶竇及鞍旁2個(gè)(圖2)、篩板1個(gè)。17例腦脊液鼻漏患者的常規(guī)T2WI序列只能在橫軸位上觀察，掃描層厚較厚，圖像非各向同性而不能多平面重組，顯示漏口位置不夠直觀(圖1a、圖2a)。3D-Cube T2序列圖像空間分辨率高、為各向同性，腦脊液與腦實(shí)質(zhì)的對(duì)比度高，可以較清楚的顯示腦脊液的分布、循環(huán)通路和腦脊液鼻漏的漏口位置。3D-Cube T2序列圖像矢狀位掃描的原始圖像通過多平面重建，可以從冠狀位、橫軸位、斜矢狀位等多角度觀察顱骨或硬腦膜連續(xù)性中斷，或者鼻竇與鼻腔內(nèi)高信號(hào)與腦脊液高信號(hào)之間的線狀高信號(hào)影，清晰顯示漏口位置(圖1b、圖2b)。

a b

圖1 患者男性，20歲，前顱底神經(jīng)鞘瘤術(shù)后2個(gè)月合并腦脊液鼻漏MRI圖像。a.橫軸位常規(guī)T2WI圖像，左側(cè)額部硬膜局部連續(xù)性中斷，左側(cè)額竇腔信號(hào)增高(黑箭所示)；b.冠狀位3D-Cube T2圖像，左側(cè)額竇區(qū)片狀腦脊液信號(hào)影與前顱窩底的腦脊液間弧形高信號(hào)影相通(黑箭所示)，相連處即為腦脊液鼻漏漏口位置

a b

圖2 患者男性，67歲，顱腦創(chuàng)傷后2d合并腦脊液鼻漏MRI圖像。a.橫軸位常規(guī)T2WI圖像，蝶竇腔后份見條狀腦脊液樣信號(hào)影(黑箭所示)，未見確切與腦脊液相通的線狀信號(hào)影；b.矢狀位3D-Cube T2圖像，蝶竇腔后份條片狀腦脊液信號(hào)影與鞍上池腦脊液間線狀高信號(hào)影相連(黑箭所示)，相連處即為鼻漏漏口位置

討論

腦脊液鼻漏是指蛛網(wǎng)膜下腔局部破損區(qū)與副鼻竇腔相通，腦脊液經(jīng)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜或顱底骨質(zhì)缺損處流入鼻竇腔及鼻腔而形成的腦脊液外漏。根據(jù)其發(fā)生原因可分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性三種類型。創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏最多見，約占80%。根據(jù)鼻漏出現(xiàn)的時(shí)間又可分為急性創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏和遲發(fā)型創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏[3]，本組病例腦脊液鼻漏者以腦創(chuàng)傷引起多見，17例中有10例(58.8%)為腦創(chuàng)傷所致，其中有4例(23.5%)表現(xiàn)為創(chuàng)傷術(shù)后3個(gè)月～3年發(fā)生遲發(fā)性腦脊液鼻漏。醫(yī)源性的腦脊液鼻漏臨床上并不少見，本組病例中由鞍區(qū)垂體瘤術(shù)后導(dǎo)致的腦脊液鼻漏有7例(41.2%)，本組病例中鞍區(qū)腫瘤術(shù)后所致腦脊液鼻漏發(fā)生率增高，可能與垂體瘤發(fā)生率升高、垂體瘤經(jīng)鼻-蝶竇的手術(shù)方式有關(guān)。自發(fā)性腦脊液鼻漏較少見，因先天性腦脊液憩室或顱內(nèi)壓增高引起的腦脊液憩室破裂所致多見，可能因素包括肥胖、顱底先天畸形、蝶竇過度氣化(特別是由蝶竇向外側(cè)延伸形成的翼突氣化腔)和空蝶鞍綜合征[4]，肥胖患者的顱內(nèi)壓較高，更容易形成腦膜、顱骨等組織結(jié)構(gòu)的缺損。本組病例未見自發(fā)性腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏漏口位置隱蔽，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦膿腫及腦膜炎等，因此正確診斷腦脊液鼻漏并積極治療尤為重要。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏的安全性及有效性有明顯的提高，目前是治療腦脊液鼻漏的最佳手術(shù)方式，術(shù)前腦脊液鼻漏漏口的準(zhǔn)確定位是鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。目前術(shù)前診斷腦脊液鼻漏主要依賴生化檢查及影像學(xué)檢查，生化檢查主要包括鼻腔分泌物含糖量和β2轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定，前者是目前診斷腦脊液鼻漏的常用方法，但有時(shí)因血或細(xì)菌干擾容易出現(xiàn)假陽性，其診斷敏感性和特異性較差。后者對(duì)腦脊液鼻漏診斷的特異性高[6]，較少量的腦脊液即能做出診斷，在臨床上有一定的設(shè)備限制。影像學(xué)檢查包括核素掃描、CT、MRI等。核素掃描只能判斷腦脊液鼻漏的側(cè)別，不能準(zhǔn)確判斷漏口的位置。CT檢查常用高分辨CT和腦池造影檢查，前者只能通過顱內(nèi)積氣和骨折線等間接推測(cè)腦脊液漏，對(duì)合并腦膜腦等軟組織膨出顯示欠佳；CT腦池造影檢查費(fèi)時(shí)、有創(chuàng)，需要通過向椎管內(nèi)注射對(duì)比劑，對(duì)于蛛網(wǎng)膜粘連患者檢查上有一定的限制。部分患者漏出的對(duì)比劑很少滯留鼻竇內(nèi)，僅通過發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)棉球的對(duì)比劑,文獻(xiàn)報(bào)道[7]對(duì)于準(zhǔn)確判斷漏口存在困難而且容易漏診。MRI檢查包括常規(guī)T2及鞘內(nèi)注射造影劑的腦池造影檢查，常規(guī)T2容易受鼻竇內(nèi)黏膜增厚或炎性反應(yīng)等干擾產(chǎn)生假象，診斷腦脊液鼻漏的特異度和敏感度不夠高。MRI腦池造影特異度和敏感度分別是80%和92%[8]，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，需要向椎管內(nèi)注射對(duì)比劑，臨床應(yīng)用有一定的限制性。

MRI 3D-Cube序列主要包括可變翻轉(zhuǎn)角回波采集技術(shù)和2D并行加速成像技術(shù)。在保證高分辨率、各向同性成像的同時(shí)，確保完成一次檢查所用時(shí)間控制在3～6min，且具備良好的信噪比和對(duì)比噪聲比。3D-FSE-Cube序列成像的層厚較2D-FSE降低大約3倍，可達(dá)到0.6mm的層厚，部分容積效應(yīng)大大降低而使得解剖結(jié)構(gòu)成像得到改進(jìn)(圖1b、圖2b)。Cube能夠?qū)崿F(xiàn)包括T1、T2、T2FLAIR在內(nèi)的多種對(duì)比度成像，用于多種解剖部位，能夠完成包括神經(jīng)核、肌肉、骨骼等組織在內(nèi)的多位置成像。Cube通過一次采集，多平面重建圖像，可以任意角度觀察病變。由于是亞毫米的體素，是三維各向同性FSE脈沖序列，使得小于2～3mm的病變也能清晰顯示。3D-Cube T2序列對(duì)腦脊液成像的均勻度更佳，由于采用了可變翻轉(zhuǎn)角模式，對(duì)運(yùn)動(dòng)和血流更加敏感，流動(dòng)的腦脊液表現(xiàn)為失相位，呈低信號(hào)，而且流速越快，失相位越嚴(yán)重，信號(hào)越低，其流動(dòng)路線可以清晰勾畫。通過外周心電門控、流動(dòng)補(bǔ)償梯度、最小翻轉(zhuǎn)角設(shè)定等技術(shù)最終確保能夠得到更佳的腦脊液信號(hào)。

常規(guī)T2WI圖像對(duì)比度尚可，但腦脊液對(duì)比度不及Cube T2序列，圖像層厚較厚，受部分容積效應(yīng)的影響，不容易清晰展示較小的漏口(圖2b)；而且T2WI圖像也非各向同性圖像，體素較大，不能進(jìn)行多平面重建，需要多次掃描才能獲得其他方位的圖像。與GE公司3D-Cube序列類似的有西門子的3D-SPACE序列，它是一個(gè)重T2的T2WI，有利于腦脊液的顯示，避免了黏膜和高信號(hào)的干擾，但成像時(shí)間較3D-Cube序列更長(zhǎng)，而且部分病例術(shù)前不能用3D-SPACE序列。雖然3D-Cube序列有諸多優(yōu)點(diǎn)，可以獲得T1、T2、T2flair多種對(duì)比的圖像，但它的應(yīng)用范圍尚有局限性，目前主要用于顱腦和膝關(guān)節(jié)的檢查[9-10]，可繼續(xù)探究用于精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨[11]等的應(yīng)用。目前，尚未見3D-Cube技術(shù)應(yīng)用于腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中導(dǎo)航定位的報(bào)道，同時(shí)需要進(jìn)一步比較3D-Cube序列與鼻竇局部應(yīng)用熒光素、鞘內(nèi)注射熒光素、磁共振水成像等其它方法在術(shù)前診斷腦脊液鼻漏中的優(yōu)劣。

綜上所述，MRI 3D-Cube T2序列成像對(duì)腦脊液鼻漏的診斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)于腦脊液鼻漏漏口的顯示比較直觀、準(zhǔn)確，并且有利于腦內(nèi)小病灶的顯示。3D-Cube T2序列成像時(shí)間短，能夠滿足臨床對(duì)于成像時(shí)間的要求， 3D-Cube T2序列成像在腦脊液鼻漏診斷有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。