廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院(廣州,510006)
李雪梅 鄧 翀△
鼠疫是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳染病,主要流行于鼠類、旱獺及其他嚙齒動物,屬于自然疫源性疾病。主要臨床表現(xiàn)為高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。人間主要通過帶菌的鼠蚤為媒介,經人的皮膚傳入引起腺鼠疫,經呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫,均可發(fā)展為敗血癥[1]188。近代中國南方鼠疫流行,嶺南地區(qū)因鼠疫死傷嚴重。1894年7月4日《申報》上曾有鼠疫患者的典型癥狀報道:“系兩腿夾縫或兩腋底或頸際起一毒核”,“紅腫異常”,“轉瞬即寒熱交作”,患者患病后死亡迅速。1894年,廣東、香港發(fā)生了人間鼠疫大流行,并通過香港傳播到多個國家,造成第三次世界性鼠疫大流行[2]250。《鼠疫非疫六經條辨》是在這個背景下衍生出的關于鼠疫核癥的專著,為少見之書,具有一定的研究意義。然知之者甚寡,現(xiàn)通過介紹《鼠疫非疫六經條辨》,整理其內容與思想,使眾人知其法。
關于“鼠疫核癥”,作者在自序中提到“考核為腫痛之疾,類屬癰疽”,在凡例中亦提及“是書所論核癥,不拘患生何處部位,總以核色紅白、核形大細、高低軟硬、定為陰陽,再參六經見癥,自有把握不致疑惑”。再結合書中方藥,有仙方活命飲等疏風清熱、行瘀活血之品,有和營清熱、透膿托毒之方,也有氣血雙補、托毒生肌之藥,可見書中所涉病癥,可能并非都是鼠疫所致。除了腺鼠疫引發(fā)的淋巴結腫大,并不排除其他疾病引起的淋巴結疾病,如中醫(yī)的腋癰等。
據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》載[3],《鼠疫非疫六經條辨》現(xiàn)僅有一個版本,為清宣統(tǒng)元年己酉(1909年)羊城黃氏致和堂刻本,北京中醫(yī)藥大學圖書館和中山大學圖書館均有館藏。
著者黃仲賢,字學周,廣州人,生卒年不詳。
經查《中國中醫(yī)古籍總目》,作者有《鼠疫非疫六經條辨》和《慢驚條辨》二書存世。根據(jù)作者自述,其著述尚有《鼠疫易明》,刊登于光緒戊戌年(1898年),后又著有《鼠疫求源》,本書即是在這兩部鼠疫專著的基礎上刪訂補充而成?!堵@條辨》陳之鼎序中,陳氏[4]序一稱贊黃仲賢“所著《鼠疫求源》一書,發(fā)明尤碻”?!堵@條辨》王伯龍序中,王氏[4]序二稱黃仲賢《鼠疫求源》“成一家一言”,使得當時很多人存活下來??梢婞S仲賢在近代嶺南鼠疫流行時,用其法救治患疫者取得一定的療效,作出了貢獻。
作者在自序中寫道,“鼠疫核癥,廣州起自甲午,厥后傳染遠近村鄉(xiāng)……十余年來,傷人奚止百萬,病情之變幻,死亡之急速,為古今之最大慘毒者……”,自序后面的落款時間是宣統(tǒng)元年,即1909年。筆者猜測其成書時間為1909年前后。
該書分為5個部分,篇首附自序,第2部分為凡例,第3部分是核癥六經總論和六經核病脈證治各論,第4部分為《六經核癥醫(yī)案》和《陰弱陽浮核癥醫(yī)案》,第5部分是篇后附的《鼠死論》和《壬寅年骨痛論》。
1.自解書名,總結臨床
黃氏在凡例中自解書名:“是書名鼠疫非疫者,以鼠疫,乃鼠之患疫也,非疫,乃人之病而非疫也。既非疫,則易調治矣。”其認為“熟讀此書,臨證更虛心研究,十癥中自能救活八九,尚得謂之疫乎,故曰非疫也。”
黃氏自述不滿“坊刻鼠疫諸書,專主少陰心火,用藥俱系寒涼”,且憂患于疫情中民眾的“慌亂無措”,故“竭盡心思,博采群書,研究內外”,并總結臨床所見。其強調書中所載各癥“于鼠疫中確有其病”,從其“臨癥閱歷”而來,書中采名家之言,并有一家己見。
2.癥分六經,書分六卷
當時廣州和香港爆發(fā)的鼠疫流行主要是腺鼠疫[5]307。腺鼠疫是鼠疫中最常見的,除具有鼠疫的全身表現(xiàn)以外,受侵部位淋巴結腫大為其主要特點,發(fā)生部位以腹股溝為多[1]189。黃氏書中所載“兩髀較起一核,色白、形軟、疼痛,身中壯熱”,“腋下起核,色白,形如檳榔,高腫堅實,身大熱……”等癥狀描述和腺鼠疫的表現(xiàn)大抵相合。
關于病因病機,黃氏述鼠疫核癥為“癘邪所感”,其認為鼠疫發(fā)生是由“癘邪”所引起?!鞍O”在中醫(yī)典籍中常常出現(xiàn),“疫癘之氣”是中醫(yī)病因學說中的一個致病因素。癘病發(fā)病時具有剛烈性、急劇性及發(fā)病后的不平常性、皮損性等特點[6]。黃氏認為鼠疫核癥的表現(xiàn)與人體的正氣強弱、津血情況密切相關,“氣盛則核堅,氣虛則核軟,津血足則核大,津血少則核細”。
關于鼠疫核癥的辨證,黃氏以“核癥初起之形色”分六經,再言“六經之寒熱”和脈象等見癥。先以核的顏色、核的大小判斷疾病歸經,再結合全身表現(xiàn)進一步辨證。在書中分六卷記載其對鼠疫的辨證(具體內容見表1)。
表1 辨鼠疫核癥
3.隨證立法,法后列方
黃氏強調治療鼠疫核癥要“辨癥立方,切宜審慎”,不可一味投之寒涼。其在六經核病脈證治中,分別闡明治法。太陽核癥,“疏皮膚之滯佐以辛溫”;陽明核癥,“開肌肉之滯佐以甘寒”;少陽核癥,“轉樞機之滯佐以辛涼”;太陰核癥,以“培土為主”;少陰心經核癥,“清血脈之熱佐以咸寒”;少陰腎經核癥,“補陰維陽佐以納氣”;厥陰核癥,“消瘀清熱佐以軟堅”。
治法后分列方藥。雖癥分六經,但書中用仲景方并不多,僅少陽核病以小柴胡湯加味治之。經統(tǒng)計,全書涉及鼠疫核病的方劑中,以使用時方為多。如太陽核癥,加味香蘇飲為主方;陽明核癥,八味犀角地黃湯為主方。
在治療中,黃氏強調藥后的調養(yǎng),并重視因人制宜,根據(jù)病人的體質選方、組方。太陽核病,用加味香蘇飲調治,陰虛者可加麥冬、金銀花。發(fā)汗后“熱退身涼,……其人精神,其核痛止”。其核高腫之處,會慢慢平復。若而后“其核復痛”,“臟腑偏陽氣之盛者,宜用陰和陽,以陽和湯主之”;“臟腑偏陰氣之盛者,宜用陽和陰,以香砂六君子湯主之”。服后療效明顯。太陰核病藥后核復的治法與此相同。
4.備列變證,后附驗案
黃氏在每經證治后面,均備列變證及誤治后的補救措施,所列各證清晰有條理,急則治其標,緩則治其本。如在“辨少陰核病脈證治”中,黃氏主張“少陰心火,赤腫大熱之核癥”以十味犀角地黃湯主之;“少陰心火赤腫核癥,實而未熱”者,以仙方活命飲主之;“陰弱陽浮,火擾在中,經絡凝滯之核癥”,宜用加味四物湯,若誤治而出現(xiàn)“陰弱不藏陽”者,以茯苓補心湯主之;核退,經絡通達后,宜六味地黃湯主之。
書中第4部分《六經核癥醫(yī)案》和《陰弱陽浮核癥醫(yī)案》是其臨床驗案,患者名字、年齡、核形核色、全身表現(xiàn)、治療過程及在當時取得的顯著臨床療效等,均記錄詳細。
5.鼠之痘疹,病因欠明
黃氏在篇后附《鼠死論》探求鼠疫發(fā)生的原因,其認為鼠疫是“鼠之出痘疹”,鼠為少陰之獸,痘為少陰之毒,“以類相生,以氣相感”而發(fā)病,作者“惟觀棄于道旁之死鼠,通身必有花點”,“據(jù)情理推測”鼠疫為鼠之痘疹,此理論存在認識上的不足,未能明確鼠疫的發(fā)生原因。
而《壬寅年骨痛論》記載了光緒二十八年(1902年)流行于廣東省的骨痛病,“于通省男女老少,幾至無人不痛,惟是無癥不愈”。黃氏認為當時流行的骨痛病為“邪氣久伏腎經,醞釀成熱”所致,論述不詳,不作過多考究。
鼠疫屬中醫(yī)學“瘟疫”范疇,中世紀的西方稱為“黑死病”,而早期中文音譯為“配斯忒”或“百斯篤”,嶺南各地民間稱之為“惡核”、“核疫”、“大頭瘟”、“人瘟”、“瘟疫”、“控槌案”、“浮核”、“著瘟”、“??偂薄ⅰ澳_邊浮核病”、“惡核病”、“疬子病”等[4]300-301。據(jù)南月敏等《中西醫(yī)結合傳染病學》[7],鼠疫在中醫(yī)辨證論治上分熱毒蘊結肌膚、熱毒閉肺、熱入營血、陰竭陽脫四個證型,分別采用柴胡清肝湯合五味消毒飲、麻杏石甘湯合葦莖湯、清營湯合犀角地黃湯、生脈散合四逆湯等方辨證施治。
鼠疫傳播快、病情嚴重、病死率高,屬國際檢疫傳染病,在我國“傳染病防治法”中列為甲類傳染病之首。鼠疫至今仍未完全消滅,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計:1990~1995年,在亞洲、非洲國家仍發(fā)生鼠疫12988例,病死率8%;20世紀上半世紀,印度發(fā)生數(shù)次流行,造成上千人死亡。至今我國人間鼠疫基本控制,動物鼠疫亦明顯減少,但鼠疫疫源分布廣、面積大,仍廣泛存在。國際部分地區(qū)仍有鼠疫發(fā)生及流行,直接嚴重威脅人民健康安全及生物安全,因而鼠疫的防治仍十分重要[8]。云南省劍川縣鼠疫最后一次流行是1997年,在間歇19年后于2017年4~5月間再次爆發(fā)流行。洪梅等對2017年劍川縣一起動物間鼠疫疫情進行調查,在劍川縣大慶自然村確定了動物鼠疫流行,提示我們應進一步加強鼠疫監(jiān)測及防控工作[9]。
鐘南山在鄧鐵濤主編的《中國防疫史》的序中如此寫道:“了解過去,方知道今日來之不易;直面現(xiàn)實,才能迎接未來的挑戰(zhàn)?!盵2]序一清代是嶺南烈性傳染病流行活躍時期。嶺南醫(yī)家在防治烈性傳染病鼠疫和霍亂的實踐中積累了豐富的經驗,不乏創(chuàng)見、新知與地方特色[10]。羅汝蘭在《鼠疫匯編》中依據(jù)病程階段不同三焦分型論治鼠疫[11]。近代嶺南羅氏疫病流派以羅汝蘭為核心醫(yī)家,以文獻傳承的形式匯集了多位醫(yī)家,以中醫(yī)治療鼠疫為研究主題,創(chuàng)作了一系列著作,形成了獨樹一幟的學術思想,在當時取得顯著的臨床療效,產生良好的社會效應[12]。
和其他眾醫(yī)家不同,嶺南黃仲賢在《鼠疫非疫六經條辨》一書中,總結其臨證所得,用六經辨證論治鼠疫核癥,具有一家特色。黃氏認為鼠疫核癥為“癘邪所感”,鼠疫核癥的表現(xiàn)與機體的正氣強弱、津血情況密切相關。不同于依據(jù)經絡循行部位辨證,黃氏以疫核的顏色、大小、質地等,結合患者全身表現(xiàn)判斷病人所患核癥的歸經,用藥以時方為主,治療中強調“辨癥立方,切宜審慎”,不可一味投之寒涼,六經核癥表現(xiàn)不同,治法各異,重視因人制宜,急則治其標,緩則治其本,在當時取得顯著的臨床療效,可資參考。