馮宇軒，姚聲濤，匡舒蔓，汪 峰，方莎莎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州 遵義 563000)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是腦血管疾病中較為常見的一種類型，具有起病急驟、發(fā)病兇險、進展迅速等特點。據(jù)不完全統(tǒng)計，大約有50%的患者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，然而即使僥幸存活也只有33.3%的患者能夠不依靠他人獨立生活，并且最終能夠成功避免神經(jīng)功能損害而達到完全康復(fù)的患者僅占其中的25%[1]。其原因主要與顱內(nèi)壓增高，腦積水形成，遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)發(fā)生，微循環(huán)功能障礙，腦組織擴散性抑制樣去極化以及神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)功能受損等密切相關(guān)[2]。因此，需要早期識別具有不良預(yù)后風(fēng)險的患者，從而加強對他們的監(jiān)測并盡可能地采取更為先進的治療策略。目前國內(nèi)外專家學(xué)者根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征研制出Hunt-Hess評分、Fisher分級以及世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟分級(World Federation of Neurological Surgeons，WFNS)等多個臨床評分量表用于患者預(yù)后的評估[3-4]。但是隨著時間的推移，它們已經(jīng)無法滿足臨床醫(yī)師的需求，故而多種新型評分系統(tǒng)被相繼提出并得到廣泛的認可?，F(xiàn)對近年來由多位研究人員所創(chuàng)建的評分量表進行綜述，以期為更加精確地預(yù)測aSAH預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

1 馬薩諸塞州總醫(yī)院評分量表

1998年Ogilvy和Carter[5]為了更精確地對aSAH患者預(yù)后進行評估，將409例行顯微夾閉術(shù)的患者資料進行多元Logistic回歸分析，并歸納出5個相對危險度較高的因素進行組合，創(chuàng)建出第一個針對顱內(nèi)動脈瘤夾閉患者預(yù)后的評分(表1)。該評分系統(tǒng)由Hunt-Hess分級、Fisher分級、年齡、動脈瘤大小以及后循環(huán)是否有大小>25 mm的動脈瘤5個評分項目組成，評分范圍為0～5分。2006年Ogilvy等[6]將其命名為馬薩諸塞州總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital，MGH)評分，并對行開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入栓塞的患者進行研究分析后發(fā)現(xiàn)，無論患者行何種治療，MGH評分量表均能精確地對其預(yù)后進行預(yù)測。然而它不僅能提升對aSAH患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確率，還有多種用途。其中Sun等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MGH評分量表能較好地對脊髓海綿狀血管瘤患者病情進行評估。Rosenthal等[8]對aSAH患者進行MGH評分后發(fā)現(xiàn)，其能準(zhǔn)確地預(yù)測DCI發(fā)生。

表1 MGH評分

MGH：馬薩諸塞州總醫(yī)院；后循環(huán)：大腦后動脈、基底動脈末端、小腦上動脈、基底動脈干、椎基底動脈連接處、小腦后下動脈

2 aSAH入院患者的預(yù)后評分量表

aSAH入院患者的預(yù)后(prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PAASH)評分量表(表2)最早由Takagi等[9]于1999年提出，并在2008年由van Heuven等[10]命名。它是一種將格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)分為5個不同等級的評分系統(tǒng)。其中van Heuven等[10]分別通過PAASH評分量表和WFNS評分量表對aSAH患者預(yù)后進行預(yù)測后發(fā)現(xiàn)受試者工作特征曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.81和0.82。但是由于PAASH評分量表中不同類別的比值比高于WFNS評分量表，認為PAASH評分量表與aSAH患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性更強。但是在PAASH評分量表誕生前，Oshiro等[11]已經(jīng)根據(jù)GCS評分的特點將其分成5個等級。隨后使用該評分量表與Hunt-Hess評分量表以及WFNS評分量表一起進行一致性檢驗后發(fā)現(xiàn)Kappa值分別為0.46、0.41、0.27。之后St Julien等[12]對1 532例aSAH患者進行統(tǒng)計學(xué)分析后表達了對Oshiro等[11]提出方案的認可，并認為可以將其廣泛應(yīng)用于臨床。因此如何將GCS評分進行劃分才能更加精確地預(yù)測aSAH患者的預(yù)后值得進一步思考。

表2 PAASH評分

PAASH：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院患者的預(yù)后；GCS：格拉斯哥昏迷評分

3 Elwatidy評分

Elwatidy[13]通過收集哈立德國王大學(xué)附屬醫(yī)院行開顱動脈瘤夾閉的aSAH患者資料進行統(tǒng)計學(xué)分析建立了新的評分量表(表3)。該評分量表包括Hunt-Hess分級、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血厚度、是否有腦積水以及動脈瘤大小4個項目組成，評分范圍為-8～9分。其中Elwatidy評分≤-2分為低危組，患者大多有較好的預(yù)后；-2分2分為高危組，大部分患者預(yù)后不盡如人意。將Elwatidy評分量表與MGH評分量表進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者均能用于aSAH患者夾閉術(shù)后的預(yù)測，并且均將Hunt-Hess分級與動脈瘤大小納入評分項目。但是此量表目前還未在其他臨床研究中得到應(yīng)用。

4 Rosen評分

Rosen和Macdonald[14]將歐洲、澳大利亞、新西蘭、南非以及北美等多個地區(qū)神經(jīng)外科中心的3 567例aSAH患者進行隨機對照試驗，并依據(jù)既往研究得出的結(jié)論，將20個可能對預(yù)后造成影響的臨床和放射學(xué)參數(shù)進行單變量和多變量分析后建立出一套全新的評分系統(tǒng)(表4)。該評分系統(tǒng)包括WFNS評級、年齡、是否有高血壓史、入院收縮壓、動脈瘤大小、動脈瘤部位、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血厚度以及是否入院時有腦血管痙攣發(fā)生8個項目組成，評分范圍為1～15分。隨后使用新量表與WFNS評級對預(yù)后進行預(yù)測后發(fā)現(xiàn)AUC分別為0.78和0.74[14]。然而雖然將多個危險因素與WFNS評級組合在一起能夠提升預(yù)測效能，但是未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其原因可能與其評分項目過多，且無法對臨床醫(yī)師做出的決策產(chǎn)生影響有關(guān)。

表3 Elwatidy評分

表4 Rosen評分

WFNS：世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟分級；1 mmHg=0.133 kPa

5 全面無反應(yīng)性評分

GCS評分是最早對昏迷患者預(yù)后進行評估的評分系統(tǒng)，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[15]。但隨著時間的推移，GCS評分預(yù)測的準(zhǔn)確性受到各種質(zhì)疑。其原因包括GCS評分無法對帶有氣管插管的患者進行語言評定，并且缺乏對腦干反射、呼吸運動以及神經(jīng)系統(tǒng)查體中一些細微改變的檢測[16]。然而Wijdicks等[16]在充分認識GCS評分量表的缺點和不足的基礎(chǔ)上創(chuàng)建出全面無反應(yīng)性(full outline of unresponsiveness，F(xiàn)OUR)評分量表(表5)。該量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、腦干反射以及呼吸運動4個評分項目，評分范圍為0～16分。隨后為了驗證FOUR評分量表在aSAH預(yù)后預(yù)測中的適用性，Zeiler等[17]對aSAH患者入院當(dāng)天、入院后第7天以及入院后第14天進行規(guī)范化評分后發(fā)現(xiàn)，入院后第1天以及第7天的FOUR評分與患者病死率，出院后1個月和出院后6個月患者的預(yù)后密切相關(guān)；入院后第14天的FOUR評分僅與出院后6個月患者的預(yù)后有關(guān)；腦干反射亞組評分與患者預(yù)后無關(guān)聯(lián)。但目前FOUR評分多用于樣本量小、入院病情較為平穩(wěn)的患者。因此，還需要對入院病情危重的aSAH患者進行多中心臨床試驗進行驗證。

表5 FOUR評分

FOUR:全面無反應(yīng)性

6 Mocco評分

近年來，根據(jù)臨床評分的特點將aSAH劃分為多個等級。其中Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ通常被定義為高級別，且預(yù)后一般較差[18-20]。但是在臨床上卻有部分高分級患者在進行相應(yīng)的治療后能獲得較好的結(jié)局。因而對高級別aSAH患者的長期預(yù)后進行精確預(yù)測變得十分重要。Mocco等[21]將高級別aSAH患者根據(jù)是否行開顱夾閉或介入栓塞分為保守治療組和外科干預(yù)組，通過對組內(nèi)和組間差異性進行分析后建立了一套針對高級別aSAH的評分系統(tǒng)(表6)。該評分系統(tǒng)由年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小以及血糖濃度4個評分項目組成，評分范圍為0～7分。其中Mocco評分≤1分為預(yù)后較好組，Mocco評分2分為預(yù)后中等組，2分

表6 Mocco評分

7 低級別GCS評分

低級別GCS(poor grade GCS，PGS)評分量表(表7)由Starke等[22]研發(fā)。將它與PAASH評分量表進行對比后可以發(fā)現(xiàn)兩者的評分方式大體一致，但是唯獨缺少GCS評分為13～15分的患者。其主要原因是Starke等[22]只納入Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ級的高級別aSAH患者，然而在這些患者中GCS評分最高也只能達到12分。但是作者將他們進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)PGS評分量表能更簡便、更快速、更精確地對高級別aSAH患者的預(yù)后做出預(yù)測。

表7 PGS評分

PGS：低級別格拉斯哥昏迷評分；GCS：格拉斯哥昏迷評分

8 入院生物臨床評分

為了能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測aSAH介入栓塞術(shù)后患者的預(yù)后，Degos等[23]于2012年創(chuàng)建出入院生物臨床評分(admission bioclinical score，ABC)(表8)。該評分量表由GCS評分、肌鈣蛋白I以及中樞神經(jīng)特異性蛋白3個評分項目組成，評分范圍為0～6分。隨后分別使用ABC評分、GCS評分、WFNS分評和Fisher分級對2003—2007年以及2008—2009年兩個不同時間段行血管內(nèi)治療的患者1年病死率進行預(yù)測后發(fā)現(xiàn)ABC評分的AUC值分別為0.82和0.76，并且都明顯高于其他評分量表。與此同時，還發(fā)現(xiàn)隨著ABC評分的增加，量表的靈敏度在不斷降低，然而其特異度以及1年病死率在不斷提升。但目前通過ABC評分預(yù)測aSAH預(yù)后的研究仍較少，所以還需要更多的隨機對照試驗證實其有效性。

表8 ABC評分

ABC：入院生物臨床評分；GCS：格拉斯哥昏迷評分

9 Shim評分

近年來隨著對aSAH發(fā)病特點的深入研究，發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血后顱內(nèi)血腫形成是影響患者預(yù)后極為重要的因素之一[24]。Shim等[25]為了能夠更直觀地進行評估，對行開顱動脈瘤夾閉和血腫清除的患者進行非參數(shù)秩和檢驗和χ2檢驗后構(gòu)建出一套針對合并有顱內(nèi)血腫的aSAH預(yù)后評分(表9)。該評分量表包括顱內(nèi)血腫體積是否≥25 mL、中線移位是否≥5 mm以及是否蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性出血3個評分項目組成，評分范圍1～4分。之后Lee等[26]將大腦中動脈動脈瘤破裂伴腦血腫形成的患者根據(jù)血腫所在部位的不同分為外側(cè)裂血腫組和腦實質(zhì)內(nèi)血腫組,并分別對兩組進行評分后發(fā)現(xiàn)Shim評分與他們出院時的GCS預(yù)后評分密切相關(guān)。

表9 Shim評分

10 巴羅神經(jīng)學(xué)研究所評分

Fisher分級是最早通過判定頭顱CT各個層面上蛛網(wǎng)膜下腔積血的程度來預(yù)測腦血管痙攣發(fā)生的評分量表。但近年來，隨著CT掃描的各參數(shù)性能不斷增加，F(xiàn)isher分級的預(yù)測效能在逐漸降低。為了能夠準(zhǔn)確地對aSAH后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生做出預(yù)測，美國巴羅神經(jīng)學(xué)研究所創(chuàng)建出巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)評分量表(表10)[27]。該量表主要根據(jù)腦池或側(cè)裂池內(nèi)血腫的厚度進行評分，評分范圍為1～5分。此后隨著研究的深入，BNI評分在其他方面的表現(xiàn)也得到了肯定。其中Diesing等[28]研究發(fā)現(xiàn)BNI評分的高低與aSAH后分流依賴性腦積水的發(fā)生密切相關(guān)。Dengler等[29]將BNI評分與Fisher評分進行對比后發(fā)現(xiàn)，BNI評分在預(yù)測造影性腦血管痙攣以及早期腦梗死發(fā)生方面更佳。Neidert等[30]對多個醫(yī)療中心進行外部檢驗分析后發(fā)現(xiàn)BNI評分與患者的不良預(yù)后以及DCI的發(fā)生緊密相關(guān)。

表10 BNI評分

BNI：巴羅神經(jīng)學(xué)研究所

11 Naval評分

Naval等[31]通過回顧性分析aSAH患者院內(nèi)死亡因素進行歸納分析后創(chuàng)作出一個新的評分量表(表11)。該量表由GCS評分、年齡以及是否有合并癥3個評分項目組成，評分范圍為0～9分。通過雙盲試驗對所有病患進行評分后發(fā)現(xiàn)評分范圍為7～8分時陽性預(yù)測值為88.5%，然而評分范圍為6～8分時陽性預(yù)測值下降為83%。但陰性預(yù)測值在0～2分和0～3分時相差不大，分別為94%與92%。其后使用Naval評分量表、WFNS評分量表以及Hunt-Hess評分量表進行預(yù)測后發(fā)現(xiàn)AUC分別為0.821、0.777和0.771。因此認為Naval評分可以更加精確地預(yù)測出aSAH院內(nèi)病死率。

表11 Naval評分

GCS：格拉斯哥昏迷評分：合并癥：高血壓、使用可卡因、糖尿病、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癡呆、腦卒中、慢性腎功能衰竭、癌癥/腫瘤、肝硬化、獲得性免疫缺乏綜合征

12 HAIR評分

2014年Lee等[32]創(chuàng)造出一套適合所有SAH患者院內(nèi)死亡預(yù)后評分系統(tǒng)，并將其命名為HAIR評分[Hunt-Hess評分，年齡(Age),腦室內(nèi)出血(IVH)，24 h內(nèi)再次出血](表12)。該評分量表包括Hunt-Hess分級、年齡、是否有腦室內(nèi)出血以及是否有24 h內(nèi)再次出血4個評分項目組成，評分范圍為0～8分。其中HAIR評分≤2分為低危險組，3分≤HAIR評分≤5分為中危險組，6分≤HAIR評分≤8分為高危險組。此后為了驗證HAIR評分系統(tǒng)的預(yù)測效能，Witsch等[33]分別對1 629例SAH患者進行評分后發(fā)現(xiàn)當(dāng)評分區(qū)間在0～5分時能夠明確地分辨出患者病死率的高低，但是當(dāng)評分區(qū)間在6～7分時發(fā)現(xiàn)病死率與評分無相關(guān)性，而當(dāng)評分為8分時患者病死率為100%。Dengler等[34]通過研究發(fā)現(xiàn)HAIR評分能夠預(yù)測aSAH的預(yù)后以及腦梗死的發(fā)生情況。HAIR評分在Abulhasan等[35]的研究中也得到了驗證。

13 PHASES評分

Greving等[36]通過系統(tǒng)回顧和匯集分析構(gòu)建了一套適用于顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險的預(yù)測評分系統(tǒng)，并將其命名為PHASES[種族(Population)，高血壓(Hypertension)，年齡(Age),動脈瘤體大小](表13)。該評分量表包括種族、是否有高血壓、年齡、動脈瘤大小、發(fā)病早期是否有SAH以及動脈瘤部位6個評分項目組成，評分范圍為0～22分。Backes等[37]通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)PHASES評分同樣能用于動脈瘤生長風(fēng)險的預(yù)測。Foreman等[38]通過研究發(fā)現(xiàn)較高的PHASES評分是造成aSAH患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

表12 HAIR評分

表13 PHASES評分

SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；ICA：頸內(nèi)動脈；MCA：大腦中動脈；ACA：大腦前動脈

14 VASOGRADE評分

DCI是導(dǎo)致aSAH患者病死率和病殘率增加的主要因素，因而針對DCI早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。但是DCI高?；颊唠y以識別，且潛在的危險因素也無法確定[39]。為了能夠早期預(yù)測DCI的發(fā)生，de Oliveira Manoel等[40]將其發(fā)病風(fēng)險進行分層創(chuàng)建出VASOGRADE評分量表(表14)。該評分量表根據(jù)WFNS分級和改良Fisher分級將aSAH患者分成綠色、黃色以及紅色三個類別。其中綠色代表DCI發(fā)生風(fēng)險較低，黃色代表DCI風(fēng)險比率有增加的趨勢，紅色代表DCI的發(fā)生率比其他患者高3倍。有研究發(fā)現(xiàn)VASOGRADE評分同樣能夠預(yù)測aSAH患者的預(yù)后，但是預(yù)測效能與WFNS分級和Hunt-Hess評分基本一致[34]。

表14 VASOGRADE評分

15 BEHAVIOR評分

Jabbarli等[41]為了能夠早期識別出aSAH后腦梗死發(fā)生的高危人群，于2015年提出了BEHAVIOR評分量表。該評分量表由年齡、Fisher分級、Hunt-Hess分級、是否有需要腦室外引流的急性腦積水、是否初次腦血管造影可見腦血管痙攣、是否有顱內(nèi)壓增高>20 mmHg以及是否有對多發(fā)動脈瘤過度治療7個評分項目組成，評分范圍為0～11分。其中0分≤BEHAVIOR評分≤2分為低危險組，3分≤BEHAVIOR評分≤6分為中危險組，7分≤BEHAVIOR評分≤11分為高危險組。各組間腦梗死發(fā)生的平均風(fēng)險率分別為23.6%，62.3%，93.2%。此外，通過分析還發(fā)現(xiàn)BEHAVIOR評分與患者短期預(yù)后也密切相關(guān)。

表15 BEHAVIOR評分

1 mmHg=0.133 kPa

16 蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評分

2018年Ahn等[42]通過大量的觀察，對aSAH患者早期頭顱CT各個層面所發(fā)生的細微變化創(chuàng)建出蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評分(subarachnoid hemorrhage early brain edema score，SEBES)量表(表16)。該量表主要將島葉皮質(zhì)矢狀層面和大腦半球半卵圓中心層面進行評定。其中腦溝消失或大腦白質(zhì)與大腦灰質(zhì)交界區(qū)被破壞均被評為1分，而兩者均無異常則被評為0分，評分范圍為0～4分。之后研究分析發(fā)現(xiàn)，SEBES能夠當(dāng)作早期腦損傷的替代標(biāo)志物，并能準(zhǔn)確地預(yù)測DCI的發(fā)生以及臨床預(yù)后。Savarraj等[43]通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定aSAH患者血清中不同生物學(xué)標(biāo)志物的表達水平后發(fā)現(xiàn)巨噬細胞炎性蛋白1β是高SEBES評分(評分≥3分)的獨立危險因素。SEBES評分還被當(dāng)作評分項目納入mSWAI評分量表[44]。并且mSWAI評分也被認為能夠反映早期腦損傷的發(fā)生情況，并能較好地預(yù)測SAH患者預(yù)后以及DCI的發(fā)生。

表16 SEBES評分

SEBES:蛛網(wǎng)膜下腔出血早期水腫評分

17 腦動脈瘤研究所評分

Maragkos等[45]對近年來提出的評分系統(tǒng)進行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)評分系統(tǒng)使用困難并且主觀性較強。因而為了能夠更加簡便客觀地對aSAH預(yù)后做出預(yù)測，他們構(gòu)建出腦動脈瘤研究所(Brain Aneurysm Institute，BAI)評分量表(表17)。該評分由年齡、復(fù)蘇后GCS評分、蛛網(wǎng)膜下腔積血的厚度、入院后是否使用抗血小板治療4個評分項目組成，評分范圍為0～5分。之后將BAI評分與Hunt-Hess評分、WFNS評分、改良Fisher評分、MGH評分以及BNI評分進行對比后發(fā)現(xiàn)其預(yù)測效能最高，并認為它有利于早期對aSAH患者病情做出評估從而促進醫(yī)療資源的合理分配。然而BAI評分作為目前對aSAH預(yù)后預(yù)測最精確的評分系統(tǒng)還需進一步得到外部驗證才能廣泛應(yīng)用于臨床。

表17 BAI評分

BAI:腦動脈瘤研究所;GCS:格拉斯哥昏迷評分

18 小 結(jié)

目前，神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的專家已經(jīng)研制出大量的組合型評分量表用于預(yù)測aSAH患者的預(yù)后。然而通過對各個量表中的參數(shù)進行觀察后可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的量表都沒有將術(shù)中相關(guān)因素納入評分項目。但是是否需要對載瘤動脈或頸內(nèi)動脈臨時夾閉、是否動脈瘤再次破裂出血、是否因動脈瘤巨大而需要將其做曠置切除以及動脈瘤夾閉或栓塞過程中是否有粥樣斑塊脫落等術(shù)中不可預(yù)見因素也常影響患者預(yù)后[46]。因此，仍需要將這些危險因素納入研究，從而降低預(yù)測的誤差，提升精準(zhǔn)度。