胸腔鏡肺段和肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床對比研究

邱 干，葛明建，文 毅，廖小勇，陳景松，滕樹炎

(1.武裝警察部隊(duì)重慶市總隊(duì)醫(yī)院胸外科，重慶 400061； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016)

隨著環(huán)境日益惡化，肺癌已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，而外科手術(shù)為治療早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的首選。創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等成為微創(chuàng)化外科發(fā)展的趨勢。自1990年電視輔助胸腔鏡外科應(yīng)用于臨床以來，胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃治療早期NSCLC的安全性及可行性已得到廣泛認(rèn)可。但隨著人類對腫瘤認(rèn)識的提高及CT篩查肺癌的普及，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高，尤其是以肺部磨玻璃樣陰影為主要表現(xiàn)的早期肺癌[1-4]。然而，對于所有早期肺癌患者不加選擇地進(jìn)行肺葉切除存在爭議。在不違反腫瘤完整切除治療原則的前提下，胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期肺癌具有術(shù)后快速恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢，并逐漸成為治療早期NSCLC的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)對胸腔鏡下肺段切除術(shù)與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，以探討兩種手術(shù)方式治療早期肺癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年10月至2017年9月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡下肺段或肺葉切除的早期NSCLC患者132例，其中胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者65例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者67例，分別作為觀察組和對照組。觀察組中意向性肺段切除術(shù)45例，影像學(xué)顯示病變位于肺野外1/3且磨玻璃樣成分>50%，妥協(xié)性肺段切除術(shù)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無惡性腫瘤病史，胸部CT顯示肺部結(jié)節(jié)直徑≤2 cm且無肺內(nèi)、葉間、肺門及縱隔等區(qū)域淋巴結(jié)腫大，術(shù)前未接受放、化療或靶向藥物治療，術(shù)后病理結(jié)果為ⅠA期(T1a-bN0M0)NSCLC[第8版UICC(Union for International Cancer Control)肺癌TNM分期][5]。

兩組早期NSCLC患者的臨床資料(年齡、性別、病變大小、病變位置、術(shù)前合并癥、病理類型)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法 兩組早期NSCLC患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、 大小便常規(guī)、 凝血分析、腫瘤標(biāo)志物等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，并行纖維支氣管鏡檢查、頭顱磁共振成像、上腹部CT、胸部增強(qiáng)CT、 肺通氣功能、 動脈血?dú)夥治觥?心電圖、 心臟彩色多普勒超聲。其中，對于擬行肺段切除患者術(shù)前行胸部高分辨率CT檢查，部分患者行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查。同時(shí)，兩組患者均采用雙腔支氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)折刀臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。手術(shù)方法采用四孔法操作：腋前線第4肋間作長約2.5 cm主操作孔，腋后線第7肋間、第 9肋間作長約1 cm副操作孔，腋前線第7肋間作長約1 cm胸腔鏡觀察孔。

表1 兩組早期NSCLC患者的臨床資料比較

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術(shù)；a為t值，余為χ2值

對照組：①充分萎陷患側(cè)肺后，如果病變位于肺外周，則先楔形切除病變，送冰凍明確病變良惡性；如果病變位置較深靠近肺門、無法行楔形切除時(shí)，則直接切除肺葉。②充分游離顯露肺門，分別游離出肺靜脈、肺動脈、肺葉支氣管，對它們進(jìn)行解剖性分離并分別離斷，在分離肺門的同時(shí)清掃第10、12及部分11組淋巴結(jié)。③待患肺切除后沿支氣管樹分別對第13、14組淋巴結(jié)進(jìn)行切除并送病檢，部分有跨葉表現(xiàn)的肺切緣及支氣管殘端同時(shí)送病理檢查。④縱隔淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃第4L、5、6、7、8L、9L組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2R、3A、3P、4R、7、8R、9R組淋巴結(jié)并分別標(biāo)記送檢。

觀察組：①病變術(shù)前及術(shù)中定位。在保證患肺充分萎陷后，先探查病變所在位置，根據(jù)術(shù)前肺部高分辨率CT確定病變段定位，術(shù)中分離段門區(qū)以前視診與觸診結(jié)合進(jìn)一步確認(rèn)，對于部分病變定位困難的病例待靶段切除以后觸診或連續(xù)切片法尋找病變。②段門區(qū)的分離。游離解剖段門區(qū)，暴露靶段的動脈、段間或段內(nèi)靜脈及支氣管。沿葉間肺動脈分離出靶段肺動脈分支，予以離斷，由肺靜脈向遠(yuǎn)端游離暴露出段間靜脈或段內(nèi)靜脈，處理段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈。于肺動脈深面游離出肺段支氣管并清掃段間淋巴結(jié)，仔細(xì)辨別各段支氣管的毗鄰關(guān)系，游離出靶段支氣管并離斷。③段間平面的確認(rèn)。運(yùn)用肺膨脹-萎陷法，行患肺純氧通氣使患側(cè)肺充分膨脹，等待10～15 min，至靶段肺組織處于膨脹狀態(tài)呈鮮紅色，而余肺完全萎陷并呈暗紅色，辨認(rèn)段間平面并予以標(biāo)記。④段間平面的裁剪。段間平面呈現(xiàn)后，電凝鉤點(diǎn)灼肺表面予標(biāo)記，再于中央?yún)^(qū)沿段間靜脈分離直至其走行清晰顯露，周邊區(qū)肺組織予直線切割縫合器處理。術(shù)中將支氣管切緣、病變組織、哨兵淋巴結(jié)、肺切緣行冰凍病檢。如果術(shù)中冰凍顯示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、支氣管切緣或肺切緣陽性則行擴(kuò)大切除術(shù)，如聯(lián)合肺段或肺葉切除術(shù)。最后清掃縱隔淋巴結(jié)。

兩組患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡和中轉(zhuǎn)開胸。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總引流量、抗生素運(yùn)用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)停留時(shí)間、胸腔引流時(shí)間等，并記錄比較術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染、心律失常、肺栓塞、肺漏氣等。

2 結(jié) 果

2.1兩組早期NSCLC患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量和總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后總引流量較少，抗生素運(yùn)用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、胸腔引流時(shí)間縮短(P<0.01),見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后總引流量(mL)抗生素運(yùn)用時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)ICU停留時(shí)間(d)胸腔引流時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)總費(fèi)用(萬元)對照組67134±22799±3174.0±2.15.2±2.42.0±0.94.3±2.2141±386.7±1.0觀察組65148±23331±2153.0±1.73.6±2.01.2±0.43.0±2.0135±426.4±1.1t值3.5237.8823.2764.1687.1173.4610.8561.439P值<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.3920.155

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術(shù)

2.2兩組早期NSCLC患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(χ2=4.668，P=0.031)，見表3。

表3 兩組早期NSCLC患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術(shù);a與對照組比較，P<0.05

3 討 論

1939年，Churchill和Belsey[6]報(bào)道了運(yùn)用肺段切除術(shù)治療肺部良性病變，取得良好療效。1989年，Murakami等[7]首次報(bào)道了運(yùn)用肺段切除術(shù)治療NSCLC，并指出與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)能更多地保留肺組織，從而保留更多肺功能。1995年，Ginsberg和Rubinstein[8]報(bào)道了國際肺癌研究協(xié)會于1982—1988年對采用亞肺葉切除術(shù)(肺楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù))與肺葉切除術(shù)治療肺癌進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示亞肺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率升高5%，且局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除術(shù)的3倍。此后，肺葉切除術(shù)成為肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而對于肺功能無法耐受肺葉切除者，肺段切除術(shù)用于替代治療。近年來，該研究結(jié)果越來越受到質(zhì)疑，主要原因?yàn)槠鋪喎稳~切除組的肺楔形切除術(shù)所占比例達(dá)32.8%，且未對腫瘤直徑進(jìn)行進(jìn)一步的分層分析，不能準(zhǔn)確評判肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的腫瘤學(xué)療效。然而，更多的回顧性研究得出在NSCLC治療的遠(yuǎn)期效果上，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-11]。Okada等[12]分析發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑≤2 cm的Ⅰ期NSCLC患者，肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)的5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schuchert等[13]提出，只要選擇適當(dāng)?shù)脑缙贜SCLC患者，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在復(fù)發(fā)率和生存率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王俊和趙輝[14]研究指出，亞肺葉切除術(shù)可能是治療>70歲早期肺癌患者最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。隨著高分辨率CT運(yùn)用的普及，肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)的概率明顯提高，尤其是磨玻璃樣陰影，同時(shí)需要手術(shù)的肺部小結(jié)節(jié)也明顯增加，故肺段切除術(shù)成為治療肺部微小結(jié)節(jié)的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，對≤2 cm的早期NSCLC進(jìn)行胸腔鏡下肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)安全性、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，推測其原因?yàn)?①肺段切除術(shù)中需要等待段間平面出現(xiàn)；②行肺段切除時(shí)需對靶段及保留段段門結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分分離顯露，以辨清靶段結(jié)構(gòu)與保留段結(jié)構(gòu)間的解剖關(guān)系，防止誤斷；③胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展較早，技術(shù)成熟，而胸腔鏡肺段切除術(shù)為新技術(shù)，早期部分病例處于學(xué)習(xí)曲線階段。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的術(shù)后總引流量減少、胸腔引流時(shí)間縮短，其主要原因?yàn)椋孩俜味吻谐?，胸腔殘腔相對肺葉切除更?。虎谟^察組的縱隔淋巴結(jié)主要行采樣，而對照組需系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結(jié)，導(dǎo)致創(chuàng)面增大，術(shù)后滲出增加。此外，觀察組較對照組抗生素運(yùn)用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能因?yàn)榉味吻谐g(shù)保留了更多的健康肺組織，創(chuàng)傷更小，且胸腔引流時(shí)間短，使其疼痛減輕，患者術(shù)后咳嗽排痰更好，肺復(fù)張快，從而縮短了抗生素運(yùn)用時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

Srisomboon等[15]的研究顯示，在局部復(fù)發(fā)率、生存率及淋巴結(jié)切除組數(shù)、個數(shù)相似的情況下，肺段切除較肺葉切除術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間縮短。且在術(shù)后總體復(fù)發(fā)率、全身并發(fā)癥及5年生存率無明顯差別的情況下，肺段切除較肺葉切除術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間更短[16]。肺段切除通過段間平面的裁剪，保留了更多健康肺組織，從而可保留更多肺功能。Yoshimoto等[17]提出，肺段切除術(shù)的第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率較肺葉切除術(shù)明顯提高。Kim等[18]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)能更好地保留肺功能。且肺段切除術(shù)對于術(shù)前肺功能差，由于各種原因不能耐受肺葉切除術(shù)的患者，也是一個更好的手術(shù)選擇[19]。

雖然與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)恢復(fù)更快，且更有利于保護(hù)患者肺功能，但對于外科醫(yī)師，進(jìn)行肺段切除術(shù)需要更高的解剖理論及操作技能：①需充分熟悉肺段解剖結(jié)構(gòu)及掌握術(shù)中定位技巧。應(yīng)在熟練掌握胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)，并熟悉肺段動靜脈、支氣管的解剖走行及變異后才可以考慮行胸腔鏡下肺段切除術(shù)。②與目前較流行的單孔胸腔鏡行肺段或肺葉切除術(shù)相比，四孔法雖然操作孔稍多，但能更好地暴露手術(shù)視野及段門區(qū)分離，同時(shí)在操作中受角度限制減少，可從多角度辨認(rèn)及暴露段門結(jié)構(gòu)，更便于術(shù)中處理應(yīng)急情況，操作時(shí)間明顯縮短。③段間靜脈的保護(hù)。段間靜脈同時(shí)接受靶段及保留段相鄰肺組織的引流，術(shù)中應(yīng)注意保留，否則可能使保留肺段血液回流受阻，也稱為“靜脈梗死”,最終導(dǎo)致患者術(shù)后長期咯血或痰中帶血[20]。④段間平面的裁剪。精確裁剪段間平面，采用中央段門區(qū)沿段間靜脈表面向外圍方向分離肺組織，使段門結(jié)構(gòu)充分顯露，釘合線呈直線，于周邊區(qū)以腔鏡直線型切割縫合器處理肺組織。這樣處理后的段間平面術(shù)后漏氣較少，保留肺組織保持原有形狀，易于填充殘腔，且通氣血流狀態(tài)不受影響，術(shù)后患者愈合良好。本研究僅對肺癌患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行對照研究，隨訪時(shí)間較短，未對術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、肺功能后期恢復(fù)情況做隨訪及分析。下一步可設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照研究，對更多樣本進(jìn)行分析，以比較兩種術(shù)式的圍術(shù)期及遠(yuǎn)期腫瘤效果。

可見，對于早期NSCLC患者，胸腔鏡下肺段切除術(shù)安全、可靠，且與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)能更好地保護(hù)肺功能，創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。