曹玉漢 薛 猛 張文文 楊文波

（1.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院介入血管外科，山東 煙臺(tái) 264001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園創(chuàng)面修復(fù)科，湖北 武漢 430077）

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，小腿及以下部位截肢的患者中，60%是由糖尿病足引起[1]。為了探討糖尿病足潰瘍的治療方法，我院于2017年10月開始采用海螵蛸聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足，取得了較好療效。

1 病例與方法

1.1 病例 80例糖尿病足患者為2017年10月—2018年10月山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的患者，均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足Wagner分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級(jí)為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但尚無潰瘍發(fā)生；Ⅰ級(jí)為有淺表潰瘍，目前無感染；Ⅱ級(jí)為組織較深的潰瘍，常合并軟組織及皮下感染，尚無膿腫或骨髓炎；Ⅲ級(jí)為組織深部潰瘍，常有局部軟組織膿腫或骨髓炎；Ⅳ級(jí)為局限階段性壞疽，不累及全足；Ⅴ級(jí)為全足壞疽。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：Wagner分級(jí)為Ⅳ或Ⅴ級(jí)；生理性特殊時(shí)期（如妊娠期、產(chǎn)褥期、哺乳期等）；存在嚴(yán)重精神疾??；有嚴(yán)重肝、腎、心功能異常；合并嚴(yán)重疾病可能對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組40例中男22例，女18例；年齡42～78歲，平均（58.5±5.4）歲；Wagner分級(jí)I級(jí)18例，II級(jí)15例，III級(jí)7例。對(duì)照組40例中男24例，女16例；年齡43～80歲，平均（60.3±5.8）歲；Wagner分級(jí)I級(jí)19例，II級(jí)16例，III級(jí)5例。兩組一般資料比較差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 創(chuàng)面均常規(guī)消毒，清理表面?zhèn)文ぜ皦乃澜M織。觀察組：將磨成粉劑的海螵蛸按0.2 g/cm2均勻撒在傷口表面，再外敷銀離子油紗（長沙海潤生物科技有限公司）；對(duì)照組單純外敷銀離子油紗。兩組均每日換藥1次，并通過藥物控制血糖，血糖維持在餐前6～8 mmol/L，餐后8～10 mmol/L，均應(yīng)用前列地爾及硫辛酸改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)。對(duì)治療無效患者通過肢體動(dòng)脈硬化檢測儀測量踝肱比值（ABI），ABI＜0.6提示下肢缺血，需要腔內(nèi)手術(shù)治療改善下肢血液循環(huán)。

1.3 臨床療效判定 治療20 d后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效：①治愈：糖尿病足創(chuàng)面愈合，糖尿病足相關(guān)癥狀消失；②顯效：糖尿病足創(chuàng)面愈合面積達(dá)2/3以上，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面1/2以上面積愈合；④無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

創(chuàng)面換藥20 d后，觀察組治愈15例，顯效10例，有效12例，無效3例，總有效（治愈+顯效+有效）率92.5%。對(duì)照組治愈8例，顯效10例，有效10例，無效12例，總有效率70.0%。兩組總有效率比較，差異具有顯著性（χ2=6.64，P＜0.01）。無效的15例患者均進(jìn)行了下肢動(dòng)脈硬化檢測，ABI均小于0.6，下肢動(dòng)脈CTA檢查提示股動(dòng)脈、徑前動(dòng)脈、徑后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈完全或大部閉塞，側(cè)支循環(huán)建立差，提示下肢缺血較重。其中5例患者行股動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后下肢皮溫改善，酌情換藥后潰瘍好轉(zhuǎn)。

3 討 論

研究顯示，糖尿病足合并感染的患者大截肢的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，約是足部未感染者的 154.5倍[4]。在我國，糖尿病足創(chuàng)面感染的主要病原菌是革蘭陽性菌，少部分患者感染菌以革蘭陰性菌為主[5]。糖尿病足創(chuàng)面感染程度和感染是否得到有效控制影響著糖尿病足的治療周期、治療費(fèi)用以及治療風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病足潰瘍愈合受各種生長因子的調(diào)節(jié)，在創(chuàng)面愈合過程中，血小板源性生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子啟動(dòng)修復(fù)的過程，可加快上皮細(xì)胞的再生，有效促進(jìn)傷口的愈合。腫瘤壞死因子-α是慢性潰瘍炎癥程度的標(biāo)志性細(xì)胞因子[6]，是導(dǎo)致炎癥的主要原因[7-8]。

銀離子具有天然殺菌的能力，對(duì)細(xì)菌、病毒和真菌均有明顯的效果。研究發(fā)現(xiàn)，引起感染的細(xì)菌中排前3位的菌群分別是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌；銀離子對(duì)它們均有較好的抗菌、殺菌效果，平均抑菌率均能達(dá)到98.7%以上[9]，可見，銀離子可有效抑制糖尿病創(chuàng)面的主要感染菌，促進(jìn)潰瘍愈合，改善糖尿病足潰瘍預(yù)后。

海螵蛸為《本草綱目》記載的中藥，為烏賊科動(dòng)物中無針烏賊或金烏賊的干燥的內(nèi)殼，臨床常用于生肌斂瘡、消炎止血、除濕制酸等[10]，用于各種內(nèi)外出血[11]，胃十二指腸潰瘍，部分胃炎[12]，也用于皮膚潰瘍、褥瘡等[13]。海螵蛸多糖 CPS-1能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和血小板源性生長因子的表達(dá)，加快組織修復(fù)過程，同時(shí)抑制腫瘤壞死因子-1的表達(dá)，從而緩解炎癥程度，加快潰瘍的愈合修復(fù)過程[14]。另有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，海螵蛸具有較強(qiáng)的成骨性能及再血管化能力，具有明顯促進(jìn)軟骨愈合的作用[15]。此外，海螵鞘含高達(dá)80%～85%碳酸鈣[16]，使用后能縮短凝血時(shí)間；且該藥易溶于組織間液，并使溶液呈高滲狀態(tài)，從而加速細(xì)胞分裂增殖。

本研究中，采用海螵蛸聯(lián)合銀離子油紗外敷治療，創(chuàng)面愈合總有效率達(dá)92.5%，而單純應(yīng)用銀離子敷料治療總有效率達(dá)70.0%，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

本方法對(duì)下肢血液循環(huán)極差的患者效果不理想，提示治療過程中需評(píng)估下肢動(dòng)脈閉塞程度，針對(duì)中-重度股動(dòng)脈狹窄或閉塞，或小腿徑前動(dòng)脈、徑后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈完全或不完全閉塞，需及時(shí)行血管腔內(nèi)治療改善下肢血液循環(huán)，爭取治療時(shí)間，待血液循環(huán)改善后及時(shí)清創(chuàng)治療才有可能取得滿意的治療效果。本研究中未對(duì)下肢血液循環(huán)對(duì)潰瘍的影響進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的研究，尚需進(jìn)一步探討。海螵蛸及銀離子油紗價(jià)格低廉，易于獲取，治療過程中應(yīng)充分評(píng)估患者下肢血管整體狀態(tài)，在血液循環(huán)改善的前提下治療多可取得良好的效果。