李曉曉 花 千 何佳歡 姜錦林

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 恩施 445000）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)，為多種肝病發(fā)展的共同結(jié)局。目前，西醫(yī)治療肝硬化腹水主要采用利尿、保肝、降低門靜脈壓力、營養(yǎng)支持等對癥治療，雖然初期能獲得一定的的效果，但患者反復(fù)腹水，長期應(yīng)用大量利尿劑會導(dǎo)致藥物敏感降低，電解質(zhì)紊亂等，甚至形成難治性、頑固性腹水，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范圍，早在兩千多年前中醫(yī)學(xué)中就有記載。鼓脹的病位為肝脾腎，乃肝脾腎功能失調(diào)、氣、血、水瘀積腹內(nèi)形成?！督饏T要略》曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，提示治肝病可以從脾臟入手。本文從健脾利水方面收集 1998年1月—2018年1月有關(guān)文獻(xiàn)，用 Meta分析評價健脾利水治療肝硬化腹水的療效，以評價其臨床療效，為臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇具有可比性的16篇［2-17］文獻(xiàn)，采用隨機(jī)對照法分為治療組與對照組，進(jìn)行 Meta分析。16篇文獻(xiàn)均報道了健脾利水治療肝硬化腹水的臨床療效，其中有12篇報道了治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB） 的變化，8篇報道了治療前后谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的變化。3篇報道了治療前后腹圍、尿量、體質(zhì)量的變化，2篇報道了治療前后腹水的變化。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥診療指南》［1］，治療組采用健脾利水方藥加減聯(lián)合西藥治療，對照組采用單純西藥治療；②文獻(xiàn)中采用隨機(jī)對照試驗均可，盲法與否不限制；③記錄有主要療效指標(biāo)的有效率（顯效、有效、無效），但是療效的評價標(biāo)準(zhǔn)不限，反映肝功能的指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、ALB）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照臨床試驗；②文獻(xiàn)中未提供試驗設(shè)計方法和治療結(jié)果；③個人經(jīng)驗總結(jié)，動物試驗，個案報道或小樣本觀察等；④重復(fù)文獻(xiàn)，只取一篇。

1.4 文獻(xiàn)來源 計算機(jī)檢索中國期刊全文（CNKI） 數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫1998年1月—2018年1月公開發(fā)表的采用健脾利水聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水的臨床觀察文獻(xiàn)。檢索詞為“肝硬化and腹水”“肝硬化腹水a(chǎn)nd健脾利水”“中西醫(yī)結(jié)合”。

1.5 觀測指標(biāo) 有效率、ALT、TBIL、ALB、AST作為療效指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。

1.6 研究方法 采用 RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用比值，統(tǒng)計合并效應(yīng)量取95%可信區(qū)間；各臨床研究的齊性檢驗采用Z檢驗。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 所納入文獻(xiàn)中報道了入組人群的性別、肝功能等相關(guān)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等信息，治療組與對照組基線水平無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。所有納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配，1篇采用“隨機(jī)數(shù)字表”，其余研究隨機(jī)方法均未進(jìn)行描述。所有文獻(xiàn)均未提及是否采用隨機(jī)化隱藏、盲法。

2.2 納入文獻(xiàn)的療效分析

2.2.1 有效率 所納入文獻(xiàn)中均報道了有效率，納入研究無特異性（P=0.93），采用固定效應(yīng)模式，OR值為3.04，95%CI為（2.32～4.00），菱形位于中間線的右側(cè)，Z=7.99，P＜0.00001。治療組有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 健脾利水方法治療肝硬化腹水有效率的Meta分析森林圖

2.3 治療前后部分肝功能指標(biāo)變化情況

2.3.1 ALT變化情況 16篇文獻(xiàn)中 12篇［3-8，12-17］報道了治療前后ALT的變化，經(jīng)Meta分析，均數(shù)差（MD）=-33.40，95%CI（-34.65，-32.15），Z=52.30，P ＜0.00001，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水ALT指標(biāo)方面優(yōu)于西藥對照組，見圖2。

圖2 健脾利水方法與西藥對照組改善ALT指標(biāo)森林圖

2.3.2 TBIL變化情況 16 篇文獻(xiàn)中 12篇［3-8，12-17］報道了治療前后TBIL的變化，經(jīng)Meta分析，均數(shù)差（MD）=-10.53，95%CI（-11.27，-9.79），Z=27.80，P ＜0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水TBIL指標(biāo)方面優(yōu)于西藥對照組，見圖3。

圖3 健脾利水方法與西藥對照組改善TBIL指標(biāo)森林圖

圖4 健脾利水方法與西藥對照組改善ALB指標(biāo)森林圖

2.3.3 ALB 變化情況 16篇文獻(xiàn)中 12篇［3-8，12-17］報道了治療前后 ALB的變化，經(jīng) Meta分析，均數(shù)差（MD） =5.03，95%CI（4.38，5.67），Z=15.25，P ＜0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示健脾利水方在改善肝硬化腹水ALB指標(biāo)方面優(yōu)于西藥對照組，見圖4。2.3.4 AST 變化情況 16 篇文獻(xiàn)中 8 篇［3-4，6-8，12-14］報道了治療前后AST的變化，經(jīng)Meta分析，均數(shù)差（MD）=-20.42，95%CI（-22.70，-18.15），Z=17.58，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水AST指標(biāo)方面優(yōu)于西藥對照組，見圖5。

圖5 健脾利水方法與西藥對照組改善AST指標(biāo)森林圖

2.4 發(fā)表性偏倚分析及漏斗圖判讀 通過觀察有效率，以Mate分析結(jié)果中的有效率 OR值為橫坐標(biāo)，log（OR）的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖（Funnel Plot），兩側(cè)呈不對稱分布，提示存在發(fā)表偏倚、實施偏倚和選擇性偏倚的可能，見圖6。

圖6 健脾利水方法治療肝硬化腹水臨床療效的Meta分析漏斗圖

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹水是一種由不同病因長期作用引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，以肝功能損害和門脈高壓為特征。中醫(yī)無“肝硬化腹水”之說，據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“臌脹”“水蠱”等范疇，多因酒食不節(jié)、情志失調(diào)、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)等導(dǎo)致肝脾腎受損，氣滯血瘀、水濕不運，氣血水瘀積腹內(nèi)而成。病變臟器主要在脾、肝、腎等，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實證。脾為中土，為后天之本，脾氣健運，水谷化生精氣以資先天之腎精，脾主運化，脾氣虧虛，運化無力，水濕停于腹中形成腹水。因此，健脾以助水濕運化為肝硬化腹水治療中的關(guān)鍵之一。

本文收集近20年臨床隨機(jī)試驗文獻(xiàn)，對健脾利水法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水進(jìn)行 Meta分析顯示，健脾利水法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水明顯優(yōu)于單純西藥治療，為健脾利水法治療肝硬化腹水的有效性提供了循證學(xué)依據(jù)。

必須明確，本分析存在一定的不足，一者，從文獻(xiàn)方面來講，由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，所納入文獻(xiàn)中隨機(jī)對照試驗是否嚴(yán)格進(jìn)行分配隱藏、雙盲法等均不明確，這些都可能增加研究中的實施偏倚及測量性偏倚風(fēng)險；二者，從干預(yù)措施來講，具體藥物配伍、治療周期不一，均對結(jié)果評價有所影響；三者，文獻(xiàn)缺乏對患者的隨訪和不良反應(yīng)的報道。只有進(jìn)一步完善隨機(jī)方法、開展大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲試驗，驗證健脾利水聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水的確切療效和安全性，才能更好為臨床提供科學(xué)的依據(jù)。