王聲耀

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 (福建泉州 362000)

惡性胸腹水指的是發(fā)生于全身或胸腹腔的惡性腫瘤或癌性病變引起的腹腔、胸腔壁層出現(xiàn)彌漫性病變，以體腔液體異常增多為典型特征的病理表現(xiàn)。其中惡性的含義指的是惡性腫瘤、癌性病變，由此導致的胸腹水屬于癌癥患者晚期主要并發(fā)癥類型，若存在胸腹水表現(xiàn)則進一步提示病灶易存在遠處轉(zhuǎn)移傾向[1]。關(guān)于晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷傳統(tǒng)以常規(guī)細胞學涂片檢查為主，可獲得一定效果，但尚存在較大進展空間。制作細胞蠟塊并進行免疫組化染色可以檢查多種腫瘤標志物，現(xiàn)有研究認為將該方式應用于晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷具有較好效果。本研究旨在探討細胞蠟塊對惡性胸腹水的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者60例，男35例，女25例；年齡45～73歲，平均(55.13±2.45)歲；確診為肺癌20例，胃癌15例，結(jié)直腸癌15例，卵巢癌10例?；颊呔邮苄?、腹腔穿刺置管術(shù)引流，或手術(shù)中進行腹腔沖洗，并將引流的胸腹水作脫落細胞檢查，隨后制成細胞蠟塊并展開病理組織檢查與免疫組化檢查。納入標準：經(jīng)病理學檢查確診；符合惡性腫瘤的診斷標準；伴有胸腹水癥狀[2]。排除標準：合并兩種或以上腫瘤疾病患者；伴有嚴重精神類疾病或認知障礙患者；依從性較差患者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)細胞學檢查

將引流的胸腹水經(jīng)離心涂片處理后，進行細胞學檢查。

1.2.2胸腹水細胞蠟塊檢查

采用福州邁新生物試劑有限公司提供的S-P試劑盒、DAB顯示劑、CEA、Cal、CK、P53。首先取患者胸腹水標本，于4 ℃冰箱內(nèi)靜置20 min；待標本自然沉淀后，收集底部沉淀物質(zhì)，離心處理10 min；離心完成后去除上清液，收集有核細胞與沉淀物，劑量以50～100 ml為宜；將其吸取至離心管內(nèi)，離心處理5 min；待離心結(jié)束后再次去除上清液；加入AF液(500 ml甲醛原液+800 ml水+2包PBS緩沖鹽+3 700 ml的95%乙醇混合液)固定，搖勻后靜置10 min；3 000 r/min離心5～10 min后去除AF液；沉渣制成細胞塊并放入10%中性甲醛固定液中4～6 h，然后常規(guī)自動脫水、石蠟包埋、切片處理。在胸腹水臘塊制作完成后，進行免疫組化染色：首先對切片作脫蠟處理，采用PBS緩沖液沖洗2次，3 min/次；隨后加入氯化氫(3%)封閉儲存8 min，之后取出采用PBS緩沖液沖洗；并利用檸檬酸緩沖液高壓修復90 s；待其自然冷卻后沖洗3 min，沖洗2次；加入一抗，置于37 ℃環(huán)境內(nèi)孵育1 h；待其孵育完成后采用緩沖液沖洗2次，5 min/次，并加入二抗，隨后孵育30 min；采用緩沖液沖洗，滴加DAB顯色液；最后采用自來水作充分沖洗后，行蘇木精復染處理，待染色完成后進行脫水、封片。

1.3 臨床評價

通過與組織病理學結(jié)果比較，統(tǒng)計兩種檢查方法的檢出率；觀察上皮細胞表面糖蛋白(moc-31)、癌胚抗原(CEA)在惡性胸腹水中的表達。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 細胞蠟塊檢查與常規(guī)細胞學檢查的檢出率比較

細胞蠟塊檢查檢出37例，檢出率為61.67%；常規(guī)細胞學檢查檢出21例，檢出率為35.00%；細胞學蠟塊檢查檢出率明顯高于常規(guī)細胞學檢查，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.194，P<0.05)。

2.2 惡性胸腹水中上皮腫瘤標志物的表達

細胞蠟塊HE染色背景干凈，腫瘤細胞異型性明顯，并表現(xiàn)為乳頭狀、腺管狀排列；moc-31在轉(zhuǎn)移性惡性胸腹水中表現(xiàn)敏感，且定位明確，染色背景干凈(圖1)；CEA在絕大部分腺癌中表達水平偏高，但染色背景稍重(圖2)。

圖1 moc-31在惡性胸腹水中的表達

3 討論

胸腹水的產(chǎn)生機制較復雜，與體內(nèi)外液體交換失衡及血管內(nèi)外液體交換失衡有關(guān)。異常胸腹水是臨床常見的一種疾病。由于胸腹腔惡性腫瘤或全身性癌變引起的胸腹腔壁層彌散性病變，可引起體腔液體急劇增加，產(chǎn)生大量胸腹水，即為惡性胸腹水。這種異常劇烈增長會抑制患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的運行，從而導致患者死亡。惡性胸腹水是晚期惡性腫瘤疾病的常見并發(fā)癥，在確診出現(xiàn)癌性胸腹水的同時，基本證實了腫瘤病灶出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移傾向，嚴重威脅患者生命安全[3]。對于晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者，臨床一般采取胸腔、腹腔引流術(shù)將胸腹水抽出，進行常規(guī)病理涂片檢查。常規(guī)的細胞學涂片常會出現(xiàn)細胞核重疊、涂片太厚等情況，極其影響診斷結(jié)果。且由于取材的局限性，涂片往往需要多次送檢才能檢查出異常細胞，而異常細胞尚無法完全判斷是否為惡性腫瘤細胞，也可能為涂片過程中的煩瑣造成的細胞核擠壓變形等情況，且涂片無法進行免疫組化鑒別。

惡性胸腹水的診斷一直是臨床面臨的難點。目前，細胞學檢查仍是診斷惡性胸腹水特異性較好的方法，其原理在于惡性腫瘤細胞比正常細胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細胞或組織顆粒，鑒定其性質(zhì)。如采用濃集法收集痰、胸水、腹水或腹腔沖洗液等的細胞，用拉網(wǎng)法收集食管和胃的脫落細胞，用印片法取得表淺的瘤體表面細胞，用穿刺法取得比較深在的瘤細胞等[4]。但此方式若存在脫落到漿膜腔腫瘤細胞較少，或因各因素導致惡性腫瘤細胞出現(xiàn)破壞、分化良好腺癌細胞與增生細胞形態(tài)混淆等情況，細胞學檢查靈敏度較低，不利于惡性胸腹水的鑒別診斷。近年來，有研究致力于聯(lián)合多種生化指標對胸腹水性質(zhì)進行鑒別，并提出聯(lián)合檢查患者胸腹水中多種生化因子，有助于提升惡性胸腹水診斷靈敏度、特異度、準確度，然而此優(yōu)勢僅存在于腫瘤細胞侵犯胸腹腔或脫落于漿膜腔積液內(nèi)效果最佳[5]。

細胞病理學作為一種常見病理學檢查方法，相較于組織病理學檢查，采用傳統(tǒng)細針吸取涂片存在不可忽視的缺陷，如樣本量少、難以還原組織學結(jié)構(gòu)、無法重復切片、難以進行特殊染色等。因此細胞學檢查在晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷中多用于篩查，或僅能給出傾向性診斷結(jié)果。細胞蠟塊檢查技術(shù)的引進彌補了傳統(tǒng)細胞學的不足，具有操作簡便、微創(chuàng)、快捷、可重復切片等優(yōu)勢。惡性胸腹水病理細胞學制作蠟塊技術(shù)也就是將送檢的胸腹水，利用病理技術(shù)流程處理，將其做成細胞學常規(guī)蠟塊，并將其細胞成分儲存于蠟塊內(nèi)，以便切片后采用常規(guī)顯微鏡診斷，完成細胞性質(zhì)、類型的鑒別，達到診斷的作用。其臨床意義包括以下幾點：(1)增加了細胞涂片數(shù)量與密度，同時利于細胞的保存，既可重復多切片，又可輔助腫瘤免疫組化檢查，有效提升了惡性胸腹水的診斷陽性率；(2)在檢查到腫瘤細胞時，細胞蠟塊可進行更好地分型，為腫瘤患者的后續(xù)治療規(guī)范提供了重要參考依據(jù)；(3)細胞蠟塊技術(shù)相較于脫落細胞學普通涂片準確性更高，儲存更方便，因此其診斷更明確；(4)常規(guī)檢查，往往由于患者免疫細胞出現(xiàn)過氧化氫酶較多，可迅速產(chǎn)生泡沫，導致檢查中出現(xiàn)脫片情況，而細胞蠟塊切片檢查可抑制過氧化氫酶引起的泡沫；(5)細胞蠟塊腫瘤標志物檢查中由于腫瘤病灶細胞集中，可節(jié)省大量檢查試劑，并可較好地避免檢查邊緣現(xiàn)象，提升了檢查準確性[6]。本研究結(jié)果顯示，細胞蠟塊檢查檢出率明顯高于常規(guī)細胞學檢查，提示細胞蠟塊檢查在診斷晚期腫瘤合并惡性胸腹水中的效果更明顯，表現(xiàn)更突出。

綜上所述，胸腹水細胞蠟塊的制備及進一步免疫組化染色更利于晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者的檢出，通過明確腫瘤病灶來源，對后續(xù)治療提供參考依據(jù)，尤其對于留取標本困難的患者意義重大。