汪銀，章小寶

目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性已大幅增加，但是術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍偏高，這其中就包括非計(jì)劃再次手術(shù)[1-2]。非計(jì)劃再次手術(shù)的目的是為了挽救患者生命，但其明顯增加了醫(yī)療資源的占用和支出，也容易造成醫(yī)療糾紛，影響產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。但再手術(shù)可以直接明確再手術(shù)原因，對于改進(jìn)手術(shù)技巧、提高術(shù)前臨床思維判斷、發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)工作漏洞和減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。為探討剖宮產(chǎn)患者非計(jì)劃再次手術(shù)的原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析綜合診治技術(shù)及臨床應(yīng)對策略，現(xiàn)對安徽省婦幼保健院（本院）產(chǎn)科2013年1月—2017年7月19例非計(jì)劃再次手術(shù)的剖宮產(chǎn)患者的臨床特征、再次手術(shù)原因及再次手術(shù)方式等相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，以尋找減少和避免非計(jì)劃再次手術(shù)的對策，進(jìn)一步降低產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析本院產(chǎn)科2013年1月—2017年7月發(fā)生的19例非計(jì)劃再次手術(shù)的剖宮產(chǎn)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：再次手術(shù)發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)之后，在產(chǎn)褥期內(nèi)（產(chǎn)后6周），或3個月之內(nèi)，再手術(shù)原因與剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)[3]。

1.2 研究方法通過調(diào)閱病歷，回顧性分析19例非計(jì)劃再次手術(shù)的剖宮產(chǎn)患者的臨床資料，包括一般資料、產(chǎn)科情況、兩次手術(shù)情況、出血量、輸注血液制品種類及數(shù)量、抗生素使用情況及產(chǎn)婦結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料中符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，定性資料用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及產(chǎn)科情況2013年1月—2017年7月在本院實(shí)施的剖宮產(chǎn)共有31 136例。期間非計(jì)劃再次手術(shù)患者為19例，剖宮產(chǎn)患者發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的比例為0.06%（19/31 136）。19例患者中位年齡為 35（29～37）歲，中位孕次為 3（1～6）次，中位產(chǎn)次為 2（1～3）次，中位孕周為 37.5（35.5～39.5）周，術(shù)后聯(lián)合使用2種或以上抗生素者17例，抗生素使用時(shí)間（5.0 ±1.9）d，二次手術(shù)后住院時(shí)間為 6（7～10）d，住院費(fèi)用為 36 144.4（25 979.6～44 823.0）元。18 例剖宮產(chǎn)兒預(yù)后良好，1例因胎盤早剝胎死宮內(nèi)。3例發(fā)生醫(yī)療投訴。

2.2 兩次手術(shù)情況19例患者首次剖宮產(chǎn)指征：胎盤因素6例（前置胎盤和胎盤早剝），多胎妊娠4例，瘢痕子宮4例，頭盆不稱2例，社會因素2例，巨大兒1例。其中首次手術(shù)為擇期者15例，急診者4例。

再次手術(shù)指征：①宮縮乏力性產(chǎn)后出血者7例，7例剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)均預(yù)防性使用縮宮劑，其中雙胎和巨大兒的4例術(shù)中還采取了其他預(yù)防措施，3例雙胎行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎+宮腔填塞紗條，1例巨大兒放置Bakri產(chǎn)后止血球囊，3例瘢痕子宮未采取任何特殊處理。再次手術(shù)前均已返回病房，均表現(xiàn)為持續(xù)活動性陰道出血，進(jìn)展至失血性休克。②胎盤因素（前置胎盤出血）4例，2例中央性前置胎盤，2例兇險(xiǎn)性前置胎盤，其中3例伴胎盤植入，1例胎盤粘連，首次手術(shù)中已采用了子宮動脈上行支結(jié)扎、宮腔填塞紗條或Bakri產(chǎn)后止血球囊等措施，但術(shù)后仍因嚴(yán)重產(chǎn)后出血進(jìn)展至失血性休克再次手術(shù)，3例切除子宮，1例行宮頸內(nèi)口縫扎+卵巢子宮血管交通支結(jié)扎+宮腔填塞明膠海綿，子宮保留成功。③腹壁血腫2例，1例因三胎妊娠行首次剖宮產(chǎn)，另1例系瘢痕子宮，妊娠期合并有血小板減少。④膀胱破裂2例，1例因胎盤早剝急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中因子宮大部分卒中、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），行全子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血尿，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)外院泌尿外科后再次開腹手術(shù)，確診膀胱破裂，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)后治愈；1例因社會因素行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后10 h左右出現(xiàn)左側(cè)腹股溝處疼痛，伴尿道口刺痛，術(shù)后11 h出血肉眼血尿，伴血壓進(jìn)行性下降，擬腹腔內(nèi)出血急診再次剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱間隙內(nèi)出血，血液浸入膀胱壁，清除血腫過程中膀胱破裂，行修補(bǔ)手術(shù)后治愈。⑤腹腔內(nèi)出血2例。⑥子宮切口裂開1例，該例患者因頭盆不稱（陰道試產(chǎn)至宮口開全）急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后第24天陰道脫出組織物，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口中段裂開約4 cm，大網(wǎng)膜嵌頓其中，在腹腔鏡下離斷嵌頓的大網(wǎng)膜，經(jīng)陰道取出，清除破裂口周圍壞死組織后，予可吸收線間斷縫合，術(shù)后痊愈出院。⑦子宮切口感染1例，該例患者系足月胎膜早破，因頭盆不稱（陰道試產(chǎn)至宮口開全）急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)時(shí)有發(fā)熱，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，給予抗感染治療，復(fù)查彩超提示宮腔內(nèi)異?；芈暎星鍖m術(shù)，清宮過程中見一舌狀肉紅色軟組織自宮頸口滑出，急診行腹腔鏡+宮腔鏡檢查術(shù)，腹腔鏡檢查未見明顯異常，剪除2塊脫出的組織送病理檢查提示為平滑肌組織伴廣泛變性壞死，術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗感染并營養(yǎng)支持治療后痊愈。再次手術(shù)發(fā)生在首次剖宮產(chǎn)后12 h內(nèi)的12例，12 h后的7例。15例發(fā)生于病房，3例因術(shù)后按壓宮底出血較多在手術(shù)室直接再次手術(shù)，1例發(fā)生于出院后。再次手術(shù)的方式：7例行子宮切除，3例行腹壁血腫清除術(shù)，2例行B-lynch縫合術(shù)，2例行腹腔血腫清除術(shù)，2例行膀胱修補(bǔ)術(shù)，1例放置Bakri產(chǎn)后止血球囊，1例行腹腔鏡下子宮切口修補(bǔ)術(shù)，1例行腹腔鏡檢查。兩次手術(shù)間隔時(shí)間最短為10 min，最長為23 d。子宮切除8例，保留子宮11例。經(jīng)本院治愈18例，1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療后痊愈，無死亡病例。

2.3 出血及輸注血液制品情況19例患者總出血量 3 050（2 100～4 050）mL，再次手術(shù)出血量 200（50～1 000）mL。平均輸注紅細(xì)胞（11.1±5.8）U，血漿（1 063±721）mL。8例輸注血小板，12例輸注冷沉淀，7例輸注白蛋白，6例輸注纖維蛋白原，5例輸注凝血酶原復(fù)合物。均未出現(xiàn)輸血相關(guān)不良反應(yīng)。19例患者首次術(shù)前血紅蛋白（98±14）g/L，出院前血紅蛋白（90±15）g/L。根據(jù)輸血量及輸血前后血紅蛋白對比，19例出血量估計(jì)基本準(zhǔn)確。

3 討論

非計(jì)劃再次手術(shù)不僅給患者帶來身體和精神上的痛苦，增加醫(yī)療支出，還會引發(fā)醫(yī)療糾紛，越來越受到關(guān)注[4]。因此，深入了解其發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低發(fā)生率，提高再手術(shù)成功率，對提高醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量很有價(jià)值。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)鮮有臨床報(bào)道，國外報(bào)道的發(fā)生率為 0.12%～0.70%[3，5-7]，也有高達(dá) 1.04%的報(bào)道[8]，分析可能與當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前保健不健全、急診手術(shù)率高有關(guān)。2015年國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率約為0.06%[9]，與本研究統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率相同，明顯低于國外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析可能與國內(nèi)人口基數(shù)龐大、分娩量明顯高于國外有關(guān)。Hadar等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子是術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（OR=2.4，95%CI：1.2～4.8）。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因有研究認(rèn)為，非計(jì)劃再次手術(shù)的原因包括醫(yī)務(wù)管理不當(dāng)、手術(shù)技術(shù)缺陷、對患者疾病本身估計(jì)不足以及手術(shù)外因素等[11]。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的具體原因有以下幾點(diǎn)。

3.2.1 宮縮乏力性產(chǎn)后出血 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，宮縮乏力性產(chǎn)后出血是非計(jì)劃再次手術(shù)最主要的原因，本研究有7例，占37%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，12-13]。影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血，包括全身因素、產(chǎn)科因素以及子宮因素。本研究中的7例均為子宮因素，其中3例雙胎，3例瘢痕子宮，1例巨大兒。雙胎和巨大兒導(dǎo)致子宮纖維過度伸展，瘢痕子宮導(dǎo)致肌壁受損。宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血后果嚴(yán)重，不但增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且如不及時(shí)搶救或搶救措施不利可威脅產(chǎn)婦生命，故應(yīng)予重視。對于有宮縮乏力高危因素者行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)采取措施預(yù)防產(chǎn)后出血。更為重要的是措施到位，本研究中7例因?qū)m縮乏力性產(chǎn)后出血再次手術(shù)的患者，首次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)均已預(yù)防性使用縮宮劑，其中雙胎和巨大兒的4例患者術(shù)中還采取了其他預(yù)防措施，但仍于返回病房后，因持續(xù)活動性陰道出血，進(jìn)展至失血性休克而再次手術(shù)，提示對于有產(chǎn)后出血高危因素的患者，首次剖宮產(chǎn)時(shí)不能姑息，要根據(jù)具體情況采取確切有效的促宮縮方法，避免再出血。

3.2.2 胎盤因素 有研究報(bào)道，胎盤因素導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血是造成產(chǎn)后出血的主要病因，是行緊急非計(jì)劃重返手術(shù)的主要手術(shù)指征[9]。本研究中，再手術(shù)原因?yàn)樘ケP因素者4例，居第2位。其中僅1例未合并胎盤植入者成功保留子宮，提示對于前置胎盤伴植入若采取各項(xiàng)保守性治療措施后病情仍不穩(wěn)定，大量輸血準(zhǔn)備及果斷切除子宮是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。

3.2.3 腹壁血腫 Seal等[6]的研究中腹壁血腫的發(fā)生率占27.3%，僅次于產(chǎn)后出血，居再手術(shù)原因的第3位。本研究中，腹壁血腫有2例，發(fā)生率占10.5%。血腫發(fā)生的主要原因是手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的缺陷[7]，也受血小板減少等高危因素的影響。

3.2.4 膀胱破裂 Seffah[7]的研究中，44例非計(jì)劃再手術(shù)原因?yàn)榘螂灼屏颜?例，發(fā)生率2%。本研究中，膀胱破裂2例，發(fā)生率10.5%。1例系胎盤早剝術(shù)中行全子宮切除時(shí)發(fā)生膀胱破裂，另一例因社會因素剖宮產(chǎn)的患者，術(shù)后11 h出血肉眼血尿，再次進(jìn)腹發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱間隙內(nèi)出血，血液浸入膀胱壁，清除血腫過程中膀胱破裂，均反映手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)缺陷。

3.2.5 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，但在產(chǎn)科中發(fā)生率不高。常見原因?yàn)橹寡煌晟?，痙攣血管解痙以及凝血功能障礙等[15]。與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧關(guān)系密切。對于巨大的盆腔血腫，臨床上有時(shí)很難快速做出診斷，甚至導(dǎo)致病情延誤。本研究中有2例因盆腔血腫再次進(jìn)腹手術(shù)，其中1例再次手術(shù)前的異常征象為突發(fā)的血尿，癥狀不典型，極易誤診，再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)系膀胱與子宮下段間隙內(nèi)的巨大血腫，血液浸入膀胱壁導(dǎo)致血尿。

3.2.6 子宮切口裂開 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開的臨床報(bào)道較少，有研究提示其與子宮下段局部供血不足，術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合；橫切口選擇過低或過高以及縫合技術(shù)不當(dāng)有關(guān)[16-17]。嚴(yán)重的下腹部疼痛和出血休克是經(jīng)典的臨床表現(xiàn)[18]。Jiang等[19]報(bào)道了1例中孕期引產(chǎn)后子宮切口裂開網(wǎng)膜嵌頓的病例，再次手術(shù)前的異常征象是尿潴留。本研究中該例患者因術(shù)后第24天陰道脫出組織物就診，這提示子宮切口裂開除了常見的臨床表現(xiàn)外，還有少見的癥狀，如前述的尿潴留和陰道組織脫出，增加了診斷的難度，需仔細(xì)甄別。

3.2.7 子宮切口感染 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染是比較常見的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性比經(jīng)陰道分娩高5～20倍[20]。子宮切口感染的發(fā)生與術(shù)前存在感染誘因（絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂時(shí)間長、試產(chǎn)過程中多次陰道檢查等）、子宮切口選擇不當(dāng)以及縫合技術(shù)和材料的影響有關(guān)[21]，可能導(dǎo)致感染性休克甚產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥，再次手術(shù)多需要切除子宮。本研究中該例患者成功保留子宮可能與診斷及時(shí)、抗感染治療效果好有關(guān)。

3.3 再次手術(shù)發(fā)生的高危因素Shinar等[5]研究發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠、全身麻醉、首次手術(shù)持續(xù)時(shí)間長以及女性胎兒明顯增加剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。另有研究指出前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮以及巨大兒是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹的高危因素[8，22]。本研究中首次剖宮產(chǎn)指征中胎盤因素有6例，居首位，多胎妊娠和瘢痕子宮均有4例，居第2位，與上述研究結(jié)果基本一致。Ashwal等[23]研究顯示，首次剖宮產(chǎn)為急診和計(jì)劃手術(shù)再次手術(shù)的發(fā)生率分別為24.2%和13.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），提示急診手術(shù)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，首次手術(shù)為擇期15例，急診者4例，不支持之前的研究，可能原因是在急診手術(shù)時(shí)，醫(yī)生反而更加警覺，操作更加仔細(xì)[5]。

3.4 再次手術(shù)注意事項(xiàng)

3.4.1 加強(qiáng)首次手術(shù)后12 h內(nèi)的監(jiān)護(hù) 剖宮產(chǎn)術(shù)與再次手術(shù)時(shí)間間隔是影響患者預(yù)后的重要因素[22]。兩次手術(shù)間隔時(shí)間越長，出血越多，繼發(fā)失血性休克和凝血功能障礙，增加搶救的難度。Karthik等[24]提出再次手術(shù)時(shí)間間隔≥12 h的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，不良后果更顯著，甚至造成產(chǎn)婦死亡。Seal等[6]報(bào)道的66例病例中有8例產(chǎn)婦死亡，死亡原因主要是出血和DIC。本研究中沒有孕產(chǎn)婦死亡病例，與Kessous等[25]研究結(jié)果相同，可能是由于大多數(shù)病例兩次手術(shù)間隔時(shí)間相對較短，發(fā)生于12 h內(nèi)的12例，占63%，出血糾正及時(shí)，未進(jìn)展至嚴(yán)重的DIC，另外本院系三甲?？漆t(yī)院，手術(shù)醫(yī)生均經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。再次手術(shù)大多發(fā)生于12 h內(nèi)，提示要特別加強(qiáng)術(shù)后12 h內(nèi)的監(jiān)護(hù)。

3.4.2 提高對術(shù)后患者異常癥狀和體征的識別 文獻(xiàn)報(bào)道再次手術(shù)前的異常征象最常見的是出血導(dǎo)致的失血性休克[5-6，25]。本研究中，再次手術(shù)前的異常征象中失血性休克有12例，占63%，提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常征象，不僅要嚴(yán)密監(jiān)測陰道出血量，同時(shí)要重視心率、宮底高度，以及是否存在盆腹腔內(nèi)出血等異常征象。尤其是術(shù)后心率加快，往往是失血性休克最早期的表現(xiàn)，要格外重視。其他的異常征象包括血尿、切口疼痛和陰道組織脫出，分別對應(yīng)的診斷是膀胱破裂、腹壁血腫和子宮切口裂開及感染，需提高對于患者異常主訴的識別。

3.4.3 優(yōu)化大出血輸血方案 剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)往往伴隨的是急性大出血，常需大量輸血。研究已證明大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）是有用的，可以在產(chǎn)科大出血搶救時(shí)促進(jìn)血制品足量快速的輸注，并且符合成本效益原則[26]。Malone等[27]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防凝血功能障礙優(yōu)于對其治療，且簡單的比例如紅細(xì)胞∶血漿∶血小板為 1∶1∶1，具有易于使用的優(yōu)點(diǎn)。本研究中，19例患者基本上實(shí)施的是紅細(xì)胞∶血漿∶血小板比例為1∶1∶1的大量輸血方案，均預(yù)后良好。

3.4.4 對再次手術(shù)的醫(yī)生提出更高要求 再次手術(shù)時(shí)，前次創(chuàng)傷未得到愈合，炎癥水腫明顯，組織層次辨別較困難，解剖紊亂，全身基本情況較差，因此施行再手術(shù)時(shí)，術(shù)者要調(diào)整好心態(tài)，仔細(xì)操作，必要時(shí)請會診，專家協(xié)助手術(shù)[28]。本研究的19例患者再次手術(shù)時(shí)均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任主刀，預(yù)后良好。

3.4.5 是否保留子宮需視具體情況而定 對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血再次手術(shù)，手術(shù)方式首選保留子宮的方式，包括子宮動脈栓塞、結(jié)扎子宮血管、B-lynch壓迫縫合以及宮腔放置Bakri產(chǎn)后止血球囊等，但是有研究表明，這些措施的有效率＜50%[6]。本研究中的7例患者，3例保守措施有效，子宮成功保留，4例最終切除子宮?？偨Y(jié)可見，對于嚴(yán)重的宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血通常很難通過常規(guī)的壓迫及血管結(jié)扎止血，當(dāng)保守措施失敗時(shí)，及時(shí)進(jìn)行子宮切除是挽救患者生命的有效手段，應(yīng)果斷實(shí)施。另有研究證實(shí)，子宮動脈栓塞術(shù)可作為保留子宮的一項(xiàng)有效治療方法[29-30]。但是本研究中，切除子宮的4例病例中，有3例行子宮動脈栓塞術(shù)失敗，失敗率高，分析原因可能是急性出血時(shí)，血容量減少引起血管收縮，恢復(fù)正常循環(huán)后再灌注血流將栓塞劑明膠海綿顆粒沖走，血管再通，造成再次大出血[31]。

3.4.6 其他情況再次手術(shù)注意事項(xiàng) 對于膀胱損傷，再手術(shù)修復(fù)相對容易，用兩層或三層可吸收縫線封閉破口，留置導(dǎo)管1周，促進(jìn)傷口完全愈合[32]。子宮切口裂開常規(guī)的手術(shù)方式是經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)或是子宮切除術(shù)，在腹腔鏡下行修補(bǔ)術(shù)雖僅有少量的文獻(xiàn)報(bào)道，但在適當(dāng)?shù)那闆r下，可作為一種選擇，以減少二次手術(shù)的創(chuàng)傷[33-34]。在沒有感染證據(jù)的情況下，還可以考慮子宮動脈栓塞治療[35]。

3.4.7 加強(qiáng)使用抗生素 非計(jì)劃再次手術(shù)患者經(jīng)歷兩次手術(shù)創(chuàng)傷，且大多合并大出血，患者機(jī)體免疫力低下，是醫(yī)院感染的易感人群。所以，再次手術(shù)后需考慮加強(qiáng)抗生素的使用。本研究中的19例患者，有17例聯(lián)合使用了2種或以上抗生素，抗生素使用時(shí)間平均（5.0±1.9）d，2例單用抗生素的病例系腹壁血腫，使用時(shí)間為2 d，均未發(fā)生院內(nèi)感染。

3.5 減少和避免非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的措施剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是陰道分娩的數(shù)倍[36]。降低剖宮產(chǎn)率是減少和避免剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的有效措施之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議剖宮產(chǎn)率不超過15%[3]。再者就是要加強(qiáng)孕前保健、孕產(chǎn)期保健，減少非計(jì)劃妊娠，減少不必要的宮腔操作，減少前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生。此外，醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感和嫻熟的外科技術(shù)，認(rèn)真處理好手術(shù)中的每一個步驟。術(shù)后觀察細(xì)致，發(fā)現(xiàn)問題處理及時(shí)，不過分自信或掉以輕心。最后，通過對非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有利于減少部分可避免的非計(jì)劃再次手術(shù)。

綜上所述，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率低，但卻是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要因素，要減少及避免其發(fā)生，需要加強(qiáng)對高危因素的識別，規(guī)范手術(shù)操作，強(qiáng)化圍手術(shù)期的管理，及早發(fā)現(xiàn)異常征象，在積極進(jìn)行抗休克等治療的同時(shí)，果斷迅速進(jìn)行再次手術(shù)，對于挽救孕產(chǎn)婦生命至關(guān)重要。加強(qiáng)孕前及孕產(chǎn)期保健可在源頭預(yù)防非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。