劉瑤，燕飛，唐橘，王超群，楊玲

卵巢類固醇細胞瘤（steroid cell tumor of the ovary）是一種少見的卵巢腫瘤，約占卵巢腫瘤≤0.1%，根據(jù)其腫瘤組織的來源分為間質(zhì)黃體瘤（stromal luteoma of the ovary）、Leydig細胞瘤、非特異性類固醇細胞瘤3類[1-2]。卵巢間質(zhì)黃體瘤約占20%～25%，Leydig細胞瘤約占20%～25%，非特異性類固醇細胞瘤約占50%～60%。卵巢類固醇細胞瘤的報道相對較少，且無特異性表現(xiàn)，彩色超聲和影像學檢查不易查出，容易造成術(shù)前誤診。現(xiàn)將我院收治的卵巢間質(zhì)黃體瘤病例報告如下，旨在探討卵巢間質(zhì)黃體瘤的臨床特點、治療方法及預(yù)后情況，并回顧文獻資料，加深對卵巢間質(zhì)黃體瘤的認識，提高診治能力。

1 病例報告

患者 女，47歲，因陰道不規(guī)則出血14 d，發(fā)現(xiàn)左附件包塊2 h，于2017年6月13日收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，伴痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2017年5月30日，孕3產(chǎn)1（G3P1）。入院查體：全身系統(tǒng)查體無男性化體征，內(nèi)科查體無特殊。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰毛分布均勻，雙側(cè)大小陰唇正常，外陰無白斑，陰道暢，黏膜無充血，陰道分泌物色白，無異味，宮頸正常大小，光滑。雙合診：宮頸質(zhì)中，無舉、搖擺痛，子宮后位，增大如孕50 d，質(zhì)韌，活動度好，無壓痛，左側(cè)附件增厚，邊界清楚，活動度可，無壓痛，右附件區(qū)未捫及確切占位及壓痛。B型超聲（B超）檢查示：子宮后位，大小約7.8 cm×5.5 cm×5.2 cm，包膜光滑，肌壁回聲不均勻，前壁可見大小約0.9 cm×1.3 cm的稍低回聲團，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清，子宮內(nèi)膜厚度約為0.5 cm（雙層），宮腔內(nèi)查見“T”形節(jié)育器回聲，環(huán)下移，距宮底漿膜下約2.5 cm；左側(cè)附件區(qū)可見大小約2.1 cm×2.4 cm的稍低回聲團，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)可見不規(guī)則的斑片狀強回聲，后方回聲衰減；右側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。病理檢查示（子宮內(nèi)膜）：子宮內(nèi)膜單純性增生。腫瘤標志物檢查未見異常。臨床診斷：①左側(cè)附件包塊性質(zhì)待查；②異常子宮出血；③子宮腺肌??；④宮內(nèi)節(jié)育器下移。因患者及家屬手術(shù)意愿強烈，要求行附件包塊手術(shù)治療，遂于2017年6月19日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：子宮增大如孕50 d，質(zhì)韌，色淡紅，表面光滑。左側(cè)輸卵管稍增粗，扭曲，并與左側(cè)卵巢致密粘連，包裹于左側(cè)闊韌帶后方。左側(cè)卵巢囊實性增大，大小約4 cm×2.5 cm×2.5 cm。術(shù)中與患者家屬溝通后遂行左側(cè)附件切除術(shù)。標本剖示見：卵巢有一囊性包塊直徑約1 cm，內(nèi)含清亮囊液，內(nèi)壁光滑，另有一實性包塊，圓形，邊界尚清，色白，質(zhì)韌。病理檢查示：腫瘤界限清晰，位于卵巢間質(zhì)，有排列結(jié)節(jié)狀的黃素化間質(zhì)細胞構(gòu)成，間質(zhì)黃體瘤細胞胞質(zhì)淡染，核無異型性，核分裂象罕見，見圖1、2（見封三）。病理報告：“左附件”慢性輸卵管炎，卵巢冠囊腫；卵巢間質(zhì)黃體瘤（腫瘤大小1.5 cm×1 cm×1 cm）伴黃體囊腫。術(shù)后診斷：①左側(cè)卵巢間質(zhì)黃體瘤伴黃體囊腫；②左側(cè)卵巢冠囊腫；③左側(cè)慢性輸卵管炎；④異常子宮出血-排卵障礙；⑤子宮腺肌病；⑥宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)后。出院后定期復(fù)查彩色超聲，隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

圖1 卵巢間質(zhì)黃體瘤（HE×100）

圖2 卵巢間質(zhì)黃體瘤（HE×200）

2 討論

卵巢類固醇細胞瘤是一組形態(tài)相似，功能酷似黃體細胞、間質(zhì)細胞及腎上腺皮質(zhì)細胞可分泌各種類固醇激素的腫瘤。卵巢類固醇細胞瘤多發(fā)生于單側(cè)卵巢，腫瘤大體為邊界清晰的囊實性或者實性，多位于卵巢內(nèi)或者卵巢門部位，可見于所有年齡段，但50～60歲患者較多[3-4]。本例患者年齡47歲，發(fā)生于單側(cè)卵巢，與文獻報道相符。

臨床癥狀因不同的腫瘤細胞分泌的激素不同而異。卵巢間質(zhì)黃體瘤主要來源于黃素化的間質(zhì)細胞，認為卵巢受垂體釋放的黃體生成激素（LH）的持續(xù)刺激，促使間質(zhì)黃體細胞增殖，而形成卵巢間質(zhì)黃體瘤。本例患者性激素檢查中LH水平高于正常值，與文獻報道相符。因卵巢間質(zhì)黃體瘤分泌雌激素、雄激素和孕酮，約60%患者有雌激素表現(xiàn)，12%患者有雄激素表現(xiàn)。高雌激素臨床可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜呈增生樣改變，甚至子宮內(nèi)膜高分化癌等，青春期前可出現(xiàn)乳房發(fā)育，外陰色素沉著，陰道分泌物增多，甚至月經(jīng)來潮及輸卵管發(fā)育[5]。高雄激素表現(xiàn)除多毛、嗓音粗、痤瘡、陰蒂增大伴有喉結(jié)、脫發(fā)等外，青春期前可表現(xiàn)出女性異性性早熟，育齡期可合并不孕。女性性激素測定可協(xié)助診斷，后期可用于病情監(jiān)測，目前國內(nèi)尚無文獻報道通過性激素檢查診斷該類疾病，但Bogdanou等[6]報道經(jīng)靜脈導管和激素取樣（SVCHS）方式定位產(chǎn)生雄激素的卵巢腫瘤。本例患者以異常子宮出血為主要表現(xiàn)，既往無月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、脫發(fā)等，而是出現(xiàn)雌激素增高的臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，與文獻[3，7]報道相符合。

卵巢類固醇細胞瘤影像學檢查方法包括彩色超聲、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等。彩色超聲因其費用低，檢查方便，現(xiàn)已成為卵巢腫瘤的常用影像學檢查方法。王晉等[8]通過超聲圖像分析卵巢類固醇細胞瘤發(fā)現(xiàn)，3個亞型除體積差異外，在超聲的表現(xiàn)上差別不明顯，完全發(fā)生于卵巢間質(zhì)內(nèi)，早期可在體積增大的卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)強回聲團，因其分泌激素可刺激血管舒張，超聲頻譜呈現(xiàn)低阻。盧海濤等[9]通過CT發(fā)現(xiàn)卵巢類固醇細胞瘤多單側(cè)發(fā)病，囊實性，可見出血、壞死，實性成分密度偏低，增強后實性成分呈漸進性強化，靜脈期顯著強化，呈現(xiàn)“血管瘤樣”強化方式。本例患者彩色超聲提示左側(cè)附件區(qū)查見大小約2.1 cm×2.4 cm的稍低回聲團，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)可見不規(guī)則的斑片狀強回聲，后方回聲衰減，與文獻相似。

病理檢查是診斷卵巢類固醇細胞瘤的金標準。巨檢腫物多位于一側(cè)卵巢，與周圍組織界限清晰，呈實性或囊實性，切面呈結(jié)節(jié)或分葉狀，可伴有出血、壞死區(qū)；鏡檢下腫瘤細胞呈片狀分布，細胞圓形或多角形，胞質(zhì)豐富，細胞異型性較小，核分裂少，不同亞型的腫瘤又有區(qū)別。通過病理學分析卵巢類固醇細胞瘤的3種病理類型，發(fā)現(xiàn)非特異性類固醇細胞瘤體積最大，Leydig細胞瘤的體積較前者小，而間質(zhì)黃體瘤的體積最小[3]。研究發(fā)現(xiàn)某些患側(cè)卵巢大小外觀基本正常，術(shù)后標本剖視才可見體積很小的腫瘤，因此也給術(shù)前影像學檢查和術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤帶來一定困難[7]。間質(zhì)黃體瘤約占卵巢類固醇細胞瘤的20%，多數(shù)為良性腫瘤[10]，少數(shù)為惡性[10]，手術(shù)治療是其最重要的治療手段，根據(jù)患者的年齡、生育要求等具體情況選擇腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)及全面分期手術(shù)[7]，術(shù)中應(yīng)注意切凈腫瘤，避免殘留腫瘤病灶繼續(xù)分泌激素，導致術(shù)后臨床表現(xiàn)持續(xù)存在。本例患者臨床癥狀以異常子宮出血為主，子宮內(nèi)膜病理檢查示單純性增生，無明顯激素水平變化，影像學檢查也存在一定困難，加之該類疾病的罕見，術(shù)前未將卵巢黃體間質(zhì)瘤納入考慮范圍內(nèi)，結(jié)合患者年齡、生育要求、自身意愿，選擇患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查確診為卵巢間質(zhì)黃體瘤。術(shù)后密切隨訪中，目前隨訪1年，定期復(fù)查彩色超聲，無復(fù)發(fā)。

經(jīng)過回顧分析該例患者整個診治過程和臨床文獻的復(fù)習，為避免臨床上出現(xiàn)誤診或漏診，提高臨床診治能力，尤其應(yīng)注意該類疾病的鑒別診斷。臨床上可與引起雄激素分泌過多相關(guān)疾病——多囊卵巢綜合征、腎上腺疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等）及分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細胞瘤、卵巢門細胞瘤等）、甲狀腺功能亢進、垂體腫瘤等相鑒別。多囊卵巢綜合征是生殖功能障礙與糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征，也可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多毛，痤瘡，黑棘皮癥，高雄激素血癥，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)不同程度增殖性改變，血LH增高，但卵巢呈多囊改變，血LH/FSH比值異常，胰島素抵抗。先天性腎上腺皮質(zhì)增生是由參與合成腎上腺皮質(zhì)類固醇的酶編碼基因突變引起的疾病，成年女性患者也可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，痤瘡，高雄激素血癥，但血17α羥孕酮升高，促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗反應(yīng)亢進，地塞米松抑制試驗率≤0.7。卵巢粒細胞瘤是一種罕見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，常見于圍絕經(jīng)期女性，也可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，分泌雌激素異常，但常合并子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌，部分可伴有雄激素增多的臨床表現(xiàn)[11]。甲狀腺功能亢進是由多種原因造成甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥，可導致下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂，引起性激素明顯升高，也可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，但甲狀腺腫大，血清甲狀腺激素水平增高，促甲狀腺激素（TSH）減低。

綜上所述，卵巢類固醇細胞瘤術(shù)前很難明確診斷，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及體征為線索，性激素檢查、影像學等檢查排除下丘腦-垂體-性腺軸上其他常見病因后，考慮卵巢源性疾病，再根據(jù)患者年齡、生育要求等選擇合適治療方案。若選擇手術(shù)，術(shù)中應(yīng)完整切除病灶，全面了解盆腔情況，明確最佳治療方案。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期、組織學分級等因素決定是否放化療，術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果制定方案定期隨訪，減少復(fù)發(fā)，以提高治愈率。