周啟敏，張學(xué)紅

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的推進(jìn)，中老年婦女的健康問題更值得密切關(guān)注。40～55歲婦女大多處于生殖功能衰退階段，根據(jù)STRAW+10分期系統(tǒng)將女性生殖衰老過程分為生育期、絕經(jīng)過渡期（menopausal transitional period） 和絕經(jīng)后期（postmenopausal period）3個(gè)階段[1]。絕經(jīng)階段婦女因?yàn)轶w內(nèi)性激素水平的改變而出現(xiàn)一系列相關(guān)癥狀，包括性功能障礙、軀體癥狀、精神心理癥狀以及血管舒縮癥候（vasomotor symptoms，VAS）等[2]。其中 VAS 表現(xiàn)為潮熱出汗，潮熱為上半身的突感發(fā)熱（涉及面頸部、胸部及上肢），常伴隨出汗、心悸、疲乏、焦慮等[3]。嚴(yán)重的潮熱可影響患者的睡眠、情緒以及認(rèn)知功能[4]。研究顯示，亞洲絕經(jīng)階段婦女以軀體癥狀為主，其次才是精神癥狀、VAS及性功能障礙[5]，關(guān)于中國(guó)婦女潮熱癥狀的研究較少。同時(shí)，我國(guó)是多民族國(guó)家，但由于語言溝通障礙、調(diào)查條件限制等問題，對(duì)于少數(shù)民族中老年婦女的絕經(jīng)狀態(tài)關(guān)注更少。甘肅地區(qū)具有多民族聚集的特點(diǎn)，更有必要增加對(duì)其所屬不同民族中老年婦女潮熱發(fā)生的差異性的認(rèn)識(shí)。本研究采用橫斷面調(diào)查，對(duì)甘肅地區(qū)40～55歲婦女進(jìn)行潮熱癥狀的相關(guān)信息收集，包括潮熱嚴(yán)重程度、一般人口學(xué)特征、日常行為習(xí)慣、其他伴隨疾病，分析處于絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期甘肅婦女中VAS的流行程度及相關(guān)影響因素，為早期防治本地區(qū)婦女的VAS提供相應(yīng)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2016年7—10月對(duì)甘肅省13個(gè)市/州54個(gè)區(qū)/縣162個(gè)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)40～55歲婦女進(jìn)行橫斷面研究，按照多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，主要采用問卷調(diào)查的方式采集相關(guān)信息；對(duì)于不能獨(dú)立完成問卷的居民，采用“一對(duì)一”的調(diào)查方式。調(diào)查員均由醫(yī)學(xué)院研究生、三甲或基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員組成；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使他們掌握調(diào)查問卷內(nèi)容、調(diào)查指導(dǎo)用語及詢問技巧。最終將其中符合絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期診斷標(biāo)準(zhǔn)者共2 807例納入本研究。本次調(diào)查均在被調(diào)查者同意并自愿參加的基礎(chǔ)上進(jìn)行，調(diào)查前工作人員必須向被調(diào)查者說明研究目的、意義、過程及參與的保密性與自愿性。

1.1.1 抽樣方法 第一階段：將甘肅省按照各行政區(qū)域，共計(jì)13個(gè)地州市，包括11個(gè)市（嘉峪關(guān)與酒泉市合并計(jì)算）、2個(gè)自治州，按照表1進(jìn)行分層，共分9層，分別從各層隨機(jī)抽取6個(gè)共54個(gè)區(qū)/縣作為樣本。

表1 區(qū)/縣、鄉(xiāng)/鎮(zhèn)抽樣分層框架

第二階段：在第一階段抽取的54個(gè)區(qū)/縣中繼續(xù)如表1所示進(jìn)行鄉(xiāng)/鎮(zhèn)分層，每個(gè)區(qū)/縣的鄉(xiāng)/鎮(zhèn)共分9層，再分別從1、5、9層隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)，共162個(gè)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)過渡期：①10個(gè)月經(jīng)周期中有2次相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變異≥7 d；②12個(gè)月內(nèi)停經(jīng)≥60 d。滿足上述2條中的1條即確診。

絕經(jīng)后期婦女：閉經(jīng)≥12個(gè)月[2]。

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分組標(biāo)準(zhǔn)：低體質(zhì)量（BMI＜18.5 kg/m2），正常體質(zhì)量（BMI 18.5～23.9 kg/m2），超重（BMI 24.0～27.9 kg/m2），肥胖（BMI≥28 kg/m2）。

潮熱嚴(yán)重程度分級(jí)：無潮熱，輕度（＜3次/d），中度（3～9次/d），重度（≥10次/d）。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分組：幾乎沒有；低強(qiáng)度（1～3次/周）；中強(qiáng)度（4～6次/周）；高強(qiáng)度（≥7次/周）。1次運(yùn)動(dòng)定義為持續(xù) 30 min的有氧運(yùn)動(dòng)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重或不穩(wěn)定狀態(tài)的軀體疾患，如嚴(yán)重感染、傳染病進(jìn)展期；②子宮或卵巢切除者；③惡性腫瘤患者；④近半年內(nèi)進(jìn)行性激素替代治療；⑤近半年服用潮熱相關(guān)對(duì)癥中醫(yī)藥治療者。

1.2 研究方法調(diào)查問卷由研究者自行編制，經(jīng)婦科和流行病學(xué)專家審核修正。其中一般人口學(xué)特征包括年齡、性別、民族、身高、體質(zhì)量、BMI、文化程度、所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、工作性質(zhì)、孕次、產(chǎn)次和初次生育年齡。日常行為習(xí)慣為近5年運(yùn)動(dòng)水平。伴隨疾病包括高血壓、糖尿病和痛經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄用使用Epidata 3.1軟件，每份問卷均由2位數(shù)據(jù)員各錄入1次，篩選出2份中存在偏差的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)和糾正，最終建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；比較多分類變量組間潮熱程度是否有差異，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；采用多元有序Logistic回歸分析絕經(jīng)階段潮熱發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果本研究共獲得有效問卷2 807份，平均年齡（49.03±4.13）歲，其中絕經(jīng)過渡期婦女1 393例、絕經(jīng)后期婦女1 414例。存在潮熱癥狀者1 758例，占62.6%。其中輕度潮熱880例（50.1%），中度潮熱624例（35.5%），重度潮熱254例（14.4%）。一般人口學(xué)特征見表2。

2.2 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女一般情況比較絕經(jīng)后期婦女年齡、產(chǎn)次大于絕經(jīng)過渡期婦女，初次生育年齡小于絕經(jīng)過渡期婦女，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組之間工作性質(zhì)、文化水平、民族、運(yùn)動(dòng)程度、高血壓和糖尿病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），身高、體質(zhì)量、孕次、經(jīng)濟(jì)水平和痛經(jīng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 一般人口學(xué)特征

2.3 各指標(biāo)在潮熱程度上的分布差異不同絕經(jīng)狀態(tài)、工作性質(zhì)、高血壓、糖尿病、民族、BMI和文化水平者的潮熱程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同經(jīng)濟(jì)水平、運(yùn)動(dòng)程度者的潮熱程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表3 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女一般情況比較

2.4 潮熱癥狀多元有序Logistic回歸分析將表4中分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元有序Logistic回歸模型，分析潮熱癥狀的危險(xiǎn)因素。根據(jù)表 5 可知，年齡增加（OR=1.070，P=0.000）、高血壓（OR=1.547，P=0.000）、痛經(jīng)（OR=1.422，P=0.000）是潮熱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相較于正常體質(zhì)量婦女，超重（OR=1.293，P=0.001）、肥胖（OR=2.056，P=0.000）患者更易發(fā)生潮熱癥。另外，民族差異也是影響因素之一，其中回族婦女比漢族婦女更易發(fā)生潮熱（OR=1.802，P=0.000）。所從事的工作性質(zhì)也可影響潮熱的發(fā)生，表現(xiàn)為體力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者更易發(fā)生潮熱（OR=1.392，P=0.013）。而初次生育年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)狀態(tài)、糖尿病和文化水平不是潮熱的影響因素（均P＞0.05）。

表4 各指標(biāo)在潮熱程度上的分布差異 [n（%）]

3 討論

3.1 年齡、BMI與VAS潮熱癥狀，或者說VAS在絕經(jīng)狀態(tài)婦女中普遍存在，其發(fā)生率為30%～85%[1,6]，可發(fā)生在白天或夜間（即盜汗）。VAS的發(fā)生原因尚不確切，可能與雌激素撤退有關(guān)[7]。雌激素撤退使下丘腦中內(nèi)嗎啡肽、兒茶酚胺類激素水平下降，從而導(dǎo)致去甲腎上腺素、血清素水平升高，進(jìn)一步下調(diào)下丘腦中體溫調(diào)節(jié)平衡點(diǎn)，誘導(dǎo)機(jī)體不自主的潮熱發(fā)生[8]，嚴(yán)重者可使女性生活質(zhì)量下降[1]。本研究中甘肅地區(qū)絕經(jīng)階段婦女潮熱發(fā)生率為62.6%，并以輕中度潮熱為主，同時(shí)隨著年齡的增加，潮熱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，與Gallicchio等[9]研究發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)是VAS的危險(xiǎn)因素相符合。

絕經(jīng)狀態(tài)婦女體內(nèi)不僅存在激素水平的波動(dòng)和代謝改變，同時(shí)也有機(jī)體組成的變化，包括脂肪含量、體質(zhì)量增加[10]。關(guān)于肥胖對(duì)VAS的影響可用以下理論理解：一方面，脂肪組織是雌激素的有效來源，肥胖者體內(nèi)的高雌激素水平可能會(huì)緩解VAS；另一方面，脂肪組織有很好隔熱絕緣效應(yīng)，體內(nèi)產(chǎn)熱不易散發(fā)可能導(dǎo)致潮熱癥狀的加重[10]。因此，關(guān)于肥胖與VAS的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為BMI與VAS的發(fā)生沒有相關(guān)性[9，11]。但 Koo等[10]對(duì) 929例絕經(jīng)后期婦女的BMI、血脂水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)BMI越高VAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。更有學(xué)者證明減重可顯著改善VAS的嚴(yán)重程度[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，BMI與潮熱的發(fā)生存在一定相關(guān)性，超重和肥胖的婦女發(fā)生潮熱的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

表5 潮熱癥狀多元有序Logistic回歸分析

3.2 民族差異與VAS根據(jù)STRAW+10分期，圍絕經(jīng)期指絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期1年內(nèi)的這段時(shí)間。據(jù)報(bào)道，在歐美國(guó)家VAS是發(fā)生率最高的圍絕經(jīng)期綜合征，而對(duì)于亞洲婦女來說發(fā)生率較低，可見VAS對(duì)圍絕經(jīng)期婦女的影響程度存在種族差異性[2,13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1 380例湘西少數(shù)民族婦女（包括土家族、苗族）的圍絕經(jīng)期健康狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VAS是發(fā)病率最高的圍絕經(jīng)期綜合征，高達(dá)69.75%[14]。馬爾克亞·卡馬力拜克[15]發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)圍絕經(jīng)期婦女前3位癥狀分別為煩躁（63.28%）、潮熱出汗（62.78%）和失眠（58.07%），但少數(shù)民族與漢族婦女的潮熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)遼寧地區(qū)蒙漢兩族圍絕經(jīng)期婦女來說，VAS發(fā)生率僅為35.3%，且蒙漢兩族之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。本研究Logistic回歸分析顯示，甘肅地區(qū)回族婦女明顯比漢族婦女更易發(fā)生潮熱，藏族婦女雖也較漢族婦女更易發(fā)生潮熱，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，VAS的發(fā)生可能與不同民族所在地氣候、飲食習(xí)慣、文化習(xí)俗的差異有關(guān)。但本研究的不足之處在于，未涉及對(duì)調(diào)查者生活習(xí)性、飲食習(xí)慣等的統(tǒng)計(jì)，故而不能很好地解釋不同民族之間潮熱發(fā)生差異的具體原因，仍需進(jìn)一步研究分析。

3.3 文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、工作性質(zhì)與VAS本研究顯示，從事體力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者更易發(fā)生潮熱，而文化水平與潮熱程度無關(guān)。這可能與腦力勞動(dòng)者工作穩(wěn)定、收入及社會(huì)地位較高，而體力勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)收入偏低、心理負(fù)擔(dān)更重有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為心理壓力可促進(jìn)潮熱的發(fā)生[17]，這可能是本研究結(jié)果的原因之一。另外，本研究中不同經(jīng)濟(jì)水平在潮熱程度分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為是潮熱的影響因素。

3.4 生育狀況與VAS針對(duì)本次調(diào)查的2 807例婦女，初次生育年齡、孕次、產(chǎn)次與潮熱的發(fā)生無相關(guān)性。在其他研究中，其與VAS的相關(guān)性也尚無統(tǒng)一論斷，因此不能為幫助理解VAS的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防VAS提供借鑒[9]。

3.5 伴隨疾病與VAS絕經(jīng)階段婦女心血管疾病（cardiovascular diseases，CAD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，同時(shí)患有VAS的婦女有著更高的CAD風(fēng)險(xiǎn)，包括高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等[18]。可能是由于絕經(jīng)期間女性體內(nèi)雌激素水平下降，其對(duì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用逐漸消失，從而導(dǎo)致血管收縮、動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚[19]。Jackson等[20]研究發(fā)現(xiàn)，存在VAS的人群收縮壓明顯高于無癥狀患者，且VAS頻繁者（≥6次/d）進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（HR=1.39，95%CI：1.09～1.79），提示 VAS 與高血壓之間存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者發(fā)生潮熱的風(fēng)險(xiǎn)比正常人顯著增高，但無法分辨這是因?yàn)榻^經(jīng)階段引起的繼發(fā)性血壓升高，還是原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上合并了VAS，仍需進(jìn)一步深入研究。除此之外，VAS與代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[21]，多項(xiàng)研究證實(shí)VAS的存在使胰島素抵抗指數(shù)顯著升高[21-22]。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病與潮熱的相關(guān)性，可能由于信息收集時(shí)主要靠受訪者口述為準(zhǔn)，并未有嚴(yán)格的生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不排除遺漏潛在糖尿病人群。最后，本研究顯示痛經(jīng)是潮熱發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，這可能與患者的敏感體質(zhì)有關(guān)。

VAS是普遍困擾絕經(jīng)狀態(tài)婦女的病癥之一，但目前其具體發(fā)病原因尚未可知，這就對(duì)VAS的防治造成一定困擾。VAS不僅影響患者情緒、睡眠質(zhì)量，還可導(dǎo)致遠(yuǎn)期CAD風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)與代謝綜合征息息相關(guān)。本研究中，甘肅地區(qū)絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性潮熱發(fā)生率為62.6%，可見超半數(shù)婦女被潮熱問題所困擾，但仍以輕中度潮熱為主。因此，應(yīng)加強(qiáng)地區(qū)健康教育和重點(diǎn)預(yù)防，以提高甘肅地區(qū)中老年婦女的自我保健意識(shí)。除此之外，本研究證實(shí)年齡增加、BMI增高、高血壓、痛經(jīng)是潮熱發(fā)生的危險(xiǎn)因素；體力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者更易發(fā)生潮熱。另外，潮熱發(fā)生與民族差異相關(guān)，回族較漢族婦女顯著增高，這可能與其地域、飲食、生活習(xí)性差異有關(guān)。綜合上述因素，未來應(yīng)針對(duì)VAS的個(gè)體化防治展開更多研究。