張紅，白玉芳，穆碗如，南連玲，李杰

直腸癌（rectal cancer）是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)以41～65歲人群發(fā)病率高。2017年全國(guó)腫瘤中心收集的有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，女性直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年我國(guó)約為22.34/10萬(wàn)[1]。近年青年人直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，育齡期女性患者屢見(jiàn)不鮮，目前病因尚未明確。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）是最常用的低位直腸癌根治性手術(shù)，術(shù)后患者生理、心理方面發(fā)生顯著變化。目前直腸癌綜合治療后成功足月分娩患者罕見(jiàn)，現(xiàn)介紹青海大學(xué)附屬醫(yī)院1例直腸癌綜合治療后成功足月分娩的病例，并對(duì)直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）、輔助化療與妊娠間的相互影響進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

患者 女，29歲。因孕37+6周，直腸癌術(shù)后，要求入院待產(chǎn)于2018年8月24日收住我院?；颊呒韧?012年4月因“直腸癌（腺癌）”于我院胃腸外科行“直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）”，術(shù)后于2012年6月7日—2013年3月25日在我院腫瘤內(nèi)科予以FOLFOX6方案，行全身化療9個(gè)周期。2015年因異位妊娠就診于青海省人民醫(yī)院，給予保守治療?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，量中等。現(xiàn)孕足月，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血、流液。入院診斷：G2P0，孕 37+6周，枕左前位（LOA），直腸癌根治術(shù)后（Miles手術(shù)后）。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜無(wú)黃染、淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心率80次/min，律齊，腹膨隆，腹部正中見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹壁左側(cè)見(jiàn)大小約3 cm×5 cm造瘺口，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢水腫陰性。因行Miles手術(shù)會(huì)陰區(qū)切除部分肛提肌、坐骨肛門(mén)窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門(mén)周?chē)s3～5 cm皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，可見(jiàn)會(huì)陰區(qū)組織薄弱，肛門(mén)閉合。產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍92 cm，髂前上棘間徑24 cm，髂棘間徑26 cm，骶恥外徑20 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.4 cm，胎心率144次/min，宮縮無(wú)，胎位LOA，頭先露，固定：淺定，高位：-2，胎膜：存，宮口未開(kāi)。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.86×1012/L，血紅蛋白（Hb）117.0 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）35.20%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.20×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）4.66×109/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）151×109/L。尿液分析示：尿糖（GLU）0 mmol/L，酮體（KET）0 mmol/L，隱血（BLD）陰性。凝血功能檢查示：凝血酶原時(shí)間（PT）14 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）0.90，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）30 s，凝血酶時(shí)間（TT）16 s，纖維蛋白原（FIB）3.1 g/L。核醫(yī)學(xué)腫瘤（甲胎蛋白稀釋?zhuān)z查示：糖類(lèi)抗原 50（CA50）為 3.64 U/mL，CA125 為20.70 U/mL，CA19-9 為 7.08 U/mL，CA242 為 3.52 U/mL，CA72-4為 14.21 U/mL，鐵蛋白（ferritin）為 15.44 ng/mL，癌胚抗原（CEA）為 0.63 ng/mL，甲胎蛋白（AFP）為 227.91 ng/mL，CA15-3為21.70 U/mL，提示AFP偏高。生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）16 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）19 U/L，堿性磷酸酶（ALP）85 U/L，球蛋白（GLB）21.0 g/L，三酰甘油（TG）1.87 mmo1/L，高密度脂蛋白（HDL）1.69 mmo1/L，低密度脂蛋白（LDL）3.30 mmol/L，尿素（BUN）2.2 mmol/L，肌酐（Cr）37 μmol/L，尿酸（UA）194 μmol/L，葡萄糖（GLU）5.3 mmol/L，肌酸激酶（CK）70 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，總膽汁酸（TBA）10.0 μmol/L，提示空腹血糖按孕婦值偏高，總膽汁酸含量偏高。甲狀腺功能檢查示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.08 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）0.83 ng/dL，促甲狀腺激素（FT4）0.64 mIU/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）0.16 IU/mL，未提示明顯異常。心電圖檢查示：正常心電圖。胸部CT檢查示：①右肺中葉外側(cè)段淺淡結(jié)節(jié)，炎性？②心包前緣少許積液。腹部彩超示：①肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常；②膽囊息肉。腹部磁共振成像（MRI）檢查示：①肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常；②腸管管壁未見(jiàn)明顯增厚，管腔擴(kuò)張積氣。盆腔MRI檢查：①子宮內(nèi)可見(jiàn)胎兒，余未見(jiàn)明顯異常；②膀胱充盈尚可，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常改變；③盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)散在小淋巴結(jié)影；④盆腔周軟組織未見(jiàn)明顯異常。產(chǎn)科彩色超聲示：①單活胎，晚孕期，枕右前位（ROA）；②胎盤(pán)成熟度Ⅱ級(jí)。

積極組織多學(xué)科會(huì)診、討論病歷，綜合評(píng)估患者情況，因患者直腸癌術(shù)式為Miles手術(shù),會(huì)陰部位薄弱，肛門(mén)閉合，無(wú)法耐受陰道分娩術(shù)，故行急診剖宮產(chǎn)術(shù)（腹膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)），術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁與腹膜粘連嚴(yán)重，進(jìn)入腹腔，部分網(wǎng)膜與子宮廣泛粘連，術(shù)中仔細(xì)分離。以枕左橫位（LOT）娩出一3 100 g女活嬰，Apgar評(píng)分9分，新生兒外觀(guān)無(wú)畸形，無(wú)臍繞頸，哭聲響亮?？p合子宮肌層查無(wú)滲血，探查雙側(cè)附件無(wú)異常、盆腹腔無(wú)異常。術(shù)中出血500 mL，產(chǎn)時(shí)羊水清，量約500 mL，尿液色清，約 300 mL，補(bǔ)液1 000 mL，術(shù)后血壓110/52 mmHg。術(shù)后給予促進(jìn)子宮收縮、預(yù)防感染、盡早活動(dòng)等處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后第5天復(fù)查盆腔B超，結(jié)果示：產(chǎn)后恢復(fù)期子宮。復(fù)查血常規(guī)正常，予以出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月，嬰兒體健，發(fā)育較好，產(chǎn)婦恢復(fù)正常，能夠從事日常體力勞動(dòng)。

2 討論

2.1 直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，是世界上第三大最常見(jiàn)的癌癥[2]。中國(guó)人的直腸癌與西方人比較，有兩個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，占60%；低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌的60%～70%[3]。我國(guó)以41～65歲人群發(fā)病率高，近年青年人群直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，目前病因尚未明確，但其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。高危因素包括腺瘤性息肉、炎癥性腸病、家族史、過(guò)多脂肪蛋白的攝入、缺乏膳食纖維、年齡、肥胖、人種、吸煙等[4]。遺傳易感性在直腸癌的發(fā)病中具有重要地位[5]。由于直腸癌的發(fā)病率逐年增加，且有日益年輕化的趨勢(shì)，育齡期直腸癌女性患者漸多。目前以手術(shù)切除、化學(xué)治療和放射治療為主的綜合治療能有效提高直腸癌患者的生存率[6]。

2.2 直腸癌根治術(shù)和妊娠

2.2.1 Miles手術(shù)對(duì)妊娠的影響 由于Miles手術(shù)需經(jīng)會(huì)陰作為入路，并且需要切除部分肛提肌、肛管及肛門(mén)周?chē)s3～5 cm的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，而肛提肌具有承托盆腔臟器的作用，在妊娠時(shí)，盆底部位所受壓力主要集中于盆腔韌帶及盆底肌肉上，原因包括：雌、孕激素的影響使平滑肌的張力改變；身體重心改變、盆腹腔壓力增加、胎兒及子宮的逐漸增大質(zhì)量逐漸增加，盆底部位壓力將轉(zhuǎn)移至盆腔韌帶及盆底肌肉；在活動(dòng)、慢性咳嗽及重體力活動(dòng)的影響下，盆腔韌帶及盆底肌肉會(huì)因壓力的反復(fù)沖擊而向下作用，盆底肌肉纖維拉伸[7]。直腸切除后，膀胱和內(nèi)生殖器向后移動(dòng)，縮小靠近骨盆出口的骶前間隙，阻止小腸完全下降到封閉的會(huì)陰，或者其只是形成單一的回路，填補(bǔ)骶前間隙，影響小腸功能[8]。骶前形成的巨大腔隙加之周?chē)泄切越Y(jié)構(gòu)是會(huì)陰部切口難以愈合的重要原因；如果腫瘤位置較低，腫瘤周?chē)浗M織及會(huì)陰部軟組織切除過(guò)多，可致縫合張力過(guò)大，易發(fā)生切口不愈合；另外過(guò)早拆線(xiàn)，骶前感染、積液均易造成切口裂開(kāi)，會(huì)陰部愈合不良。Miles手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)陰創(chuàng)面有愈合障礙的危險(xiǎn)，使得會(huì)陰區(qū)組織薄弱[9]。由此可見(jiàn)，Miles手術(shù)后女性不宜妊娠，易誘發(fā)盆腔臟器脫垂的發(fā)生。本例患者由于妊娠意愿強(qiáng)烈，未向醫(yī)生咨詢(xún)，自行妊娠。

2.2.2 分娩方式的選擇 在陰道分娩過(guò)程中，由于胎頭下降及腹壓增加，會(huì)對(duì)盆底肌肉及筋膜在過(guò)度拉伸的基礎(chǔ)上造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致盆底肌彈力強(qiáng)度下降，使其對(duì)盆腔器官支撐薄弱[10]。由于Miles手術(shù)術(shù)式的影響，造成會(huì)陰區(qū)組織薄弱。骶前殘留腔隙引流不充分直接影響會(huì)陰部切口愈合；患者病情較重、臨床病理分期晚、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、切斷直腸上段時(shí)隔離不當(dāng)、骶前血腫等易造成術(shù)后感染，導(dǎo)致會(huì)陰部切口愈合不良；直腸癌術(shù)后早期局部復(fù)發(fā)是會(huì)陰部切口遷延不愈的重要原因。因此，綜合評(píng)估患者經(jīng)陰道分娩對(duì)盆底肌肉的機(jī)械損傷、Miles手術(shù)術(shù)式本身對(duì)會(huì)陰組織的影響以及Miles手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等各方面情況，本例患者給予剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。因盆腔手術(shù)史，腹壁與腹膜粘連嚴(yán)重，術(shù)中仔細(xì)分離各層組織，避免腸管、膀胱等周?chē)K器損傷，順利分娩一女活嬰。

2.3 輔助化療和妊娠

2.3.1 FOLFOX6方案 其作為直腸癌術(shù)后的輔助化療方法，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、不良反應(yīng)可控等優(yōu)點(diǎn)[11]。FOLFOX6方案：奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注，第 1 天（d1）；亞葉酸鈣：200 mg/m2，靜脈滴注，d1；5-氟尿嘧啶：400 mg/m2，靜脈注射，d1；5-氟尿嘧啶：2.4～3.75 g/m2，連續(xù)靜脈輸注，d1。14 d 為一個(gè)周期，暫定6個(gè)周期[12]。本例患者術(shù)后病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌侵及深肌層達(dá)外膜；腫瘤間質(zhì)促纖維反應(yīng)（+）；淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)（+）；脈管、神經(jīng)侵犯（-）；上切緣（-）；齒狀線(xiàn)（-）；腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/20）；另送檢腸系膜血管根部淋巴結(jié)，結(jié)果均為纖維脂肪組織，所以病理分期為T(mén)3N0M0，給予FOLFOX6方案行全身化療。根據(jù)患者病情變化，將6個(gè)周期化療調(diào)整為9個(gè)周期化療。

2.3.2 化療藥的影響 化療藥對(duì)患者及胎兒健康具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，化療藥物在殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)損傷正常細(xì)胞，對(duì)卵巢產(chǎn)生明顯的不良影響，損傷女性的卵巢功能，導(dǎo)致生育能力下降、卵巢早衰[13]；根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)可知FOLFOX6方案中各藥均有一定的不良反應(yīng)，奧沙利鉑可導(dǎo)致神經(jīng)損害、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、惡心、嘔吐、腹瀉等，引起機(jī)體免疫力降低[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示奧沙利鉑對(duì)妊娠率的影響并不明顯，但對(duì)胎兒的存活、生長(zhǎng)發(fā)育有影響；亞葉酸鈣可導(dǎo)致皮疹、蕁麻疹、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，亞葉酸鈣未見(jiàn)明顯胚胎毒性，但大鼠和小鼠使用后可引起多趾癥畸形；5-氟尿嘧啶可導(dǎo)致骨髓抑制，引起白細(xì)胞及血小板減少等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示5-氟尿嘧啶可引起染色體畸變和精原細(xì)胞染色體結(jié)構(gòu)改變，亦能抑制精原細(xì)胞的分化，導(dǎo)致不育，延緩胚胎植入前的發(fā)育，增加植入前的死亡率，導(dǎo)致動(dòng)物染色體異常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦提示5-氟尿嘧啶有致畸的作用；化療藥對(duì)增殖活躍的細(xì)胞作用大，孕早期是胎兒成型的階段，這個(gè)階段使用化療藥可致胎兒畸形及流產(chǎn)[15]。

綜上，本例患者直腸癌Miles手術(shù)后以FOLFOX6方案行全身化療9個(gè)周期，未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移情況。妊娠合并直腸癌根治術(shù)后極為罕見(jiàn)，且具有巨大風(fēng)險(xiǎn)，本例母嬰結(jié)局良好，但妊娠合并直腸癌根治術(shù)后患者有限，且每個(gè)醫(yī)師的處理方式不同，本例為臨床醫(yī)師如何加強(qiáng)圍生期管理提供了參考性的意見(jiàn)，但僅為個(gè)例，對(duì)于直腸癌根治術(shù)后育齡期女性是否能夠建議妊娠，有待進(jìn)一步探討。