馬燕 甄莉 白潔△

(1.榆林市第一醫(yī)院皮膚科，陜西 榆林 719000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 皮膚科，陜西 榆林 719000)

尋常型銀屑病為反復、慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率與患者的種族、生活環(huán)境以及生活習慣有關(guān)[1]。機體表皮角化過度伴有角化不全是該病的主要病理特點，患者真皮淺層的毛細血管明顯擴張，淋巴細胞以及中性粒細胞等炎癥因子清晰可見。尋常型銀屑病病程長，影響患者容貌，瘙癢以及關(guān)節(jié)疼痛影響患者正常生活，嚴重者甚至喪失工作以及生活能力，全身代謝紊亂，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，該病是皮膚科疾病研究的重中之重[3]。有報道認為，免疫因素與尋常型銀屑病的發(fā)病機制有關(guān)，但具體病因尚未完全清楚[4]。尋常型銀屑病中醫(yī)辨證為血熱證，復方青黛膠囊是本課題研究人員在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的，能夠有效治療該病。因此，本研究對復方青黛膠囊對尋常型銀屑病患者外周血Th17細胞因子及JAK3基因表達進行分析，進一步探討復方青黛膠囊作用機制。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均同意參加本研究，并自愿簽署知情書，選取2015年9月至2018年2月我院尋常型銀屑病患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組(實驗組、對照組)，每組各47例。實驗組男32例，女15例；年齡20～64歲，平均年齡(32.62±8.47)歲；病程1～10年，平均病程(5.62±2.42)年；體質(zhì)量48～72 kg，平均(65.33±4.24) kg；身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index， BMI)為19.00～24.12 kg/m2；平均BMI(21.12±0.36) kg/m2。對照組男34例，女13例；年齡22～63歲，平均年齡(32.43±9.07)歲；病程1～9年，平均病程(4.36±2.12)年；體質(zhì)量45～72 kg，平均(65.28±4.32) kg；BMI為19.02～24.23 kg/m2；平均BMI(22.54±0.37) kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 (1)納入標準：年齡>18歲；全部病例均參考《中國臨床皮膚病學》[5]中尋常型銀屑病診斷標準并經(jīng)臨床確診；所有患者于入院前1個月未使用過糖皮質(zhì)類以及免疫抑制劑等影響本次研究結(jié)果的藥物；依從性較好；對本次研究使用藥物無過敏反應。(2)排除標準：合并惡性腫瘤；有自身免疫性疾病患者；有嚴重的肝腎功能不全及消化道疾病者；過敏體質(zhì)者。

1.3方法 (1)用藥方法：兩組患者均給予常規(guī)治療，包括甲氨蝶呤、維A酸類以及糖皮質(zhì)激素類等藥物治療。①對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用窄譜中波紫外線治療，即采用UV100L窄譜中波紫外線治療儀(采購于德國Waldmann公司)對患者進行照射治療。調(diào)整機器參數(shù)為311 nm輻射波長峰值，治療前佩戴防護眼鏡，用布套蓋住男性患者生殖器官。初次照射劑量為0.3 J/cm2，劑量往后逐次增加0.1 J/cm2。治療過程中患者出現(xiàn)紅斑、瘙癢等不良反應時，停止照射或者減少劑量。使用過程中最大劑量為2.7 J/cm2，每次照射時間依據(jù)劑量自動生成。2 d照射一次。②實驗組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用復方青黛膠囊(陜西醫(yī)藥控股集團天寧制藥有限責任公司，國藥準字Z20010157)，口服。一次4粒，一日3次。兩組患者均治療7 W。(2)檢測方法：①治療前、治療7 W后空腹抽取兩組患者的靜脈血8 mL于真空采血管中。在4 ℃溫度條件下靜置1 h，3 000 r/min離心20 min后分離血清。ELISA法(酶聯(lián)免疫分析法)檢測患者外周血細胞因子白介素-17(nterleukin-17，IL-17)、白介素-22(nterleukin-22，IL-22)、白介素-23(nterleukin-23，IL-23)、白介素-1β(nterleukin-1β，IL-1β)水平。步驟如下：用蒸餾水將60 mL濃縮洗滌液稀釋至600 mL，標本稀釋液1.0 mL將凍干標準品復溶，室溫條件下靜置15 min后，放于螺旋震蕩儀混勻，等比稀釋8個濃度以備后用。按照實驗用量以酶結(jié)合物稀釋液稀釋濃縮酶結(jié)合物，比例為1∶250，震蕩搖勻后用于稀釋濃縮生物素化抗體，比例1∶250。取出平衡至室溫的板條，按照對應順序?qū)悠芳尤雽⒖字?，加入不同濃度的標準品至相應孔中，每個小孔為100 μL，封緊后室溫孵育120 min。丟掉板中液體，洗滌液洗滌5次，每次洗滌后浸泡1 min。加入檢測工作液于孔中，空白孔除外，100 μL每孔，室溫孵育60 min。洗滌液洗滌5次，加入A、B底物，每孔50 μL，室溫避光孵育25 min，加入50 μL終止液至每個孔中，震蕩混勻。采用450 nm波長處測量各孔OD值。②采用熒光定量PCR法檢測JAK3基因表達量，步驟如下：實驗前提取患者RNA，反轉(zhuǎn)錄為cRNA，以引物：樣本：水+Mix=1∶2∶17的比例配置20 μL PCR體系，7500PCR儀(采購于羅氏診斷)進行測量。

1.4觀察指標 (1)兩組患者治療7 W后臨床療效；(2)治療前、治療7 W后銀屑病皮損程度評分(psoriasis area and severity index，PASI)以及瘙癢評分；(3)治療前、治療7 W后外周血Th17細胞因子IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β；(4)治療前、治療7 W后JAK3基因表達量。

1.5評價標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)》[6]對患者療效標準、PASI評分以及瘙癢評分進行評估。(1)瘙癢程度評分：患者無瘙癢計為0分；輕度瘙癢計為1分；陣發(fā)性瘙癢計為2分；劇烈瘙癢計為3分；分數(shù)越高，瘙癢越嚴重。(2)PASI評分：患者4個軀體部位分別以0～6分評分：面積：0=無皮疹；1<10%；2=10%～29%；3=30%～49%；4=50%～69%；5=70%～89%；6=90%～100%；軀干部位：頭面=10%；軀干=30%；上肢=20%；下肢=40%。評分越高，代表患者病情越嚴重。(3)療效評價標準：皮損完全消退，無癢感為痊愈，皮損明顯消退、癢感減輕顯著為顯效，皮損、癢感有所減輕為有效；皮損較前嚴重、癢感未減輕為無效。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 實驗組治愈7例(14.89%)，顯效8例(17.02%)，有效26例(55.32%)，無效6例(12.77%)，總有效41例(87.23%)；對照組治愈3例(6.38%)，顯效6例(12.77%)，有效15例(31.91%)，無效23例(48.94%)，總有效24例(51.06%)。實驗組治療總有效率較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=15.863，P=0.000)。

2.2PASI、瘙癢評分 治療前，兩組患者PASI、瘙癢評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，實驗組患者PASI、瘙癢評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PASI、瘙癢評分比較分)

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05。

2.3Th17細胞因子 治療前，兩組患者IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，實驗組患者的IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者Th17細胞因子變化比較

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05。

2.4JAK3基因表達量 治療前，兩組患者JAK3基因表達量相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，實驗組患者JAK3基因表達量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后JAK3基因表達量對比

3 討 論

尋常性銀屑病是T細胞介導的自身免疫性疾病，與多基因遺傳密切相關(guān)，多種免疫相關(guān)物質(zhì)以及致炎因子等與中性粒細胞以及樹突狀細胞共同形成銀屑病的免疫炎癥致病網(wǎng)[7]?；颊咂つw組織出現(xiàn)大量的局部炎癥，且角質(zhì)細胞異常增生[8]。由于老年患者機體免疫力低下，免疫功能異常紊亂的概率較大，是銀屑病的高發(fā)人群[9]。有研究指出，TNF-α為該病免疫損傷的啟動因素，刺激巨噬細胞以及KC細胞分泌的炎癥因子，參與銀屑病的發(fā)展過程[10]。隨著免疫學研究進展，發(fā)現(xiàn)CD4+T細胞亞群是一種與Th1/2細胞不同的新型細胞亞群，分泌的IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β等細胞因子，被稱為Th17細胞[11]。Th17細胞、Th1細胞以及抑制T細胞共同參與該病的發(fā)生與發(fā)展，銀屑病發(fā)病的重要原因為Th1/2細胞比例失衡[12]。在IL-6、IL-22、IL-23、IL-21以及轉(zhuǎn)化生長因子β1等炎癥因子共同作用下，CD4+T細胞亞群被誘導分化，Th17細胞增殖并活化，大量的細胞因子被釋放，使得角質(zhì)逐漸形成細胞，內(nèi)皮細胞增殖，此為銀屑病的病理表現(xiàn)[13-14]。整個過程，炎性因子互相作用，形成慢性炎癥，損傷機體皮膚。有研究指出，JAK-STAT通路能夠調(diào)控Th17細胞的生物活性。JAK-STAT細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路是與細胞因子密切相關(guān)，參與細胞的增殖分化[15-16]。

目前，復方青黛膠囊具有清熱解毒、消斑化瘀、祛風止癢的效果，適用于血熱挾淤、熱毒熾盛證的銀屑病患者[17]。其成分為馬齒莧、土茯苓、白鮮皮、白芷、青黛、紫草、丹參、蒲公英、貫眾、粉萆薢、烏梅、五味子(酒)、山楂(焦)、建曲。馬齒莧清熱利濕、解毒消腫、消炎、止渴、利尿。土茯苓解毒，除濕。白鮮皮、白芷、粉萆薢利濕化濁，有涼血消斑的功效。青黛主要用于溫病熱盛，斑疹，吐血、咯血，咽痛口瘡，小兒驚癇，瘡腫，丹毒，蛇蟲咬傷等[18]。紫草、丹參活血化瘀，去腐生新。蒲公英、貫眾清熱解毒。烏梅具有斂肺、澀腸、生津、安蛔之功效，五味子可強身健體，山楂可祛滯、活血化痰，建曲祛寒熱[19]。

雖然復方青黛膠囊治療銀屑病的臨床報道并不少見，但關(guān)于其對銀屑病患者免疫學的相關(guān)作用機制的研究并不多。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療總有效率、治療后PASI、瘙癢評分改善程度及IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平變化情況均顯著優(yōu)于對照組，分析原因主要是因為復方青黛膠囊能夠較好地調(diào)節(jié)Th17細胞及其相關(guān)因子，并作用于KC細胞，起到抑制細胞增殖、誘導血管內(nèi)皮細胞凋亡的作用。此外，實驗組患者JAK3基因表達量明顯低于對照組，可能是因為復方青黛膠囊能夠抑制JAK3基因，細胞受到精細調(diào)控，減少炎性因子的轉(zhuǎn)錄分泌。

綜上所述，復方青黛膠囊對尋常型銀屑病，能夠顯著提高患者臨床療效，降低PASI、瘙癢評分，調(diào)節(jié)Th17細胞因子水平以及減少JAK3基因表達量，值得在臨床推廣應用。